Name: learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory
Uploaded: 2020-03-18T14:00:00
Duration: 7 min 30 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Learning Modern Laryngeal Surgery in a Dissection Laboratory at JoVE.com

Les auteurs souhaitent remercier l’Administration de la FPO-IRCCS de Candiolo (Turin) pour sa contribution et son soutien constant à notre travail.

1. Collection des spécimens
<ol><li>Prenez des entrailles d’agneau et de porcins d’animaux abattus pour des produits carnés. REMARQUE : Les entrailles doivent être fournies par un boucher fiable qui s’est conformé aux normes de santé actuelles.</li>
	<li>Recueillir le larynx avec la base de la langue et les cinq premiers anneaux trachéaux, afin de donner de la stabilité au spécimen. Laissez les entrailles restantes avec le boucher, en particulier le cerveau et la moelle épinière, pour éviter les tissus infectieux.</li>
	<li>Lavez soigneusement le spécimen et mettez-le dans une boîte numérotée pour le suivi.</li>
	<li>Utilisez le spécimen immédiatement ou congelez-le à -18 oC et décongeler au moins 24 h avant la dissection.</li>
</ol>2. Préparation du Laboratoire
<ol><li>Si possible, utilisez une table sectorielle avec un évier approprié, facilement lavable avant et après utilisation.</li>
	<li>Procurez-vous une lumière chirurgicale ou une lampe traditionnelle fournissant suffisamment d’éclairage.</li>
	<li>Mettez une barrière à travers la table à mi-chemin pour la diviser en deux stations. REMARQUE : Cela permet à plus d’apprentis de travailler en même temps et les protège du faisceau laser.</li>
	<li>Procurez-vous un conteneur spécial de déchets où le spécimen et les pièces utilisées seront éventuellement jetés. Fermez le conteneur, étiquetez-le avec le code spécifique du catalogue européen des déchets (CEE) et disposez-le selon les protocoles de l’institution.</li>
	<li>Optionnellement, réglez la climatisation pour compenser la chaleur de toutes les machines qui fonctionnent et maintenez une température stable dans la pièce.</li>
</ol>3. Préparation de la station Endoscopique
<ol><li>Mettez le spécimen sur un support approprié, en positionnant le laryngoscope à l’extrémité de la table chirurgicale(figure 1). REMARQUE: Le support du stand est celui proposé par Delfo Casolino et Andrea Ricci Maccarini et est fait d’une structure pliante en métal avec des barres transversales réglables23. Le support du stand est équipé d’un support pour un laryngoscope et d’un châssis pour le positionnement des spécimens.</li>
	<li>Pour la sécurité des préposés, placez une boîte en bois ouverte autour de la station afin d’absorber les faisceaux laser potentiellement mal dirigés. REMARQUE: Récemment, la littérature a rapporté une nouvelle station validée, approuvé pour la chirurgie au laser CO2, appelé LarynxBox. Cette structure transparente est entièrement faite par la résine de polycarbonate, qui peut absorber en toute sécurité tous les faisceaux laser mal dirigés14,24 et pourrait remplacer la structure en bois décrite ci-dessus.</li>
	<li>Insérez le laryngoscope à l’intérieur du spécimen, exposez la cible chirurgicale désirée (c.-à-d. supraglottique, arytoïde, plan glottique, etc.) et fixez le laryngoscope au support en resserrant la bonne vis. REMARQUE : Assurez-vous pour la sécurité et pour la précision de la chirurgie de fixer fermement le spécimen laryngeal et le laryngoscope à la structure métallique. Si ce n’est pas le cas, utilisez des aiguilles ou du ruban adhésif dédiés pour fixer régulièrement le spécimen à la station.</li>
	<li>Choisissez le laryngoscope approprié pour la région laryngeale sélectionnée. Par exemple, utilisez un laryngoscope large et incurvé pour la région supraglottique (c.-à-d. le laryngoscope d’exploitation de Lindholm), un laryngoscope droit et étroit pour les plis vocaux (c.-à-d. le laryngoscope de fonctionnement de Dedo).</li>
	<li>Pour l’exposition des plis vocaux dans le spécimen de porcine, incorporer la pointe du laryngoscope antérieur aux cartilages arytenoid, poussant ces structures dans une direction latérale, afin d’ouvrir et de mettre la tension sur les plis vocaux.</li>
	<li>Placez un système d’aspiration à l’intérieur du spécimen, d’en haut ou en dessous, afin d’extraire les fumées laser.</li>
	<li>Mettre et fixer en position une gaze humide à l’intérieur de l’extrémité trachéale inférieure du larynx, afin d’éviter l’émission de laser CO2 de la partie inférieure du spécimen. De la même manière, placez une gaze humide à la bordure supérieure du larynx afin de protéger les zones qui ne sont pas impliquées dans la dissection.</li>
	<li>Connectez le microscope de fonctionnement au laser CO2 et placez-le sur le côté droit de la table.</li>
	<li>Assurez-vous que le chirurgien et tous les participants portent des lunettes de sécurité avant d’allumer le laser CO2.</li>
