Name: learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory
Uploaded: 2020-03-18T14:00:00
Duration: 7 min 30 s
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Los autores quieren reconocer a la Administración de la FPO-IRCCS de Candiolo (Turín) por la contribución y el apoyo constante a nuestro trabajo.

1. Colección de los especímenes
<ol><li>Tomar las entrañas de cordero y porcino de los animales sacrificados para productos cárnicos. NOTA: Las entrañas deben ser suministradas por un carnicero confiable que haya cumplido con las normas sanitarias vigentes.</li>
	<li>Recoger la laringe junto con la base de la lengua y los primeros cinco anillos traqueales, con el fin de dar estabilidad a la muestra. Deje las entrañas restantes con el carnicero, especialmente el cerebro y la médula espinal, para evitar el tejido infeccioso.</li>
	<li>Lave a fondo la muestra y colóquela en una caja numerada para su seguimiento.</li>
	<li>Utilice la muestra de inmediato o congele a -18 oC y descongelela al menos 24 h antes de la disección.</li>
</ol>2. Preparación del laboratorio
<ol><li>Si es posible, utilice una tabla sectorial con un fregadero adecuado, fácilmente lavable antes y después de su uso.</li>
	<li>Procurar una luz quirúrgica o una lámpara tradicional que proporcione suficiente iluminación.</li>
	<li>Ponga una barrera al otro lado de la mesa en el punto intermedio para dividirla en dos estaciones. NOTA: Esto permite que más aprendices trabajen al mismo tiempo y los protege del rayo láser.</li>
	<li>Procurar un contenedor de residuos especial donde la muestra y las piezas usadas finalmente serán desechadas. Cierre el contenedor, etiquételo con el código específico del Catálogo Europeo de Residuos (EWC) y deséchelo de acuerdo con los protocolos de la institución.</li>
	<li>Opcionalmente, ajuste el aire acondicionado para compensar el calor de toda la maquinaria que funciona y mantener una temperatura constante en la habitación.</li>
</ol>3. Preparación de la Estación Endoscópica
<ol><li>Coloque la muestra en un soporte adecuado, colocando el laringoscopio al final de la mesa quirúrgica(Figura 1). NOTA: El soporte del soporte es el propuesto por Delfo Casolino y Andrea Ricci Maccarini y está hecho de una estructura plegable de metal con barras transversales ajustables23. El soporte del soporte está equipado con un soporte para un laringoscopio y un chasis para el posicionamiento de la muestra.</li>
	<li>Para la seguridad de los asistentes, coloque una caja de madera abierta alrededor de la estación para absorber posibles rayos láser mal dirigidos. NOTA: Recientemente la literatura ha informado de una nueva estación validada, aprobada para la cirugía láser de CO2, llamada LarynxBox. Esta estructura transparente está totalmente hecha de resina de policarbonato, que puede absorber de forma segura todos los rayos láser mal dirigidos14,,24 y podría ser un reemplazo para la estructura de madera descrita anteriormente.</li>
	<li>Inserte el laringoscopio dentro de la muestra, exponga el objetivo quirúrgico deseado (es decir, supraglotótico, arytenoide, plano glottic, etc.) y fije el laringoscopio al soporte apretando el tornillo adecuado. NOTA: Asegúrese de la seguridad y de la precisión de la cirugía para fijar firmemente tanto la muestra laríngea como el laringoscopio a la estructura metálica. Si no es así, utilice agujas o cinta adhesiva dedicadas para fijar constantemente la muestra a la estación.</li>
	<li>Elija el laringoscopio adecuado para la región laríngea seleccionada. Por ejemplo, utilice un laringoscopio ancho y curvo para la región supraglotótica (es decir, laringoscopio operativo Lindholm), uno recto y estrecho para los pliegues vocales (es decir, laringoscopio operativo Dedo).</li>
	<li>Para la exposición de los pliegues vocales en la muestra porcina, incrustar la punta del laringoscopio anterior a los cartílagos arytenoides, empujando estas estructuras en una dirección lateroposterior, con el fin de abrir y poner tensión en los pliegues vocales.</li>
	<li>Coloque un sistema de succión dentro de la muestra, desde arriba o abajo, para extraer los humos láser.</li>
	<li>Colocar y fijar en posición una gasa húmeda dentro de la extremidad traqueal inferior de la laringe, con el fin de evitar la emisión de láser CO2 de la parte inferior de la muestra. Del mismo modo, coloque una gasa húmeda en el borde superior de la laringe para proteger las áreas no involucradas en la disección.</li>
