Name: learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory
Uploaded: 2020-03-18T14:00:00
Duration: 7 min 30 s
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Gli autori desiderano riconoscere l'Amministrazione dell'FPO-IRCCS di Candiolo (Torino) per il contributo e il costante sostegno al nostro lavoro.

1. Collezione degli esemplari
<ol><li>Prendere innard di agnello e porcina da animali macellati per prodotti a base di carne. NOTA: Le interiora devono essere fornite da un macellaio affidabile che abbia rispettato gli attuali standard sanitari.</li>
	<li>Raccogliere la laringe con la base della lingua e i primi cinque anelli tracheali, al fine di dare stabilità all'esemplare. Lasciare le interiora rimanenti con il macellaio, in particolare il cervello e il midollo spinale, per evitare il tessuto infettivo.</li>
	<li>Lavare accuratamente il campione e metterlo in una scatola numerata per il tracciamento.</li>
	<li>Utilizzare il campione subito o congelarlo a -18 gradi centigradi e scongelarlo almeno 24 h prima della dissezione.</li>
</ol>2. Preparazione del Laboratorio
<ol><li>Se possibile, utilizzare un tavolo di settore con un lavandino adeguato, facilmente lavabile prima e dopo l'uso.</li>
	<li>Procurarsi una luce chirurgica o una lampada tradizionale che fornisca un'illuminazione sufficiente.</li>
	<li>Mettere una barriera attraverso il tavolo a metà strada per dividerlo in due stazioni. NOTA: Questo permette a più apprendisti di lavorare allo stesso tempo e li protegge dal raggio laser.</li>
	<li>Procurarsi uno speciale contenitore di rifiuti in cui il campione e le parti usate verranno infine scartati. Chiudere il contenitore, etichettarlo con il codice EWC (European Waste Catalogue) specifico e smaltirlo secondo i protocolli dell'istituzione.</li>
	<li>Facoltativamente, impostare l'aria condizionata per compensare il calore da tutti i macchinari di lavoro e mantenere una temperatura costante nella stanza.</li>
</ol>3. Preparazione della Stazione Endoscopica
<ol><li>Mettere l'esemplare su un supporto adeguato, posizionando il laryngoscopio alla fine della tabella chirurgica (Figura 1). NOTA: Il supporto stand è quello proposto da Delfo Casolino e Andrea Ricci Maccarini ed è realizzato in una struttura pieghevole in metallo con barre trasversali regolabili23. Il supporto del supporto è dotato di un supporto per un larigoscopio e di un telaio per il posizionamento dei campioni.</li>
	<li>Per la sicurezza degli assistenti, posizionare una scatola di legno aperta intorno alla stazione al fine di assorbire potenziali fasci laser diretti in modo improprio. NOTA: Recentemente la letteratura ha riportato una nuova stazione convalidata, approvata per la chirurgia laser CO2, chiamata LarynxBox. Questa struttura trasparente è interamente realizzata in resina in policarbonato, che può assorbire in modo sicuro tutti i raggi laser mal diretti14,24 e potrebbe essere un sostituto per la struttura in legno descritta sopra.</li>
	<li>Inserire il largoscopio all'interno del campione, esporre il bersaglio chirurgico desiderato (ad esempio, supraglottico, arytenoide, piano glottico, ecc.) e fissare il lasturascopio al supporto stringendo la vite corretta. NOTA: Assicurarsi che la sicurezza e la precisione dell'intervento chirurgico fissi saldamente sia il campione di lalanda che il lassoscopio alla struttura metallica. In caso contrario, utilizzare aghi o nastro dedicati per fissare costantemente il campione alla stazione.</li>
	<li>Scegliere il largoscopio appropriato per la regione lansiana selezionata. Ad esempio, utilizzare un largoscopio largo e curvo per la regione supraglottica (ad esempio, Lindholm che opera laryngoscope), uno dritto e stretto per le pieghe vocali (cioè Dedo che opera laryngoscope).</li>
	<li>Per l'esposizione delle pieghe vocali nell'esemplare di porcina, incorporare la punta del laringoscopio anteriore alle cartilagini arytenoidi, spingendo queste strutture in una direzione lateroposteriore, al fine di aprire e mettere tensione sulle pieghe vocali.</li>
	<li>Posizionare un sistema di aspirazione all'interno del campione, dall'alto o dal basso, al fine di estrarre i fumi laser.</li>
	<li>Mettere e fissare in posizione una garza bagnata all'interno dell'estremità tracheale inferiore della larynx, al fine di evitare l'emissione di laser CO2 dalla parte inferiore del campione. Allo stesso modo, posizionare una garza bagnata al bordo superiore della larynx al fine di proteggere le aree non coinvolte nella dissezione.</li>
	<li>Collegare il microscopio operativo al laser CO2 e posizionarlo sul lato destro del tavolo.</li>
	<li>Assicurarsi che il chirurgo e tutti i partecipanti indossino occhiali di sicurezza prima di accendere il laser CO2.</li>
	<li>Mettere l'endoscopio o l'esoscopio davanti al campione di larngea per garantire che gli assistenti ottengono la stessa prospettiva del primo operatore. NOTA: Assicurarsi di mettere l'endoscopio o l'esoscopio sopra la sorgente laser CO2 al fine di evitare una collisione tra il laser e la strumentazione.</li>
	<li>Utilizzare un supporto endoscopio per mantenere il sistema ottico in posizione. Assicurarsi che tutti i componenti siano fissi e stabili nella loro posizione per la sicurezza e per la dissezione chirurgica.</li>