	<li>Mettez l’endoscope ou l’exoscope devant le spécimen laryngeal afin de garantir que les préposés obtiennent la même perspective que celle du premier opérateur. REMARQUE : Assurez-vous de placer l’endoscope ou l’exoscope au-dessus de la source laser CO2 afin d’éviter une collision entre le laser et l’instrumentation.</li>
	<li>Utilisez un support d’endoscope pour maintenir le système optique en place. Assurez-vous que tous les composants sont fixes et stables dans leur position pour la sécurité et pour la dissection chirurgicale.</li>
	<li>Placez le moniteur 4k ou haute définition (FHD) sur le côté gauche de la table, lié au microscope ou à la caméra endoscopique.</li>
	<li>Préparer un ensemble de microlaryngoscopie d’instruments chirurgicaux sur une table, à côté du premier chirurgien. REMARQUE : L’ensemble doit au moins contenir des forceps laryngiens, des ciseaux et de l’épandeur, un télescope avec un câble léger, un dispositif d’aspiration à l’extrémité de la balle, un crochet laryngeal, une aiguille laryngeale, des gazes.</li>
	<li>Démarrez la dissection.</li>
</ol>4. Préparation de la station de chirurgie ouverte
<ol><li>Placez le spécimen à l’autre extrémité de la table sectorielle, à l’intérieur d’une boîte ouverte.</li>
	<li>Préparer la chirurgie laryngeale ouverte sur une table à côté du champ d’opération. REMARQUE : L’ensemble doit au moins être composé de ciseaux, d’une paire de forceps (traumatiques et atraumatiques), de dissecteur, de scalpels, de cutter d’épingle, d’un crochet, d’un porte-aiguille et de points de suture.</li>
	<li>Ajuster la lumière chirurgicale de sorte qu’il est sur le champ chirurgical.</li>
	<li>Optionnellement, réglez le dispositif laser à fibres de CO2.</li>
	<li>Optionnellement, mettez une caméra bidimensionnelle conventionnelle (2D) ou un exoscope tridimensionnel (3D) au-dessus du champ chirurgical et connectez-le à un moniteur 2D/3D. REMARQUE : Le tuteur et les autres chirurgiens peuvent regarder ce que fait l’opérateur et fournir des conseils tout en portant des lunettes polarisées.</li>
</ol>5. (Facultatif) Diffuser la dissection
<ol><li>Installez une caméra ambiante, capable de filmer toute la pièce.</li>
	<li>Liez les deux moniteurs, utilisés dans les dissections, à un poste de travail.</li>
	<li>Diffuser le signal à une salle extérieure pour étendre la procédure au public, pour faire des commentaires, ou guider la dissection à distance.</li>
</ol>6. Dissection endoscopique
<ol><li>Commencez par une vestibulectomy bilatérale afin d’améliorer la vue sur le plan glottique. Allumez le laser CO2 et utilisez une puissance de 6 à 10 W, un mode SuperPulse ou UltraPulse, une longueur de 0,8 à 1,5 mm et une profondeur de 1 à 2 points. Utilisez le micromanipulateur afin de déplacer le pointeur laser et les micro-forceps afin de saisir la muqueuse tout en effectuant la vestibulectomie.</li>
	<li>Une fois la vestibulectomie pratiquée, injectez 2 ml d’une solution NaCl (0,9 %) dans l’espace de Reinke afin de mettre en valeur la muqueuse.</li>
	<li>Effectuez la cordotomie supérieure : à l’aide du laser CO2 ou les microsciseurs incisent la muqueuse longitudinalement le long de l’aspect supérieur et latéral de la corde vocale. Saisissez la muqueuse avec des forceps et disséquez l’espace de Reinke afin d’identifier le muscle vocalis sous-jacent.</li>
	<li>Effectuer une cordectomie bilatérale, de type I à V, basé sur l’objectif de la dissection, selon la classification de la Société européenne de laryngologie (ELS) par Remarcle et al.25. REMARQUE : Si un modèle de porcine est employé pour la dissection endoscopique, il n’est pas possible d’effectuer une cordectomie de type II, parce que le ligament vocal est absent. Les cordectomies peuvent être réalisées à la fois au laser CO2 (4 à 6 W, en mode Super ou Ultrapulse, une longueur de 0,8 à 1,5 mm, et une profondeur de 1 à 2 points) ou par des instruments chirurgicaux froids (microforceps et microsciseurs endoscopiques).</li>
	<li>Une fois la cordectomie pratiquée, extraire le spécimen chirurgical et le placer sur une table de travail. Essayez de définir les repères anatomiques (p. ex., aspects antérieurs, postérieurs et profonds).</li>
	<li>Approchez-vous des espaces paraglottiques et disséquez la région à des fins anatomiques, en prêtant attention aux repères anatomiques et aux limites.</li>
	<li>Effectuez des laryngectomies supraglottiques de I à IVb selon la classification de Remacle et coll.26 et approchez l’espace pré-épiglottique. REMARQUE : Il faut garder à l’esprit que les larynges porcins ont de plus grands arytoïdes et une épiglottis plus petite que chez l’homme.</li>
</ol>7. Dissection ouverte I (OPHL)
<ol><li>Disséquez les muscles de la courroie le long de la ligne médiane à l’aide de ciseaux et de forceps.</li>
