Dit videovignet illustreert een robotachtige benadering van het insuclereren van een intra-alvleeskliersyleeroom in de alvleesklierkop. Deze zaak gaat om een 42-jarige vrouw die gepresenteerd met zweten, tremor en episodes van hypoglykemie. Een vastentest bevestigde endogene insulineoverproductie.
Endoscopische ultrasonografie toonde een niet-uitpuilende, hypoechoïsche laesie die volledig in de alvleesklierkop zat. De patiënt werd gediagnosticeerd met een intra-alvleesklier insulinoma. Op deze endoscopische ultrasonografiebeelden is de hypoechoïsche laesie duidelijk zichtbaar en meet ongeveer een centimeter met een afstand van een millimeter van het hoofdalvleesklierkanaal.
Vier acht millimeter trocars worden geïntroduceerd boven de umbilicus en twee vijf millimeter laparoscopische assistent trocar worden geïntroduceerd aan weerszijden van de umbilicus. De afstand tussen alle trocars is ongeveer zeven centimeter. Nauwkeurige handling wordt mogelijk gemaakt door 3D vision, een vergrote weergave en een 3-2-1 geschaalde bewegingsverhouding van de instrumenten.
De procedure begint met hij mobilisatie fase. Door het mobiliseren van de leverbuigende buit van de dikke darm. Vervolgens wordt een leverrolmechanisme geplaatst.
De gastrocolische ligament is verdeeld, zodat de mindere zak wordt geopend. De mobilisatie gaat van laterale naar mediaal, deze mobilisatie gaat door totdat leverflexure van de dikke darm wordt bevrijd. Hierna wordt de Kochers Manoeuvre uitgevoerd totdat de linker nierader is geïdentificeerd en de rechter gastro-ontplofte ader vrij wordt ontleed en met behulp van een vathechting wordt geligat.
Door de alvleesklier en twaalfvingerige darm in te trekken met een derde robotarm, kunnen de abdominale aorta en de inferieure vena cava volledig worden blootgesteld. De rechter gastro-ontplofte ader is geïdentificeerd en verdeeld met een laparoscopische afdichtingsinrichting. Ten slotte wordt de alvleesklierkop verder gemobiliseerd.
Na de mobilisatiefase wordt de endoscopische ultrascopografiesonde geïntroduceerd om het insulinoma en de baan van het alvleesklierkanaal te identificeren en te lokaliseren. De locatie van de laesie wordt vervolgens gemarkeerd met behulp van een cautery haak. Een tractiehechting wordt gebruikt om de laesie tijdens de enucleatie met de monopolaire gebogen schaar te controleren.
De tractie hechting wordt gebruikt om de laesie van de adjecent pancreas parenchyma op te tillen en te strekken, waardoor een nucleatie met de diathermische schaar en een bipolaire energie-apparaat wordt vergemakkelijkt. De procedure gaat verder met de dissectiefase. De derde robotarm trekt de laesie in, de andere twee instrumenten gaan verder met de enucleatie.
De cutoff vinger van een steriele chirurgische handschoen wordt gebruikt om het monster te extraheren. Het dak van de alvleesklierkanaal is zichtbaar aan de onderkant van de enucleatieplaats. Een kit patch wordt geplaatst op het defect in de pancreas parenchyma.
Een afvoer wordt geïntroduceerd en gevorderd tot aan de pancreasstaart. Emulase niveaus in de geproduceerde vloeistoffen kunnen detecteren post-operatieve pancreasfistel. Histopathologisch onderzoek toonde een grote, goed gedefinieerde neuro-endocriene tumor van 1,5 centimeter.
Postoperatieve pancreasfistel vereiste een endoscopische pancreassfincterotomie, nadat de plaatsing van de pancreasstent niet succesvol was wat resulteerde in een pancreasfistel van klasse B. De productie van de buikafvoer daalde tot een verwaarloosbare productie en werd verwijderd op postoperatieve dag 20. Zonder verdere complicaties.
De patiënt werd ontslagen op dag zeven, postoperatief. Robotische enucleatie van insulinomen lijkt haalbaar. Nog toekomstige perspectiefstudies zouden deze suggestie moeten bevestigen.
Wij zijn van mening dat de beschreven techniek met voldoende ultrasonografie, geleide lokalisatie van de laesie een waardevol alternatief zou kunnen zijn voor open enucleatie. Verdere studies zijn nodig om resultaten op korte en lange termijn te vergelijken na robotische, open en laparoscopische enucleatie.