	<li>Posizionare il monitor 4k o full high definition (FHD) sul lato sinistro del tavolo, collegato al microscopio o alla fotocamera endoscopica.</li>
	<li>Preparare un set di microlaryngoscopia di strumenti chirurgici su un tavolo, accanto al primo chirurgo. NOTA: Il set deve contenere almeno pinze laide, forbici e spalmatore, telescopio con cavo luminoso, dispositivo di aspirazione dell'estremità della palla, gancio lageriale, ago laterale, garze.</li>
	<li>Avviare la dissezione.</li>
</ol>4. Preparazione della Stazione Di Chirurgia Aperta
<ol><li>Posizionare il campione sull'altra estremità del tavolo di settore, all'interno di una scatola aperta.</li>
	<li>Preparare la chirurgia laringea aperta impostata su un tavolo accanto al campo operatorio. NOTA: Il set deve essere composto almeno da forbici, un paio di pinze (traumatiche e atraumatiche), dissettore, bisturi, taglierina perno, gancio, portaa ago e punti.</li>
	<li>Regolare la luce chirurgica in modo che sia sul campo chirurgico.</li>
	<li>Facoltativamente, impostare il dispositivo laser a fibra di CO2.</li>
	<li>Facoltativamente, mettere una fotocamera convenzionale bidimensionale (2D) o un esoscopio tridimensionale (3D) sopra il campo chirurgico e collegarlo a un monitor 2D/3D. NOTA: Il tutor e gli altri chirurghi possono guardare ciò che l'operatore sta facendo e fornire una guida mentre indossano occhiali polarizzati.</li>
</ol>5. (Facoltativo) Trasmettere la dissezione
<ol><li>Impostare una fotocamera ambientale, in grado di filmare tutta la stanza.</li>
	<li>Collegare i due monitor, utilizzati nelle dissezioni, a una workstation.</li>
	<li>Trasmettere il segnale a una stanza esterna per estendere la procedura al pubblico, per fare commenti, o guidare la dissezione da remoto.</li>
</ol>6. Dissezione endoscopica
<ol><li>Iniziare con una vestibulectomia bilaterale per migliorare la vista sul piano glottico. Accendere il laser CO2 e utilizzare una potenza di 6-10 W, SuperPulse o UltraPulse modalità, una lunghezza di 0,8-1,5 mm e una profondità di 1-2 punti. Utilizzare il micromanipolatore per spostare il puntatore laser e le micro pinze per afferrare la mucosa durante l'esecuzione del vestibulectomia.</li>
	<li>Una volta eseguita la vestibulectomia, iniettare 2 mL di una soluzione NaCl (0,9%) nello spazio di Reinke per evidenziare la mucosa.</li>
	<li>Eseguire la cordotomia superiore: utilizzando il laser CO2 o i microscissors incisi la mucosa longitudinalmente lungo l'aspetto superiore e laterale della corda vocale. Afferra la mucosa con le pinze e seziona lo spazio di Reinke per identificare il muscolo dei vocali sottostanti.</li>
	<li>Eseguire una cordectomia bilaterale, dal tipo I alla V, in base all'obiettivo della dissezione, secondo la classificazione della Società lacrimologica europea (ELS) di Remarcle et al.25. NOTA: Se un modello di porcina viene utilizzato per la dissezione endoscopica, non è possibile eseguire una cordactomia di tipo II, perché il legamento vocale è assente. Le cordectomie possono essere eseguite sia sia dal laser CO 2 (modalità CO2, Super o Ultrapulse, una lunghezza di 0,8-1,5 mm, sia da una profondità di 1x2 punti) sia da strumentazioni chirurgiche fredde (microforza endoscopica e microscissori).</li>
	<li>Una volta eseguita la cordectomia, estrarre il campione chirurgico e posizionarlo su un tavolo di lavoro. Cercate di definire i punti di riferimento anatomici (ad esempio, anteriori, posteriori e aspetti profondi).</li>
	<li>Avvicinati agli spazi parassiti e seziona la regione per qualsiasi scopo anatomico, prestando attenzione ai punti di riferimento e ai limiti anatomici.</li>
	<li>Eseguire laringectomie suplalottiche da I a IVb in base alla classificazione di Remacle et al.26 e avvicinarsi allo spazio pre-epiglottico. NOTA: Va tenuto presente che le laienge di porcino hanno arytenoidi più grandi e un epiglottide più piccolo che negli esseri umani.</li>
</ol>7. Dissezione aperta I (OPHL)
<ol><li>Dissezionare i muscoli della cinghia lungo la linea mediana utilizzando forbici e pinze.</li>
	<li>Rimuovere il tessuto prelarimngale.</li>
	<li>Per la scheletrizzazione della larina, ruotare la larice contralateralmente ed eseguire, utilizzando forbici o un bisturi, un'incisione del muscolo constrictor inferiore bilateralmente lungo l'aspetto laterale della cartilagine tiroidea. Questa procedura può essere eseguita anche con un LASER a fibra 2 CO2 27, se disponibile. Proteggere il pedicolo lagereale superiore ritraendo la lalige medialmente e verso il basso, quindi sezionare il legamento tiroioideo. Sezionano bilateralmente il sinusiforme piriforme dalla cartilagine tiroidea e dallo spazio paratirotico, fino al cornu inferiore della cartilagine tiroidea.</li>
	<li>Dissezionare il muscolo cricotiroide e sezione il cornu inferiore della cartilagine tiroidea bilateralmente per proteggere il nervo lacrimale ricorrente.</li>
	<li>Frattura manuale della cartilagine tiroidea lungo la linea mediana. Spingere con i pollici sulla prominenza laici mentre si tira in avanti la laminae laterale della cartilagine.</li>