	<li>Enlever le tissu prélaryngeal.</li>
	<li>Pour la squelettisation de larynx, faites pivoter le larynx contralatéralement et exécutez, utilisant des ciseaux ou un scalpel, une incision du muscle de restriction inférieur bilatéralement le long de l’aspect latéral du cartilage thyroïde. Cette procédure peut également être effectuée avec un laser de fibre DE2 CO27, si disponible. Protégez le pédicle laryngique supérieur en rétractant le larynx medially et vers le bas, puis section du ligament thyrohyoid. Disséquer bilatéralement le sinus pyriforme du cartilage thyroïde et de l’espace paraglottique, jusqu’au cornu inférieur du cartilage thyroïde.</li>
	<li>Disséquer le muscle cricothyroïde et la section du cornu inférieur du cartilage thyroïde bilatéralement pour protéger le nerf laryngeal récurrent.</li>
	<li>Fracture manuelle du cartilage thyroïde le long de la ligne médiane. Poussez avec les pouces sur la proéminence laryngeal tout en tirant vers l’avant la laminae latérale du cartilage.</li>
	<li>À l’aide d’un scalpel, faites l’accès supérieur le long d’une ligne parallèle à la bordure supérieure du cartilage thyroïde à travers l’espace pré-épiglottique. Retirer l’espace préélevétique. Modifier l’accès supérieur selon le type sélectionné d’OPHL, suivant la classification ELS6.</li>
	<li>À l’aide d’un scalpel, faites l’accès inférieur entre l’anneau de cricoid et le premier anneau trachéal. Modifier l’accès inférieur selon le type sélectionné d’OPHL, suivant la classification ELS6.</li>
	<li>Compléter la dissection: à l’aide de ciseaux ou scalpel effectuer bilatéralement les incisions verticales afin de connecter le supérieur et les accès inférieurs. Couper les plis ary-épiglottiques, les fausses cordes vocales, les vraies cordes vocales et la région subglottique. Modifier les lignes d’incision en fonction du type sélectionné d’OPHL, suivant la classificationELS 6.</li>
	<li>Effectuer le pexy: appliquer quatre points polyglactine 910 pour les types OPHL I et II, et six pour OPHL type III, dont un double médian, entre le cartilage cricoïde et l’os hyoïde, en passant par la base de la langue. Assurez-vous de faire le passage des points latéraux adhérent à l’aspect supérieur de l’os hyoïde afin de ne pas endommager l’artère linguale. REMARQUE : La structure inférieure variera en fonction du type d’OPHL effectué (cartilage thyroïde pour le type I d’OPHL, cartilage de cricoid pour OPHL type II, premier anneau trachéal pour le type III d’OPHL).</li>
	<li>En option, vérifiez le résultat de la technique d’utilisation à l’intérieur à l’aide d’un télescope endoscopique à 0 degrés.</li>
</ol>8. Dissection ouverte II (Total Laryngectomy)
<ol><li>Retirez les muscles infrahyïdes à l’aide des ciseaux.</li>
	<li>Divisez l’isthme de glande thyroïde et déplacez les lobes outre de la trachée, du cricoide, et des muscles de constricteur inférieur.</li>
	<li>Faites pivoter le larynx contralatéralement et incisez le muscle de restriction inférieur le long de l’aspect latéral du cartilage thyroïde à l’aide de ciseaux ou de scalpel. Exposer le sinus pyriforme bilatéralement. Relâchez le plus grand cornu du cartilage thyroïde des deux côtés.</li>
	<li>Disséquez bilatéralement le sinus pyriform du cartilage thyroïde et de l’espace paraglottique.</li>
	<li>Disséquez les muscles suprahyoïdes de l’os hyoïde suivant la bordure supérieure de l’os. REMARQUE : Parce que chez les patients humains le nerf hypoglossal et l’artère linguale sont situés à une profondeur au-dessous du plus grand cornu de l’os hyoïde, simuler la manœuvre en coupant l’insertion musculaire près de l’aspect médial du cornu.</li>
	<li>Effectuez la pharyngotomie à travers les valleculae, le sinus pyriforme, ou la zone postcricoïde. Le choix du point d’entrée est basé sur la taille de la tumeur. Utilisez les ciseaux ou le scalpel pour cette étape.</li>
	<li>Pour un accès inférieur, utilisez le scalpel pour inciser la trachée entre deux anneaux trachéaux et étendre l’incision trachéale posterolaterally.</li>
	<li>Pour effectuer la laryngectomy dans la direction craniocaudal, commencez à partir de l’épiglottis et procédez à travers la pharyngotomie. À l’aide des ciseaux, couper les plis aryepiglottiques puis passer par la paroi latérale du sinus pyriforme. Incisez la muqueuse postcricoïde transversalement, disséquant le plan entre la trachée et l’œsophage. Retirer le larynx.</li>
	<li>Pour effectuer la laryngectomy d’une manière rétrograde, utilisez les ciseaux pour transecter la paroi trachéale mémbranous postérieure, disséquant au-dessus de la trachée de la paroi oesophagienne antérieure. Incisez la muqueuse hypopharyngée sous la bordure supérieure du lamina cricoide. Étendre l’incision au sinus pyriforme et enlever le larynx.</li>