	<li>Conecte el microscopio de funcionamiento al láser CO2 y colóquelo en el lado derecho de la mesa.</li>
	<li>Asegúrese de que el cirujano y todos los participantes lleven gafas de seguridad antes de encender el láser de CO2.</li>
	<li>Coloque el endoscopio o el exoscopio delante de la muestra laríngea para garantizar que los asistentes obtengan la misma perspectiva que la del primer operador. NOTA: Asegúrese de colocar el endoscopio o el exoscopio por encima de la fuente láser de CO2 para evitar una colisión entre el láser y la instrumentación.</li>
	<li>Utilice un soporte de endoscopio para mantener el sistema óptico en su lugar. Asegúrese de que todos los componentes son fijos y estables en su posición para la seguridad y para la disección quirúrgica.</li>
	<li>Coloque el monitor 4k o full high definition (FHD) en el lado izquierdo de la mesa, conectado al microscopio o a la cámara endoscópica.</li>
	<li>Preparar un conjunto de microlaringoscopia de instrumentos quirúrgicos en una mesa, junto al primer cirujano. NOTA: El conjunto debe contener al menos fórceps laríngeos, tijeras y esparcidores, telescopio con cable de luz, dispositivo de aspiración de extremo de bola, gancho laríngeo, aguja laríngea, gasas.</li>
	<li>Empieza la disección.</li>
</ol>4. Preparación de la Estación de Cirugía Abierta
<ol><li>Coloque la muestra en el otro extremo de la mesa sectorial, dentro de una caja abierta.</li>
	<li>Prepare la cirugía laríngea abierta en una mesa junto al campo de operación. NOTA: El conjunto debe estar compuesto al menos de tijeras, un par de fórceps (trauumáticos y atésulos), dessectores, escalpelos, cortador de pasadores, gancho, soporte de aguja y puntadas.</li>
	<li>Ajuste la luz quirúrgica para que esté en el campo quirúrgico.</li>
	<li>Opcionalmente, configure el dispositivo láser de fibra CO2.</li>
	<li>Opcionalmente, coloque una cámara bidimensional convencional (2D) o un exoscopio tridimensional (3D) por encima del campo quirúrgico y conéctelo a un monitor 2D/3D. NOTA: El tutor y los otros cirujanos pueden observar lo que el operador está haciendo y proporcionar orientación mientras usan gafas polarizadas.</li>
</ol>5. (Opcional) Difundir la disección
<ol><li>Configure una cámara ambiental, capaz de filmar toda la habitación.</li>
	<li>Vincule los dos monitores, utilizados en las disecciones, a una estación de trabajo.</li>
	<li>Transmita la señal a una sala externa para extender el procedimiento al público, para hacer comentarios o guiar la disección de forma remota.</li>
</ol>6. Disección endoscópica
<ol><li>Comience con una vestibulectomía bilateral con el fin de mejorar la vista en el plano glottic. Encienda el láser CO2 y utilice un modo de potencia de 6 x 10 W, SuperPulse o UltraPulse, una longitud de 0,8 x 1,5 mm y una profundidad de 1 x 2 puntos. Utilice el micromanipulador para mover el puntero láser y los microfórceps para agarrar la mucosa mientras realiza la vestibulectomía.</li>
	<li>Una vez realizada la vestibulectomía, inyectar 2 ml de una solución de NaCl (0,9%) en el espacio de Reinke con el fin de resaltar la mucosa.</li>
	<li>Realizar la cordotomía superior: utilizando el láser CO2 o las microtijeras inciso la mucosa longitudinalmente a lo largo del aspecto superior y lateral de la cuerda vocal. Agarre la mucosa con fórceps y diseccione el espacio de Reinke para identificar el músculo vocal subyacente.</li>
	<li>Realizar una cordectomía bilateral, de tipo I a V, basada en el objetivo de la disección, según la clasificación de la Sociedad Laringológica Europea (ELS) por Remarcle et al.25. NOTA: Si se utiliza un modelo porcino para la disección endoscópica, no es posible realizar una cordectomía tipo II, porque el ligamento vocal está ausente. Las cordectomías se pueden realizar tanto por el modo láser CO2 (modo 4 x 6 W, Super o Ultrapulse, una longitud de 0,8 x 1,5 mm y una profundidad de 1 x 2 puntos) como mediante instrumentación quirúrgica en frío (microcóceps endoscópicos y microtijeras).</li>
	<li>Una vez realizada la cordectomía, extraiga la muestra quirúrgica y colóquela en una mesa de trabajo. Trate de definir los puntos de referencia anatómicos (por ejemplo, aspectos anteriores, posteriores y profundos).</li>
	<li>Acercarse a los espacios paraglotóticos y diseccionar la región para cualquier propósito anatómico, prestando atención a los puntos de referencia anatómicos y los límites.</li>