	<li>Utilizzando un bisturi, effettuare l'accesso superiore lungo una linea parallela al bordo superiore della cartilagine tiroidea attraverso lo spazio pre-epiglottico. Rimuovere lo spazio pre-epiglottico. Modificare l'accesso superiore in base al tipo di OPHL selezionato, seguendo la classificazione ELS6.</li>
	<li>Utilizzando un bisturi, effettuare l'accesso inferiore tra l'anello cricoide e il primo anello tracheale. Modificare l'accesso inferiore in base al tipo di OPHL selezionato, seguendo la classificazione ELS6.</li>
	<li>Completare la dissezione: utilizzando forbici o bisturi eseguire bilateralmente le incisioni verticali al fine di collegare gli accessi superiori e inferiori. Tagliare le pieghe ary-epiglottiche, le false corde vocali, le vere corde vocali e la regione subglottica. Modificare le linee di incisione in base al tipo selezionato di OPHL, seguendo la classificazione ELS6.</li>
	<li>Eseguire il pexy: applicare quattro punti polyglactin 910 per i tipi OPHL I e II, e sei per OPHL di tipo III, di cui una doppia mediana, tra la cartilagine cricoide e l'osso ioide, passando attraverso la base della lingua. Assicurarsi di rendere il passaggio dei punti laterali aderenti all'aspetto superiore dell'osso ioide al fine di non danneggiare l'arteria linguale. NOTA: La struttura inferiore varia in base al tipo di OPHL eseguita (cartilagine tiroidea per OPHL di tipo I, cartilagine cricoide per OPHL di tipo II, primo anello tracheale per OPHL di tipo III).</li>
	<li>Facoltativamente, controllare il risultato nella tecnica inside-out utilizzando un telescopio endoscopico a 0 gradi.</li>
</ol>8. Dissezione aperta II (Laringectomia totale)
<ol><li>Rimuovere i muscoli infraimidi utilizzando le forbici.</li>
	<li>Dividere l'istmo della ghiandola tiroidea e spostare i lobi dai muscoli trachea, cricoide e inferiori.</li>
	<li>Ruotare la larinx contralateralmente e incise il muscolo constrictor inferiore lungo l'aspetto laterale della cartilagine tiroidea utilizzando forbici o bisturi. Esporre bilateralmente il peccato piroforme. Rilasciare il cornu maggiore della cartilagine tiroidea su entrambi i lati.</li>
	<li>Disseta bilateralmente il sinusiforme piriforma dalla cartilagine tiroidea e dallo spazio paratisistematico.</li>
	<li>Dissezionare i muscoli sopraioidi dall'osso ioide seguendo il bordo superiore dell'osso. NOTA: Poiché nei pazienti umani il nervo ipoglossale e l'arteria linguale si trovano ad una profondità inferiore al cornu maggiore dell'osso ioide, simulare la manovra tagliando l'inserimento muscolare vicino all'aspetto mediale del cornu.</li>
	<li>Eseguire la pharyngotomy attraverso le valleculee, il sinus pirricoforme, o l'area postcricoide. La scelta del punto di ingresso si basa sulle dimensioni del tumore. Utilizzare le forbici o il bisturi per questo passaggio.</li>
	<li>Per un accesso inferiore, utilizzare il bisturi per incise la trachea tra due anelli tracheali ed estendere l'incisione tracheale posterolaterale.</li>
	<li>Per eseguire la laricectomia in direzione craniocaudale, iniziare dall'epiglottide e procedere attraverso la pharyngototomy. Utilizzando le forbici, tagliare le pieghe aryepiglottiche poi procedere attraverso la parete laterale del sinus pirifrico. Incise la mucosa postcricoide trasversalmente, sezionando il piano tra la trachea e l'esofago. Rimuovere la larynx.</li>
	<li>Per eseguire la laringectomia in modo retrogrado, utilizzare le forbici per transetto la parete trachea membranosa posteriore, sezionando sopra la trachea dalla parete esofagea anteriore. Incise la mucosa ipoforongale sotto il bordo superiore della lamina cricoide. Estendere l'incisione al seno piriforma e rimuovere la lassonso.</li>
	<li>Eseguire la chiusura primaria della pharynx utilizzando suture assorbibili interrotte o suture spinate in direzione orizzontale. NOTA: Le suture devono essere posizionate submucosally sulla superficie esterna al fine di evitare granulazioni e possibili fistole. La chiusura primaria del difetto può essere ottenuta facilmente se vengono conservati almeno 2 cm di mucosa faringeale, altrimenti un lembo deve essere raccolto.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Forastiere, A. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Use+of+larynx-preservation+strategies+in+the+treatment+of+laryngeal+cancer:+American+Society+of+Clinical+Oncology+Clinical+Practice+Guideline+Update.">Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update.</a> Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).</li><li>Patel, T. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Supraglottic+squamous+cell+carcinoma:+A+population-based+study+of+22,675+cases.">Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases.</a> Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).</li><li>Olsen, K. 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A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).</li><li>Remarcle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+supraglottic+laryngectomy:+a+proposal+for+a+classification+by+the+working+committee+on+nomenclature,+European+Laryngological+Society.">Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).</li><li>Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Open+partial+horizontal+laryngectomy+using+CO2+fiber+laser.">Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser.</a> Head &amp; Neck. , 25797 (2019).</li></ol>