	<li>Effectuez la fermeture primaire du pharynx à l’aide de sutures absorbables interrompues ou de sutures barbelées dans la direction horizontale. REMARQUE : Les sutures doivent être situées sous-mucosally sur la surface externe afin d’éviter la granulation et les fistules possibles. La fermeture primaire du défaut peut être obtenue facilement si au moins 2 cm de muqueuse pharyngée sont préservés, sinon un rabat doit être récolté.</li>
</ol>

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A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).</li><li>Remarcle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+supraglottic+laryngectomy:+a+proposal+for+a+classification+by+the+working+committee+on+nomenclature,+European+Laryngological+Society.">Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).</li><li>Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Open+partial+horizontal+laryngectomy+using+CO2+fiber+laser.">Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser.</a> Head &amp; Neck. , 25797 (2019).</li></ol>

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Cet article vise à décrire l’organisation d’un laboratoire dédié à la chirurgie laryngienne et le choix de modèles animaux ex vivo équivalents qui peuvent être utilisés pour simuler plusieurs interventions chirurgicales d’une manière économique mais fidèle. Lorsque les spécimens humains ne sont pas disponibles, il est nécessaire de trouver un modèle animal précis pour être utilisé comme substitut. S’il n’y a pas de département d’anatomie qui peut fournir des spécimens à partir de dons de corps, le prix moyen d’un modèle humain est d’environ 1 300 $ à 1 500 $. D’autre part, pour un animal abattu pour les produits carnés, les modèles animaux ex vivo équivalents sont d’environ 8 $ ou moins. Ici, les expériences de mise en place de l’espace dédié, des sessions de formation individuelles, et l’organisation de cours de dissection chirurgicale sont rapportés. Basé sur la littérature, il a été décidé d’utiliser des modèles de porcine et de laryngeal ovine, principalement pour le laser et la chirurgie ouverte, respectivement10,14,15,19,20,21. Les deux modèles animaux décrits sont facilement disponibles et abordables puisqu’il s’œd de déchets animaux dans la chaîne d’approvisionnement de la viande. En outre, ces modèles ex vivo sont facilement gérés et stockés, sans risque pour les opérateurs. Même si légèrement différent du larynx humain et retiré du contexte normal du cou, les proportions anatomiques et la composition tissulaire des substituts animaux sont très similaires, permettant une reproduction étape par étape des techniques de TLM, OPHL, et TL. Le grand nombre de spécimens disponibles pour un prix très raisonnable garantit la possibilité de répéter la procédure à plusieurs reprises. De cette façon, les chirurgiens peuvent non seulement améliorer leur précision et leur précision dans les interventions chirurgicales, mais ils peuvent également augmenter leur vitesse d’exécution, principalement pendant les étapes chirurgicales moins importantes des procédures.
L’utilisation contemporaine des microscopes/endoscopes pour la vue endolaryngeal, ainsi que la vue externe, renforcée dans ce cas par l’exoscope 3D, permet de gagner une perspective à l’envers, ce qui peut aider les chirurgiens à bien comprendre l’anatomie laryngeale complexe et l’importance de chaque étape chirurgicale. En outre, l’utilisation d’une caméra et d’un écran pour partager la dissection permet au tuteur et aux autres chirurgiens de surveiller le même champ de vision que le premier opérateur, augmentant le potentiel de formation du système. De cette façon, le tuteur peut guider la procédure, corriger les erreurs et répondre à toutes les questions ou commentaires.
Ce type de configuration peut être facilement reproduit, car il est modulaire et flexible en fonction des instruments et dispositifs disponibles. Naturellement, les limites possibles des modèles animaux peuvent être trouvées dans les différences intrinsèques entre le modèle et le larynx humain et dans le travail sur un seul organe préparé en l’absence des relations normales avec les structures anatomiques environnantes. Dans le détail, le larynx porcin a la conformation différente d’arytenoids, qui exige une bonne exposition glottique. En outre, l’absence du ligament vocal dans le spécimen de porcine empêche une cordectomie complètement réaliste de type II. D’autre part, ces différences sont quelque peu éclipsées par la disponibilité et le coût des modèles animaux, qui sont des substituts très similaires dans la cohérence et la structure des tissus. Une fois que le chirurgien a acquis une capacité suffisante, le pas en avant naturel est de passer à la simulation pour les spécimens humains plus chers.