	<li>Realizar laringectomías supraglotóticas de I a IVb de acuerdo con la clasificación de Remacle et al.26 y acercarse al espacio preepigótico. NOTA: Debe tenerse en cuenta que las laringes porcinas tienen arytenoides más grandes y una epiglotis más pequeña que en los seres humanos.</li>
</ol>7. Disección abierta I (OPHL)
<ol><li>Disecciona los músculos de la correa a lo largo de la línea media usando tijeras y fórceps.</li>
	<li>Retire el tejido prelaríngeo.</li>
	<li>Para la esqueletización de la laringe, gire la laringe contralateralmente y realice, utilizando tijeras o un bisturí, una incisión del músculo constrictor inferior bilateralmente a lo largo del aspecto lateral del cartílago tiroideo. Este procedimiento también se puede realizar con un láser de fibra CO2 27,si está disponible. Proteger el pediculo laríngeo superior retrayendo la laringe medial y hacia abajo, luego seccionar el ligamento tirohyoide. Diseccionar bilateralmente el seno piriforme del cartílago tiroideo y el espacio paraglotótico, hasta el cornu inferior del cartílago tiroideo.</li>
	<li>Disseccionar el músculo cricotiroideo y seccionar el cornu inferior del cartílago tiroideo bilateralmente para proteger el nervio laríngeo recurrente.</li>
	<li>Fractura manual del cartílago tiroideo a lo largo de la línea media. Empuje con los pulgares en la prominencia laríngea mientras tira hacia adelante las láminas laterales del cartílago.</li>
	<li>Usando un bisturí, haz que el acceso superior a lo largo de una línea paralela al borde superior del cartílago tiroideo a través del espacio preepigótico. Retire el espacio preepigótico. Modifique el acceso superior según el tipo seleccionado de OPHL, siguiendo la clasificación ELS6.</li>
	<li>Usando un bisturí, haz el acceso inferior entre el anillo cricoide y el primer anillo traqueal. Modifique el acceso inferior según el tipo seleccionado de OPHL, siguiendo la clasificación ELS6.</li>
	<li>Completar la disección: utilizando tijeras o bisturí realizar bilateralmente las incisiones verticales con el fin de conectar los accesos superiores y inferiores. Corta los pliegues ary-epiglottic, las cuerdas vocales falsas, las cuerdas vocales verdaderas y la región subglotótica. Modifique las líneas de incisión según el tipo seleccionado de OPHL, siguiendo la clasificación ELS6.</li>
	<li>Realizar el pexy: aplicar cuatro puntos de poliglactina 910 para OPHL tipos I y II, y seis para OPHL tipo III, de los cuales una mediana doble, entre el cartílago cricoide y el hueso hioides, pasando a través de la base de la lengua. Asegurar hacer el paso de las puntadas laterales adherentes al aspecto superior del hueso hioides con el fin de no dañar la arteria lingual. NOTA: La estructura inferior variará en función del tipo de OPHL realizado (cartílago tiroideo para OPHL tipo I, cartílago cricoide para OPHL tipo II, primer anillo traqueal para OPHL tipo III).</li>
	<li>Opcionalmente, compruebe el resultado en la técnica de interior-salida utilizando un telescopio endoscópico de 0o.</li>
</ol>8. Disección abierta II (laringectomía total)
<ol><li>Retire los músculos infrahyoides usando las tijeras.</li>
	<li>Divida el istmo de la glándula tiroides y mueva los lóbulos de los músculos de la tráquea, el cricoide y el constrictor inferior.</li>
	<li>Gire la laringe contralateralmente e incise el músculo constrictor inferior a lo largo del aspecto lateral del cartílago tiroideo usando tijeras o bisturí. Exponer el seno piriforme bilateralmente. Liberar la mayor cornu del cartílago tiroideo en ambos lados.</li>
	<li>Diseccionar bilateralmente el seno piriforme del cartílago tiroideo y el espacio paraglotótico.</li>
	<li>Diseccionar los músculos suprahyoid del hueso hioides siguiendo el borde superior del hueso. NOTA: Debido a que en pacientes humanos el nervio hipoglossal y la arteria lingual se encuentran a una profundidad por debajo del mayor cornu del hueso hioides, simular la maniobra cortando la inserción muscular cerca del aspecto medial del cornu.</li>
	<li>Realizar la faringotomía a través de las valleculas, el seno piriforme, o el área postcricoide. La elección del punto de entrada se basa en el tamaño del tumor. Utilice las tijeras o el bisturí para este paso.</li>
	<li>Para un acceso inferior, utilice el bisturí para incisar la tráquea entre dos anillos traqueales y extienda la incisión traqueal por posterofación.</li>