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Questo articolo ha lo scopo di descrivere l'organizzazione di un laboratorio dedicato alla chirurgia laringea e la scelta di modelli animali ex vivo equivalenti che possono essere utilizzati per simulare diverse procedure chirurgiche in modo economico ma fedele. Quando gli esemplari umani non sono disponibili, è necessario trovare un modello animale accurato da utilizzare come sostituto. Se non c'è un reparto di anatomia in grado di fornire campioni da donazioni del corpo, il prezzo medio per un modello umano è di circa 1.300-1.500 dollari. D'altra parte, per un animale macellato per i prodotti a base di carne, i modelli animali ex vivo equivalenti sono circa 8 dollari o meno. Qui vengono riportate le esperienze di creazione dello spazio dedicato, delle sessioni di formazione individuali e dell'organizzazione di corsi di dissezione chirurgica. Sulla base della letteratura, si è deciso di utilizzare modelli lacrimali suini e ovine, principalmente per la chirurgia laser e open surgery, rispettivamente10,14,15,19,20,21.21 Entrambi i modelli animali descritti sono facilmente reperibili e convenienti in quanto sono prodotti di scarto animali nella catena di approvvigionamento della carne. Inoltre, questi modelli ex vivo sono facilmente gestibili e conservati, senza rischi per gli operatori. Anche se leggermente diverso dalla laricina umana e rimosso dal contesto normale del collo, le proporzioni anatomiche e la composizione tissutale dei sostituti animali sono molto simili, consentendo una riproduzione passo-passo delle tecniche TLM, OPHL e TL. Il gran numero di esemplari disponibili per un prezzo molto ragionevole garantisce la possibilità di ripetere la procedura più volte. In questo modo, i chirurghi possono non solo migliorare la loro precisione e precisione nelle procedure chirurgiche, ma possono anche aumentare la loro velocità di esecuzione, principalmente durante le fasi chirurgiche meno importanti delle procedure.
L'uso contemporaneo di microscopi/endoscopi per la vista endolaringea, insieme alla vista esterna, arricchita in questo caso dall'esoscopio 3D, permette di ottenere una prospettiva interna, che può aiutare i chirurghi a comprendere appieno la complessa anatomia larifica e l'importanza di ogni passo chirurgico. Inoltre, l'uso di una fotocamera e di uno schermo per condividere la dissezione consente al tutor e agli altri chirurghi di monitorare lo stesso campo visivo del primo operatore, aumentando il potenziale formativo del sistema. In questo modo il tutor può guidare la procedura, correggere gli errori e rispondere a qualsiasi domanda o commento.
Questo tipo di set-up può essere facilmente replicato, in quanto è modulare e flessibile in base agli strumenti e dispositivi disponibili. Naturalmente, le possibili limitazioni dei modelli animali possono essere trovate nelle differenze intrinseche tra il modello e la lassollanga umana e nel lavorare su un unico organo preparato in assenza delle normali relazioni con le strutture anatomiche circostanti. Nel dettaglio, la larynx porcina ha diversi arytenoidi conformazione, che richiede una buona esposizione glottica. Inoltre, l'assenza del legamento vocale nel campione di porcina impedisce una cordectomia di tipo II completamente realistica. D'altra parte, queste differenze sono in qualche modo oscurate dalla disponibilità e dal costo dei modelli animali, che sono sostituti molto simili nella consistenza e nella struttura dei tessuti. Una volta che il chirurgo ha acquisito capacità sufficiente, il passo in avanti naturale è quello di passare alla simulazione per i campioni umani più costosi.
Un centro di formazione laricane con le caratteristiche descritte è un set-up ideale per la formazione in questo intervento chirurgico di precisione, per la raffinatezza tecnica e per scopi didattici. Inoltre, lo stesso laboratorio può essere utilizzato per testare nuove tecniche chirurgiche della testa e del collo. Ad esempio, la crescente diffusione della chirurgia robotica transorale per i tumori orofamontani e supraglottici richiede tempo per la formazione individuale sulla console robotica e per sperimentare la manipolazione e i movimenti dei tessuti. Tutti questi esercizi possono essere facilmente simulati e ripetuti a buon mercato in un laboratorio di formazione organizzato come descritto, senza spostare strutture chirurgiche e strumenti.