Un centre de formation laryngeal avec les caractéristiques décrites est un set-up idéal pour la formation dans cette chirurgie de précision, pour le raffinement technique, et à des fins d’enseignement. En outre, le même laboratoire peut être utilisé pour tester de nouvelles techniques chirurgicales de la tête et du cou. Par exemple, la diffusion croissante de la chirurgie robotique transorale pour les tumeurs oropharyngales et supraglottiques nécessite du temps pour la formation individuelle sur la console robotique et pour éprouver la manipulation et les mouvements des tissus. Tous ces exercices peuvent être facilement simulés et répétés à peu de frais dans un laboratoire de formation organisé comme décrit, sans déplacer les installations chirurgicales et les instruments.

Ces dernières années, le domaine de l’oncologie laryngienne a vu l’introduction et la propagation de protocoles d’épargne d’organes tels que la chimoradiothérapie (CRT), des procédures d’épargne de fonction comme la microchirurgie laser transorale (TLM) et les laryngectomies partielles, et principalement ouvertes laryngectomies horizontales partielles (OPHL). En raison de la propension générale actuelle à accorder une plus grande priorité à la qualité de vie d’un patient après le traitement, ce changement de stratégie était nécessaire afin d’éviter, dans la mesure du possible, les conséquences lourdes de la procédure totale de laryngectomie (TL), qui reste le traitement standard pour le cancer laryngique localement avancé. Cependant, en dépit des innovations chirurgicales et techniques, TL reste le traitement idéal pour le cancer laryngeal avancé de stade (LC) et pour des patients qui ne peuvent pas tolérer un protocole conservateur en raison de l’âge ou des comorbidités importantes. Par conséquent, TL doit être correctement inclus dans l’armamentarium d’un chirurgien laryngien complet.
Un problème pertinent dans l’apprentissage du traitement LC est l’incidence relativement rare de la pathologie (13.000 nouveaux diagnostics par an aux Etats-Unis), contre le large éventail d’alternatives possibles1,2. En outre, comme l’a clairement souligné Olsen dans l’un de ses éditoriaux, la mauvaise interprétation des études qui satisfont à la norme de soins entraîne plusieurs conséquences imprévues3. Une telle conséquence a été l’abandon du TLM et des BSPO, parce qu’ils n’ont pas été inclus dans ces études et dans l’évaluation coûts-avantages, et ne sont donc plus enseignés aux résidents et aux jeunes chirurgiens3. En conséquence, il ya un manque important de centres dans lesquels il est possible d’apprendre activement une technique chirurgicale exigeant un niveau élevé de précision, où la différence entre une procédure conservatrice et une procédure extirpative est quantifiable dans l’ordre de millimètres.
En réponse à ce contexte et pour répondre à la nécessité de disséminer ces interventions chirurgicales, la Société laryngologique européenne a travaillé à normaliser et classer les techniques TLM et OPHL4,5,6. Le résultat énorme de ces classifications a été d’introduire la possibilité d’un traitement modulaire pour LC, personnalisé par l’étendue réelle de tumeur et toujours restant à l’intérieur du domaine de la chirurgie « partielle » et du traitement d’épargne de fonction.
Comme souligné dans les travaux récents, la capacité chirurgicale (en fait, le succès d’une procédure nécessite une précision millimétrique) et la sélection stricte des patients sont obligatoires pour de bons résultats7,8,9. Entre de bonnes mains, et si elle est appliquée aux patients et aux maladies appropriés, TLM et OPHL présentent des résultats chirurgicaux et de survie solides.
La pratique et l’évolution de ces interventions chirurgicales ont eu lieu presque exclusivement dans les centres d’aiguillage pour la pathologie, en raison du nombre relativement élevé de patients, ce qui a permis aux chirurgiens de développer l’expertise essentielle pour traiter avec succès même localement avancé LCs. Essayer de résumer le scénario actuel, la chirurgie laryngienne peut être appliquée à un nombre relativement faible de patients et se compose de différentes procédures qui ne sont pas disponibles et viables dans tous les centres. Pour préserver la fonction laryngienne et atteindre également la radicalité oncologique, la compréhension parfaite de l’anatomie géométrique, la précision technique, et le souci pour les tissus, sont obligatoires. Pour toutes ces raisons, des simulations sur des modèles sont aujourd’hui nécessaires pour aborder avec succès ce type de chirurgie. Des simulations fidèles et détaillées sont nécessaires pour consolider la compréhension du cadre laryngeal, gérer la manipulation des tissus avec différentes techniques, et pour apprendre la séquence exacte et précise des mouvements requis par une seule procédure. Par conséquent, pour apprendre les techniques TLM et OPHL, il est approprié de pouvoir pratiquer dans un laboratoire dédié. Lorsqu’il n’y a pas de possibilité de s’entraîner sur des spécimens humains, pour des raisons éthiques, économiques ou de disponibilité, il est nécessaire de trouver un modèle ex vivo alternatif et abordable. Porcine et ovine larynges, déchets de produits animaux dans la chaîne d’approvisionnement de la viande, sont des modèles idéaux et abordables pour simuler la chirurgie laryngienne étant donné leur similitude avec le larynx humain dans la disposition anatomique et la composition tissulaire10,11.