	<li>Para realizar la laringectomía en la dirección craneocaudal, comience desde la epiglotis y proceda a través de la faringgotomía. Usando las tijeras, corte los pliegues aryepiglotticos y luego proceda a través de la pared lateral del seno piriforme. Incise la mucosa postcricoide transversalmente, diseciendo el plano entre la tráquea y el esófago. Retire la laringe.</li>
	<li>Para realizar la laringectomía de manera retrógrada, utilice las tijeras para transdicar la pared traqueal membranosa posterior, diseccionándose por encima de la tráquea de la pared esofágica anterior. Incise la mucosa hipofaringal debajo del borde superior de la lámina cricoide. Extienda la incisión al seno piriforme y retire la laringe.</li>
	<li>Realice el cierre primario de la faringe utilizando suturas absorbibles interrumpidas o suturas de púas en la dirección horizontal. NOTA: Las suturas deben ubicarse submucosamente en la superficie externa para evitar la granulación y las posibles fístulas. El cierre primario del defecto se puede lograr fácilmente si se preservan al menos 2 cm de mucosa faríngea, de lo contrario se debe cosechar una solapa.</li>
</ol>

<ol>
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A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).</li><li>Remarcle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+supraglottic+laryngectomy:+a+proposal+for+a+classification+by+the+working+committee+on+nomenclature,+European+Laryngological+Society.">Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).</li><li>Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Open+partial+horizontal+laryngectomy+using+CO2+fiber+laser.">Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser.</a> Head &amp; Neck. , 25797 (2019).</li></ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

Este artículo tiene como objetivo describir la organización de un laboratorio dedicado a la cirugía laríngea y la elección de modelos animales ex vivo equivalentes que se pueden utilizar para simular varios procedimientos quirúrgicos de una manera económica pero fiel. Cuando los especímenes humanos no están disponibles, es necesario encontrar un modelo animal preciso para ser utilizado como sustituto. Si no hay un departamento de anatomía que pueda proporcionar especímenes de donaciones corporales, el precio promedio para un modelo humano es de aproximadamente $1,300–1,500. Por otro lado, para un animal sacrificado para productos cárnicos, los modelos animales ex vivo equivalentes son de aproximadamente $8 o menos. Aquí se informan las experiencias de creación del espacio dedicado, las sesiones de formación individuales y la organización de cursos de disección quirúrgica. Basado en la literatura, se decidió utilizar modelos laríngeos porcinos y ovinos, principalmente para láser y cirugía abierta, respectivamente10,14,15,19,20,21. Ambos modelos animales descritos son fácilmente disponibles y asequibles ya que son productos de desecho animal en la cadena de suministro de carne. Además, estos modelos ex vivo se gestionan y almacenan fácilmente, sin riesgo para los operadores. Incluso si es ligeramente diferente de la laringe humana y se elimina del contexto normal del cuello, las proporciones anatómicas y la composición tisular de los sustitutos animales son muy similares, permitiendo una reproducción paso a paso de las técnicas de TLM, OPHL y TL. El gran número de especímenes disponibles a un precio muy razonable garantiza la posibilidad de repetir el procedimiento muchas veces. De esta manera, los cirujanos no sólo pueden mejorar su precisión y precisión en los procedimientos quirúrgicos, sino que también pueden aumentar su velocidad de ejecución, principalmente durante los pasos quirúrgicos menos importantes de los procedimientos.
El uso contemporáneo de microscopios/endoscopios para la vista endolaríngea, junto con la vista externa, mejorada en este caso por el exoscopio 3D, permite obtener una perspectiva de adentro hacia afuera, lo que puede ayudar a los cirujanos a comprender completamente la compleja anatomía laríngea y la importancia de cada paso quirúrgico. Además, el uso de una cámara y una pantalla para compartir la disección permite al tutor y a los demás cirujanos monitorizar el mismo campo de visión que el primer operador, aumentando el potencial de formación del sistema. De esta manera el tutor puede guiar el procedimiento, corregir errores y responder a cualquier pregunta o comentario.