Negli ultimi anni, il campo dell'oncologia laringea ha visto l'introduzione e la diffusione di protocolli di risparmio di organi come la chemioradioterapia (CRT), funzioni con procedure di risparmio come la microchirurgia laser transorale (TLM) e laringectomie parziali, e principalmente lasingectomie orizzontali parziali (OPHLs). A causa dell'attuale propensione generale a dare maggiore priorità alla qualità della vita di un paziente dopo il trattamento, questo cambiamento di strategia era necessario per evitare, quando possibile, le pesanti conseguenze della procedura totale di lassoctomia (TL), che ancora rimane il trattamento standard per il cancro latanale localmente avanzato. Tuttavia, nonostante le innovazioni chirurgiche e tecniche, tramite TL rimane il trattamento ideale per il cancro lacrimale allo stadio avanzato (LC) e per i pazienti che non possono tollerare un protocollo conservativo a causa dell'età o di importanti comorbilità. Pertanto, TL deve essere adeguatamente incluso nell'armamentario di un chirurgo laringea completo.
Un problema rilevante nell'apprendimento del trattamento con LC è l'incidenza relativamente rara della patologia (13.000 nuove diagnosi all'anno negli Stati Uniti), contro l'ampio spettro di possibili alternative1,2. Inoltre, come chiaramente sottolineato da Olsen in uno dei suoi editoriali, l'errata interpretazione degli studi che soddisfano lo standard di cura porta a diverse conseguenze indesiderate3. Una di queste conseguenze è stata l'abbandono di TLM e OPHL, perché non sono stati inclusi in tali studi e nella valutazione costi-benefici, e quindi non sono più insegnati ai residenti e ai giovani chirurghi3. Di conseguenza, c'è una scarsità significativa di centri in cui è possibile imparare attivamente una tecnica chirurgica che richiede un alto livello di precisione, dove la differenza tra una procedura conservativa e una procedura estirpiva è quantificabile nell'ordine dei millimetri.
In risposta a questo contesto e per soddisfare la necessità di diffusione di queste procedure chirurgiche, la Società Lageriera Europea ha lavorato per standardizzare e classificare le tecniche TLM e OPHL4,5,6. L'enorme risultato di queste classificazioni è stato quello di introdurre la possibilità di un trattamento modulare per LC, personalizzato dalla reale estensione tumorale e rimanendo sempre all'interno del campo della chirurgia 'parziale' e del trattamento di risparmio funzionale.
Come sottolineato nel recente lavoro, capacità chirurgica (infatti, il successo di una procedura richiede precisione millimetrica) e la rigorosa selezione del paziente sono obbligatorie per buoni risultati7,8,9.9 In buone mani, e se applicato ai pazienti e malattie adeguati, TLM e OPHL presentano solidi esiti chirurgici e di sopravvivenza.
La pratica e l'evoluzione di queste procedure chirurgiche ha avuto luogo quasi esclusivamente nei centri di riferimento per la patologia, a causa del numero relativamente elevato di pazienti, che ha permesso ai chirurghi di sviluppare le competenze essenziali per trattare con successo anche gli LC avanzati localmente. Cercando di riassumere lo scenario attuale, la chirurgia laringea può essere applicata a un numero relativamente piccolo di pazienti e consiste in diverse procedure che non sono disponibili e vitali in ogni centro. Per preservare la funzione larianea e raggiungere ugualmente la radicalità oncologica, la perfetta comprensione dell'anatomia geometrica, la precisione tecnica e la preoccupazione per i tessuti, sono obbligatori. Per tutti questi motivi, le simulazioni sui modelli sono oggi necessarie per affrontare con successo questo tipo di intervento chirurgico. Simulazioni fedeli e dettagliate sono necessarie per consolidare la comprensione del quadro lageriale, gestire la manipolazione dei tessuti con tecniche diverse e per apprendere la sequenza esatta e precisa dei movimenti richiesti da un'unica procedura. Pertanto, per imparare le tecniche TLM e OPHL, è opportuno essere in grado di praticare in un laboratorio dedicato. Se non vi è la possibilità di addestrarsi su esemplari umani, per motivi etici, economici o di disponibilità, è necessario trovare un modello ex vivo alternativo e conveniente. Laceri di porcellana e ovine, prodotti animali di scarto nella catena di approvvigionamento della carne, sono modelli ideali e convenienti per simulare la chirurgia lacrimale data la loro somiglianza con la lasociate umana nella disposizione anatomica e composizione dei tessuti10,11.
Diversi gruppi hanno riportato le loro esperienze con la larynx di porcellini utilizzata come modello per TLM11,12,13,14. Nonostante le diverse dimensioni dello scheletro cartilagineo con arytenoidi più grandi e l'incapacità di distinguere tra arytenoide, cornicolata e cartilagine cuneiforme, il piano glottico è molto simile alla sua controparte umana: la cartilagine arytenoide ha un'articolazione analoga con il cricoide e proporzioni geometriche simili15. Rispetto ad altre specie animali, la larynx porcina ha un ventricolo lacrimale definito con corde vocali false ben rappresentate, mentre il piano glottico è caratterizzato da brevi processi vocali arytenoidi, lunghe pieghe vocali e l'assenza di un legamento vocale adeguato14. Inoltre, dal punto di vista istologico, Hahn e colleghi hanno segnalato una distribuzione elastina comparabile all'interno della lamina propria tra piani ghiaccino e glottici umani16,17,18.
D'altra parte, altri studi hanno descritto l'utilizzo di larynx di agnello sia per TLM che per interventi chirurgici aperti10,19,20. Nel dettaglio, Nisa e altri hanno confermato la forte somiglianza tra ovine e laringi e laringi umane, con l'eccezione di un osso ioide dalla forma diversa e della cartilagine arytenoide, una posizione inferiore della commissure anteriore (posta al bordo inferiore della cartilagine tiroidea) e anelli traciali quasi completi21. Nonostante queste piccole differenze, quegli autori hanno delineato la grande utilità di questo modello per la formazione e la pratica delle procedure chirurgiche lavra-tracheali21. Inoltre, lo stesso modello è stato utilizzato anche per simulare la procedura di tracheostomia percutanea22.
Lo scopo del presente studio è quello di illustrare come preparare e organizzare un laboratorio riproducibile per la chirurgia larifica su modelli di lalaneo ex vivo a prezzi accessibili e strettamente simili. L'esperienza degli autori nella creazione di un tale laboratorio è stata acquisita nel corso di anni di formazione sulla simulazione chirurgica in un laboratorio di chirurgia laringea sperimentale chiamato "Lary-Gym" – presso l'Istituto Cancro FPO-IRCCS di Candiolo, Torino, Italia.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3D camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>VITOM 3D TH200</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4k camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TH120</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4K/3D 32&#34; monitor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TM350</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autostatic arm for VITOM 3D</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>28272 HSP</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Rongeur, Luer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>30.30.35</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 fiber laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>Ultrapulse/Surgitouch</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>AcuPulse 40WG</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dedo operating larygoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8890 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Delicate tissue forceps, Adson</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.21.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.45.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps straight</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.44.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hook</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>20.48.05</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 30&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 BA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 70&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 CA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II straight forward telescope 0&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 AA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Image 1 pilot</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TC014</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser handle</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8597</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser hook 90&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8596 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser injection needle straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8598 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Light source</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TL300</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm distending forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8654 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8587 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mayo standard scissors</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.50.14</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microscope</td>
			<td>LEICA</td>
			<td>F40</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 3D image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 D3-link TC302</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 4K image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 s 4U-Link TC304</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Needle Holder</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>10.18.65</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Operating scissors standard curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.03.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Raspatory, Freer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>26.35.02</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, double-ended, Roux</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.16.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, Volkmann</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.34.03</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractory, double-ended, langenbeck</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.18.21</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #11</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #15</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Coagulation suction tube</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8606 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 CH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 BH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Laryngoforce II grasping forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8662 E</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8661 CN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suction tube to remove vapor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8574 LN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue grasping forceps</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>07.01.10</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue Grasping forceps, Allis</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>50.02.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Towel clamp</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>17.55.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vascular forceps, DeBakey</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.50.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Video processor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1S connect II TC201</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Yankauer suction tube</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory

La chirurgia per le neoplasie laingee richiede una precisione millimetrica dalle diverse tecniche endoscopiche e aperte disponibili. Pratica di questo intervento chirurgico è quasi completamente riservato ad alcuni centri di riferimento che si occupano di una grande percentuale di questa patologia. La pratica sugli esemplari umani non è sempre possibile per motivi etici, economici o di disponibilità. Lo scopo di questo studio è quello di fornire un metodo riproducibile per l'organizzazione di un laboratorio laostriale su modelli animali ex vivo dove è possibile avvicinarsi, imparare e perfezionare le tecniche laide. Le lacerazioni di porcellana e ovine sono ideali, convenienti, modelli per simulare la chirurgia lacrimale data la loro somiglianza con la laricinata umana nel loro layout anatomico e nella composizione dei tessuti. Qui, vengono segnalati i passaggi chirurgici della chirurgia laser transorale, la laricectomia orizzontale parziale aperta e la lantetrice totale. La fusione di visioni endoscopiche ed esoscopiche garantisce una prospettiva interna, che è vitale per la comprensione della complessa anatomia laringea. Il metodo è stato adottato con successo durante tre sessioni di un corso di dissezione "Lary-Gym". Vengono descritte ulteriori prospettive sull'allenamento chirurgico robotico.