Plusieurs groupes ont rapporté leurs expériences avec le larynx porcin utilisé comme un modèle pour TLM11,12,13,14. Malgré les différentes dimensions du squelette cartilagineux avec de plus grands arytoïdes et l’incapacité de distinguer entre l’arytenoïde, le corniculate et le cartilage cunéiforme, le plan glottique est très similaire à son homologue humain: le cartilage arytenoid a une articulation analogue avec le cricoide et les proportions géométriques similaires15. Par rapport à d’autres espèces animales, le larynx porcine a un ventricule laryngien défini avec de fausses cordes vocales bien représentées, tandis que le plan glottique est caractérisé par de courts processus vocaux arytoïdes, de longs plis vocaux, et l’absence d’un ligament vocalapproprié 14. En outre, du point de vue histologic, Hahn et ses collègues ont signalé une distribution d’élastine comparable dans la propria lamina entre porcine et les plans glottiques humains16,17,18.
D’autre part, d’autres études ont décrit l’utilisation du larynx d’agneau pour les deux TLM et les chirurgies ouvertes10,19,20. Dans le détail, Nisa et coll. ont confirmé la forte similitude entre les larynges ovines et humains, à l’exception d’un os hyoïde de forme différente et d’un cartilage arytoïde, une position inférieure de la commissaire antérieure (placée à la frontière inférieure du cartilage thyroïde), et des anneaux trachéaux presque complets21. Malgré ces petites différences, ces auteurs ont souligné la grande utilité de ce modèle pour la formation et la pratique des interventions chirurgicales laryngotrachéales21. En outre, le même modèle a également été utilisé pour simuler la procédure de trachéotomie percutanée22.
L’objectif de la présente étude est d’illustrer comment préparer et organiser un laboratoire reproductible pour la chirurgie laryngienne sur des modèles de laryngeal d’animaux ex vivo abordables et très similaires. L’expérience des auteurs dans la mise en place d’un tel laboratoire a été acquise au cours d’années de formation sur la simulation chirurgicale dans un laboratoire de chirurgie laryngienne expérimentale appelée "Lary-Gym" - à l’Institut de cancérologie FPO-IRCCS de Candiolo, Turin, Italie.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3D camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>VITOM 3D TH200</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4k camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TH120</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4K/3D 32&#34; monitor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TM350</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autostatic arm for VITOM 3D</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>28272 HSP</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Rongeur, Luer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>30.30.35</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 fiber laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>Ultrapulse/Surgitouch</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>AcuPulse 40WG</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dedo operating larygoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8890 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Delicate tissue forceps, Adson</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.21.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.45.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps straight</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.44.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hook</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>20.48.05</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 30&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 BA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 70&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 CA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II straight forward telescope 0&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 AA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Image 1 pilot</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TC014</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser handle</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8597</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser hook 90&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8596 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser injection needle straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8598 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Light source</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TL300</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm distending forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8654 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8587 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mayo standard scissors</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.50.14</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microscope</td>
			<td>LEICA</td>
			<td>F40</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 3D image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 D3-link TC302</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 4K image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 s 4U-Link TC304</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Needle Holder</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>10.18.65</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Operating scissors standard curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.03.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Raspatory, Freer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>26.35.02</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, double-ended, Roux</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.16.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, Volkmann</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.34.03</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractory, double-ended, langenbeck</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.18.21</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #11</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #15</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Coagulation suction tube</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8606 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 CH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 BH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Laryngoforce II grasping forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8662 E</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8661 CN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suction tube to remove vapor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8574 LN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue grasping forceps</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>07.01.10</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue Grasping forceps, Allis</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>50.02.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Towel clamp</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>17.55.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vascular forceps, DeBakey</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.50.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Video processor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1S connect II TC201</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Yankauer suction tube</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory

La chirurgie pour les malignités laryngales exige la précision millimétrique des différentes techniques endoscopiques et ouvertes disponibles. La pratique de cette chirurgie est presque entièrement réservée à quelques centres de référence qui traitent d’une grande partie de cette pathologie. La pratique sur les spécimens humains n’est pas toujours possible pour des raisons éthiques, économiques ou de disponibilité. L’objectif de cette étude est de fournir une méthode reproductible pour l’organisation d’un laboratoire laryngeal sur des modèles animaux ex vivo où il est possible d’approcher, d’apprendre et d’affiner les techniques laryngiques. Porcine et ovine larynges sont idéales, abordables, modèles pour simuler la chirurgie laryngienne étant donné leur similitude avec le larynx humain dans leur disposition anatomique et la composition tissulaire. Ici, les étapes chirurgicales de la chirurgie transorale de laser, la laryngectomy horizontal partiel ouvert, et le laryngectomy total sont rapportés. La fusion des vues endoscopiques et exoscopiques garantit une perspective intérieure, essentielle à la compréhension de l’anatomie laryngienne complexe. La méthode a été adoptée avec succès au cours de trois sessions d’un cours de dissection "Lary-Gym". D’autres perspectives sur l’entraînement chirurgical robotique sont décrites.