Este tipo de configuración se puede replicar fácilmente, ya que es modular y flexible en función de los instrumentos y dispositivos disponibles. Naturalmente, las posibles limitaciones de los modelos animales se pueden encontrar en las diferencias intrínsecas entre el modelo y la laringe humana y en el trabajo en un solo órgano preparado en ausencia de las relaciones normales con las estructuras anatómicas circundantes. En detalle, la laringe porcina tiene diferentes arytenoides conformación, lo que requiere una buena exposición glottic. Además, la ausencia del ligamento vocal en la muestra porcina evita una cordectomía de tipo II completamente realista. Por otro lado, estas diferencias están algo eclipsadas por la disponibilidad y el costo de los modelos animales, que son sustitutos muy similares en la consistencia y estructura del tejido. Una vez que el cirujano ha adquirido la capacidad suficiente, el paso natural hacia adelante es cambiar a la simulación a los especímenes humanos más caros.
Un centro de entrenamiento laríngeo con las características descritas es una configuración ideal para la formación en esta cirugía de precisión, para el refinamiento técnico y para fines de enseñanza. Además, el mismo laboratorio se puede utilizar para probar nuevas técnicas quirúrgicas de cabeza y cuello. Por ejemplo, la creciente difusión de la cirugía robótica transoral para tumores orofaríngeos y supraglotóticos requiere tiempo para el entrenamiento individual en la consola robótica y para experimentar la manipulación y los movimientos de tejidos. Todos estos ejercicios se pueden simular y repetir fácilmente de forma económica en un laboratorio de entrenamiento organizado como se describe, sin mover instalaciones quirúrgicas e instrumentos.

En los últimos años, el campo de la oncología laríngea ha visto la introducción y propagación de protocolos de preservación de órganos como la quimioradioterapia (CRT), procedimientos de preservación de funciones como la microcirugía láser transoral (TLM) y las laringectomías parciales, y principalmente laringectomías horizontales parciales (OPHL). Debido a la actual propensión general a dar mayor prioridad a la calidad de vida de un paciente después del tratamiento, este cambio de estrategia era necesario para evitar, cuando fuera posible, las consecuencias gravosas del procedimiento de laringectomía total (TL), que sigue sigue siendo el tratamiento estándar para el cáncer de laringe localmente avanzado. Sin embargo, a pesar de las innovaciones quirúrgicas y técnicas, TL sigue siendo el tratamiento ideal para el cáncer laríngeo en etapa avanzada (LC) y para los pacientes que no pueden tolerar un protocolo conservador debido a la edad o comorbilidades importantes. Por lo tanto, TL tiene que ser debidamente incluido en el armamentario de un cirujano laríngeo completo.
Un problema relevante en el aprendizaje sobre el tratamiento de LC es la incidencia relativamente rara de la patología (13.000 nuevos diagnósticos al año en los EE.UU.), frente al amplio espectro de posibles alternativas1,2. Además, como claramente subraya Olsen en uno de sus editoriales, la mala interpretación de los estudios que satisfacen el nivel de atención conduce a varias consecuencias no deseadas3. Una de esas consecuencias fue el abandono de los TLM y los OPHL, porque no se incluyeron en esos estudios y en la evaluación costo-beneficio, y por lo tanto ya no se enseñan a los residentes y cirujanos jóvenes3. Como resultado, hay una escasez significativa de centros en los que es posible aprender activamente una técnica quirúrgica exigiendo un alto nivel de precisión, donde la diferencia entre un procedimiento conservador y un procedimiento extirpativo es cuantificable en el orden de los milímetros.
En respuesta a estos antecedentes y para satisfacer la necesidad de difusión de estos procedimientos quirúrgicos, la Sociedad Laringológica Europea ha trabajado para estandarizar y clasificar las técnicas TLM y OPHL4,5,6. El tremendo resultado de estas clasificaciones fue introducir la posibilidad de un tratamiento modular para LC, personalizado por la extensión del tumor real y quedando siempre dentro del campo de la cirugía 'parcial' y el tratamiento de preservación de funciones.
Como se destaca en el trabajo reciente, la capacidad quirúrgica (de hecho, el éxito de un procedimiento requiere precisión milimétrica) y la estricta selección del paciente son obligatorias para los buenos resultados7,8,9. En buenas manos, y si se aplica a los pacientes y enfermedades adecuadas, TLM y OPHL exhiben sólidos resultados quirúrgicos y de supervivencia.