Questo protocollo si è dimostrato utile per la creazione di un laboratorio di formazione chirurgica incentrato sulla chirurgia laringea utilizzando strumenti di base e innard di rifiuti animali dalla catena di approvvigionamento della carne. L'obiettivo è per lo più istruttivo, ma potrebbe essere utilizzato da chirurghi meno esperti per migliorare le loro conoscenze anatomiche e abilità chirurgiche.
Il protocollo è stato adottato in tre sessioni del corso di dissezione degli autori organizzato nel 'Lary-Gym' e nella seconda sessione del Corso di Chirurgia della Testa e del Collo chiamato "Meglio che dal vivo", dove le dissezioni di laboratorio sono state accompagnate da sessioni di insegnamento di chirurghi esperti in questo campo, ed è stato accolto con entusiasmo dai partecipanti. Complessivamente, 228 colleghi hanno partecipato a entrambi i corsi. Ventotto hanno frequentato il corso Lary-Gym e 200 hanno frequentato il corso "Meglio che dal vivo". Nelle ultime due sessioni del corso Lary-Gym, la soddisfazione di 14 partecipanti è stata determinata attraverso un questionario dedicato in cui i partecipanti hanno risposto alle domande sulla loro esperienza nel corso. Il questionario e i risultati sono riportati nella tabella 1. I modelli animali scelti si sono dimostrati molto simili alla controparte umana, con una composizione tissutale comparabile. La possibilità di utilizzare sia le procedure endoscopiche che aperte garantiva una comprensione completa del layout anatomico e delle tecniche chirurgiche. Infatti, questa visione interna potrebbe chiarire la complessa anatomia laringea e le implicazioni delle manovre chirurgiche in termini di procedure estrifative e ricostruttive (ad esempio, la tecnica anastomosi in OPHL). Nell'ultima sessione del corso, campioni umani e un robot chirurgico sono stati utilizzati con successo per mostrare varie procedure di chirurgia robotica transorale (TORS). L'impostazione della stanza era simile a quella descritta, dimostrando che questo protocollo ha una buona flessibilità e può essere adattato alle attrezzature e allo spazio disponibile in una particolare istituzione.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60407/60407fig01.jpg"> Figura 1: dissezione endoscopica. Un giovane chirurgo che lavora nella nostra stazione endoscopica su un esemplare animale. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60407/60407fig01large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2">Domanda</td>
			<td>1</td>
			<td>2</td>
			<td>3</td>
			<td>4</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">In che modo valutate la pertinenza dell'argomento trattato rispetto alla vostra necessità di aggiornare le vostre abilità chirurgiche?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Come apprezzi la qualità educativa di questo corso?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Come apprezzi l'utilità di questo corso?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Assenza di conflitto di interessi.</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>14 (100%)</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabella 1: Il corso Lary-Gym: questionario di soddisfazione e risposte. Il punteggio varia da 1 (molto insoddisfatto) a 5 (molto soddisfatto). Le percentuali sono riportate tra parentesi quadre.