Ce protocole s’est avéré utile pour la mise en place d’un laboratoire d’entraînement chirurgical axé sur la chirurgie laryngienne à l’aide d’instruments de base et d’entrailles de déchets animaux de la chaîne d’approvisionnement de la viande. L’objectif est principalement instructif, mais il pourrait être utilisé par des chirurgiens moins expérimentés pour améliorer leurs connaissances anatomiques et leurs compétences chirurgicales.
Le protocole a été adopté en trois sessions du cours de dissection des auteurs organisé dans le 'Lary-Gym' et lors de la deuxième session du cours de chirurgie de la tête et du cou nommé «Mieux que vivre», où les dissections de laboratoire ont été accompagnées de séances d’enseignement par des chirurgiens qualifiés dans ce domaine, et il a été accueilli avec enthousiasme par les participants. Au total, 228 collègues ont participé aux deux cours. Vingt-huit ont assisté au cours Lary-Gym, et 200 ont assisté au cours « Mieux que direct ». Lors des deux dernières séances du cours Lary-Gym, la satisfaction de 14 participants a été déterminée par un questionnaire dédié où les participants ont répondu aux questions sur leur expérience dans le cours. Le questionnaire et les résultats sont rapportés dans le tableau 1. Les modèles animaux choisis se sont avérés très similaires à ceux de l’homme, avec une composition tissulaire comparable. La possibilité d’utiliser les procédures endoscopiques et ouvertes garantissait une compréhension complète de la disposition anatomique et des techniques chirurgicales. En fait, cette vision à l’envers pourrait clarifier l’anatomie laryngeale complexe et les implications des manœuvres chirurgicales en termes de procédures extirpatives et reconstructives (p. ex., la technique de l’anastomose dans l’OPHL). Lors de la dernière session du cours, des spécimens humains et un robot chirurgical ont été utilisés avec succès pour montrer diverses interventions de chirurgie robotique transorale (TORS). Le cadre de la salle était similaire à celui décrit, ce qui montre que ce protocole a une bonne flexibilité et peut être adapté à l’équipement et à l’espace disponibles dans une institution particulière.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60407/60407fig01.jpg"> Figure 1 : Dissection endoscopique. Un jeune chirurgien travaillant dans notre station endoscopique sur un spécimen animal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60407/60407fig01large.jpg" target="_blank">S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2">Question</td>
			<td>1</td>
			<td>2</td>
			<td>3</td>
			<td>4</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Comment appréciez-vous la pertinence du sujet traité en ce qui concerne votre besoin de mettre à jour vos compétences chirurgicales?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Comment appréciez-vous la qualité éducative de ce cours?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Comment appréciez-vous l’utilité de ce cours?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Absence de conflit d’intérêts.</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>14 (100%)</td>
		</tr>
</tbody></table>Tableau 1 : Cours Lary-Gym : questionnaire de satisfaction et réponses. Le score varie de 1 (très insatisfait) à 5 (très satisfait). Les pourcentages sont déclarés entre parenthèses.

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Learning Modern Laryngeal Surgery in a Dissection Laboratory

Le but de cet article est d’illustrer comment organiser un laboratoire reproductible pour la chirurgie laryngienne sur des modèles laryngeaux animaux abordables et étroitement similaires afin d’améliorer les connaissances anatomiques et chirurgicales et les compétences.

Apprendre la chirurgie laryngeale moderne dans un laboratoire de dissection

Surgery for laryngeal malignancies requires millimetric accuracy from the different endoscopic and open techniques available. Practice of this surgery is ...