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Learning Modern Laryngeal Surgery in a Dissection Laboratory

Lo scopo di questo articolo è quello di illustrare come organizzare un laboratorio riproducibile per la chirurgia larifica su modelli lavificati animali a prezzi accessibili e strettamente simili al fine di migliorare le conoscenze e le competenze anatomiche e chirurgiche.

Imparare la chirurgia larigole moderna in un laboratorio di dissezione

Surgery for laryngeal malignancies requires millimetric accuracy from the different endoscopic and open techniques available. Practice of this surgery is ...

Questa configurazione di laboratorio riproducibile a prezzi accessibili può essere utilizzata per la chirurgia laringea che è molto simile ai modelli laringei animali ex vivo. Questo centro di formazione laringea è una configurazione ideale per la formazione in chirurgia laringea endoscopica e aperta per scopi tecnici di perfezionamento e insegnamento. Questo tipo di configurazione di laboratorio potrebbe riprodurre la curva di apprendimento in interventi endoscopici e laringali aperti.A dimostrare la procedura saranno il Dott. Andrea Manca, il Dott. Davide Lancini, e il Dott. Marco Fantini, residenti della mia unità. Se possibile, utilizzare una stanza con un tavolo di settore e un lavandino adeguato per facilitare il lavaggio prima e dopo la procedura. Procurarsi una luce chirurgica o una lampada tradizionale che fornisca un'illuminazione sufficiente e posizionare una barriera attraverso il tavolo a metà strada per dividere il tavolo in due stazioni.Quindi procurarsi un contenitore di rifiuti a rischio biologico in cui il campione suino e i materiali usati verranno infine scartati. Per preparare la stazione endoscopica, posizionare il campione su un supporto adeguato e posizionare il laringoscopio alla fine del tavolo chirurgico. Inserire nel campione il laringoscopio appropriato per la regione laringea selezionata.Esporre il bersaglio chirurgico di interesse e stringere la vite corretta per fissare il laringoscopio al supporto. Per esporre le pieghe vocali, incorporare la punta del laringoscopio anteriore alle cartilagine aritenoidi spingendo queste strutture in direzione posteriore laterale per applicare tensione alle pieghe vocali. Posizionare un sistema di aspirazione all'interno del campione per estrarre i fumi laser e fissare una garza bagnata all'interno dell'estremità tracheale inferiore della laringe per evitare l'emissione del laser ad anidride carbonica dalla parte inferiore del campione.Quindi posizionare una garza bagnata al bordo superiore della laringe per proteggere le aree non coinvolte nella dissezione. Posizionare l'endoscopio davanti al campione laringeo per garantire che i partecipanti abbiano la stessa prospettiva di quella del primo operatore utilizzando un supporto endoscopico per mantenere il sistema ottico in posizione. Verificare che tutti i componenti siano fissi e stabili nelle loro posizioni e posizionare il monitor 4K o full high definition sul lato destro del tavolo collegato al microscopio o alla fotocamera endoscopica.Posizionare il laser sul lato sinistro del tavolo e collegare il microscopio operativo al laser ad anidride carbonica. Fai indossare al chirurgo e a tutti i partecipanti occhiali di sicurezza prima di accendere il laser ad anidride carbonica. Quindi posizionare un set di microlarchigosi di strumenti chirurgici su un tavolo accanto al primo chirurgo.Per preparare la stazione chirurgica aperta, posizionare il campione all'interno di una scatola aperta sull'altra estremità del tavolo di settore e regolare la luce chirurgica in modo che illumini il campo chirurgico. Quindi posizionare una fotocamera bidimensionale convenzionale sopra il campo chirurgico e collegare la fotocamera a un monitor 2D / 3D. Per eseguire una laringectomia orizzontale parziale aperta, utilizzare forbici e pini per sezionare i muscoli della cinghia lungo la linea mediana e rimuovere il tessuto pre-laringeo.Ruotare la laringe contrattateralmente e fare un'incisione del muscolo costrittore inferiore bilateralmente lungo l'aspetto laterale della cartilagine tiroidea. Ritrarre la laringe medialmente e verso il basso per proteggere il pedicolo laringeo superiore prima di sessare il legamento tireoioide. Sezionare bilateralmente il seno piriforme dalla cartilagine tiroidea e dallo spazio periglottico fino al cornu inferiore della cartilagine tiroidea e sezionare il muscolo cricotiroideo.Sessare bilateralmente il cornu inferiore della cartilagine tiroidea per proteggere il nervo laringeo ricorrente. Usa le forbici per rendere l'accesso superiore lungo una linea parallela al bordo superiore della cartilagine tiroidea attraverso lo spazio pre-epiglottico. Utilizzare i pollici per applicare pressione sulla prominenza laringea mentre si tirano le lamine laterale della cartilagine in avanti.Utilizzare il bisturi per effettuare l'accesso inferiore tra la cartilagine tiroidea e l'anello cricoide e modificare l'accesso inferiore in base al tipo selezionato di laringectomia orizzontale parziale aperta. Per completare la dissezione, fare incisioni verticali per collegare gli accessi superiori e inferiori e tagliare le pieghe aryepiglottiche, le false corde vocali, le vere corde vocali e la regione subglottica. Modificare le linee di incisione in base al tipo selezionato di laringectomia orizzontale parziale aperta e applicare quattro poligalattili 910 punti, uno dei quali dovrebbe essere un doppio mediano tra la cartilagine cricoide e l'osso ioide attraverso la base della lingua.Il risultato della tecnica di inside out può essere controllato utilizzando un telescopio endoscopico a grado zero. Nelle ultime due sessioni del corso LARY-GYM, la soddisfazione di 14 dei 28 partecipanti è stata determinata attraverso un questionario dedicato in cui i partecipanti hanno risposto a domande sulla loro esperienza di corso su una scala da uno a cinque come indicato nella tabella. Tutti questi esercizi possono essere facilmente simulati e ripetuti a basso prezzo con questo tipo di configurazione di laboratorio in presenza di un maestro della tecnica.Seguendo questa procedura, possiamo testare tecniche fonochirgeriche come l'iniezione di acido ialuronico nelle corde vocali. La stessa configurazione può essere utilizzata per testare la chirurgia robotica transorale per i tumori orofaringei e supraglottici. Ricorda che è obbligatorio indossare occhiali di sicurezza quando si utilizza il dispositivo laser ad anidride carbonica.

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OP-IVM: Combinazione della maturazione in vitro dopo il prelievo di ovociti con la chirurgia ginecologica

The use of in vitro maturation (IVM) before gynecological operation (OP-IVM) is an extension of conventional IVM that combines IVM following oocyte ...

A Neonatal BALB/c Mouse Model of Necrotizing Enterocolitis

Un modello murino BALB/c neonatale di enterocolite necrotizzante

Necrotizing enterocolitis (NEC) is the most severe gastrointestinal (GI) disease that often occurs in premature infants, especially very low birth weight ...

The Transition to an Anterior-Based Muscle Sparing Approach Improves Early Postoperative Function but is Associated with a Learning Curve

La transizione verso un approccio di risparmio muscolare basato anteriormente migliora la funzione postoperatoria precoce ma è associata a una curva di apprendimento

Surgeons considering transitioning to an anterior-based approach for THA are concerned about the learning curve and the reported marginal clinical ...

Extrahepatic Bile Duct and Gall Bladder Dissection in Nine-Day-Old Mouse Neonates

Dotto biliare extraepatico e dissezione della cistifellea nei neonati di topo di nove giorni

The dissection of murine neonatal bile ducts has been described as difficult. The main aim of the described standard operating procedure is the isolation ...

Polytetrafluoroethylene (PTFE) as a Suture Material in Tendon Surgery

Polytetrafluoroethylene PTFE as a Suture Material in Tendon Surgery

Politetrafluoroetilene (PTFE) come materiale di sutura nella chirurgia dei tendini

With the evolution of suture materials, there has been a change in paradigms in primary and secondary tendon repair. Improved mechanical properties allow ...