Cette configuration de laboratoire abordable reproductible peut être utilisée pour la chirurgie laryngeal qui est étroitement similaire aux modèles laryngeal animaux ex vivo. Ce centre de formation laryngeal est une configuration idéale pour la formation dans les chirurgies laryngeal endoscopiques et ouvertes à des fins techniques de raffinement et d’enseignement. Ce type d’installation de laboratoire pourrait reproduire la courbe d’apprentissage dans les chirurgies laryngeal endoscopiques et ouvertes.Le Dr Andrea Manca, le Dr Davide Lancini et le Dr Marco Fantini, résidents de mon unité, démontreront l’intervention. Si possible, utilisez une pièce avec une table sectorielle et un évier approprié pour faciliter le lavage avant et après l’intervention. Procurez-vous une lampe chirurgicale ou traditionnelle qui fournit suffisamment d’éclairage et placez une barrière à travers la table à mi-chemin pour diviser la table en deux stations.Ensuite, procurez-vous un contenant de déchets biorisques dans lequel le spécimen de porcin et les matériaux usagés seront éventuellement jetés. Pour préparer la station endoscopique, placez le spécimen sur un support approprié et placez le laryngoscope à l’extrémité de la table chirurgicale. Insérez le laryngoscope approprié pour la région laryngéale sélectionnée dans le spécimen.Exposez la cible chirurgicale d’intérêt et serrez la vis appropriée pour fixer le laryngoscope au support. Pour exposer les plis vocaux, intégriez la pointe du laryngoscope antérieur aux cartilages aryténoïdes poussant ces structures dans une direction postérieure latérale pour appliquer la tension sur les plis vocaux. Placez un système d’aspiration à l’intérieur de l’échantillon pour extraire les vapeurs laser et fixer une gaze humide à l’intérieur de l’extrémité trachéale inférieure du larynx pour éviter l’émission du laser de dioxyde de carbone de la partie inférieure du spécimen.Placez ensuite une gaze humide à la limite supérieure du larynx pour protéger les zones non impliquées dans la dissection. Placez l’endoscope devant le spécimen laryngéal pour garantir que les participants auront la même perspective que celle du premier opérateur utilisant un support d’endoscope pour maintenir le système optique en place. Confirmez que tous les composants sont fixes et stables dans leurs positions et placez le moniteur 4K ou haute définition sur le côté droit de la table relié au microscope ou à la caméra endoscopique.Placez le laser sur le côté gauche de la table et connectez le microscope de fonctionnement au laser au dioxyde de carbone. Que le chirurgien et tous les participants en mettent des lunettes de sécurité avant d’allumer le laser au dioxyde de carbone. Placez ensuite un ensemble de microlaryngoscopie d’instruments chirurgicaux sur une table à côté du premier chirurgien.Pour préparer la station de chirurgie ouverte, placez le spécimen à l’intérieur d’une boîte ouverte à l’autre extrémité de la table sectorielle et ajustez la lumière chirurgicale de sorte qu’elle illumine le champ chirurgical. Placez ensuite une caméra bidimensionnelle conventionnelle au-dessus du champ chirurgical et connectez la caméra à un moniteur 2D/3D. Pour effectuer une laryngectomie horizontale partielle ouverte, utilisez des ciseaux et des forceps pour disséquer les muscles de la sangle le long de la ligne médiane et enlever le tissu pré-laryngeal.Faites pivoter le larynx contralatéralement et faites une incision du muscle inférieur de constricteur bilatéralement le long de l’aspect latéral du cartilage thyroïde. Rétractez le larynx de façon médiocre et vers le bas pour protéger le pedicle laryngeal supérieur avant de sectionner le ligament thyrohyoïde. Disséquer bilatéralement le sinus piriforme du cartilage thyroïdien et de l’espace periglottique jusqu’au cornu inférieur du cartilage thyroïdien et disséquer le muscle cricothyroïde.Section du cornu inférieur du cartilage thyroïdien bilatéralement pour protéger le nerf laryngeal récurrent. Utilisez des ciseaux pour rendre l’accès supérieur le long d’une ligne parallèle à la bordure supérieure du cartilage thyroïdien à travers l’espace pré-épiglotique. Utilisez les pouces pour appliquer une pression sur la proéminence laryngeal tout en tirant la laminée latérale du cartilage vers l’avant.Utilisez le scalpel pour faire l’accès inférieur entre le cartilage thyroïdien et l’anneau cricoïde et modifier l’accès inférieur en fonction du type choisi de laryngectomie horizontale partielle ouverte. Pour compléter la dissection, faire des incisions verticales pour relier les accès supérieurs et inférieurs et couper les plis aryepiglottiques, les fausses cordes vocales, les vraies cordes vocales, et la région subglotte. Modifier les lignes d’incision en fonction du type choisi de laryngectomie horizontale partielle ouverte et appliquer quatre points de suture polygalactine 910, dont l’un devrait être un double médian entre le cartilage cricoïde et l’os hyoïde à travers la base de la langue.Le résultat de la technique inside out peut être vérifié à l’aide d’un télescope endoscopique à zéro degré. Au cours des deux dernières séances du cours LARY-GYM, la satisfaction de 14 des 28 participants a été déterminée au moyen d’un questionnaire dédié dans lequel les participants ont répondu aux questions sur leur expérience de cours sur une échelle de un à cinq, comme indiqué dans le tableau. Tous ces exercices peuvent être facilement simulés et répétés à peu de frais avec ce type de configuration de laboratoire en présence d’un maître de la technique.Après cette procédure, nous pouvons tester des techniques de phonosurgie telles que l’injection d’acide hyaluronique dans les cordes vocales. La même configuration peut être utilisée pour tester la chirurgie robotique transorale pour les tumeurs oropharyngées et supraglottiques. N’oubliez pas qu’il est obligatoire de porter des lunettes de sécurité lors de l’utilisation du dispositif laser au dioxyde de carbone.

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