La práctica y evolución de estos procedimientos quirúrgicos se llevó a cabo casi exclusivamente en centros de referencia para la patología, debido al número relativamente alto de pacientes, lo que permitió a los cirujanos desarrollar la experiencia esencial para tratar con éxito incluso los LC localmente avanzados. Tratando de resumir el escenario actual, la cirugía laríngea se puede aplicar a un número relativamente pequeño de pacientes y consiste en diferentes procedimientos que no están disponibles y en cada centro. Para preservar la función laríngea e igualmente alcanzar la radicalidad oncológica, la comprensión perfecta de la anatomía geométrica, la precisión técnica y la preocupación por los tejidos, son obligatorias. Por todas estas razones, las simulaciones en los modelos son hoy en día necesarias para abordar con éxito este tipo de cirugía. Se requieren simulaciones fieles y detalladas para consolidar la comprensión del marco laríngeo, gestionar la manipulación de tejidos con diferentes técnicas y aprender la secuencia exacta y precisa de los movimientos requeridos por un solo procedimiento. Por lo tanto, para aprender técnicas de TLM y OPHL, es apropiado poder practicar en un laboratorio dedicado. Cuando no hay posibilidad de entrenar en especímenes humanos, por razones éticas, económicas o de disponibilidad, es necesario encontrar un modelo ex vivo alternativo y asequible. Laringes porcinas y ovinas, productos animales de desecho en la cadena de suministro de carne, son modelos ideales y asequibles para simular la cirugía laríngea dada su similitud con la laringe humana en el diseño anatómico y la composición tisular10,,11.
Varios grupos han informado de sus experiencias con lala porcina utilizada como modelo para TLM11,,12,13,14. A pesar de las diferentes dimensiones del esqueleto cartilaginoso con los arytenoides más grandes y la incapacidad de distinguir entre el cartílago arytenoide, corniculado y cuneiforme, el plano glottic es muy similar a su contraparte humana: el cartílago arytenoides tiene una articulación análoga con las proporciones geométricas cricoides y similares15. En comparación con otras especies animales, la laringe porcina tiene un ventrículo laríngeo definido con cuerdas vocales falsas bien representadas, mientras que el plano glottic se caracteriza por procesos vocales ringitoides cortos, pliegues vocales largos y la ausencia de un ligamento vocal adecuado14. Además, desde el punto de vista histológico, Hahn y sus colegas han informado de una distribución comparable de elastina dentro de la lámina propria entre planos porcinos y glotmicos humanos16,,17,,18.
Por otro lado, otros estudios han descrito la utilización de la laringe de cordero tanto para TLM como para cirugías abiertas10,,19,20. En detalle, Nisa et al. confirmaron la fuerte similitud entre las laringes ovinos y humanas, con la excepción de un hueso hioides de forma diferente y cartílago arytenoide, una posición inferior de la comisura anterior (colocada en el borde inferior del cartílago tiroideo), y anillos traqueales casi completos21. A pesar de estas pequeñas diferencias, esos autores esbozaron la gran utilidad de este modelo para la formación y práctica de procedimientos quirúrgicos laringotraqueales21. Además, el mismo modelo también se utilizó para simular el procedimiento de traqueotomía percutánea22.
El objetivo del presente estudio es ilustrar cómo preparar y organizar un laboratorio reproducible para la cirugía laríngea en modelos laríngeos ex vivo asequibles y muy similares. La experiencia de los autores en la creación de un laboratorio de este tipo se adquirió durante años de formación en simulación quirúrgica en un laboratorio de cirugía laríngea experimental llamado "Lary-Gym" – en el Instituto del Cáncer FPO-IRCCS de Candiolo, Turín, Italia.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3D camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>VITOM 3D TH200</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4k camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TH120</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4K/3D 32&#34; monitor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TM350</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autostatic arm for VITOM 3D</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>28272 HSP</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Rongeur, Luer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>30.30.35</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 fiber laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>Ultrapulse/Surgitouch</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>AcuPulse 40WG</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dedo operating larygoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8890 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Delicate tissue forceps, Adson</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.21.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.45.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps straight</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.44.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hook</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>20.48.05</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 30&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 BA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 70&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 CA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II straight forward telescope 0&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 AA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Image 1 pilot</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TC014</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser handle</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8597</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser hook 90&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8596 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser injection needle straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8598 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Light source</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TL300</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm distending forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8654 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8587 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mayo standard scissors</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.50.14</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microscope</td>
			<td>LEICA</td>
			<td>F40</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 3D image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 D3-link TC302</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 4K image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 s 4U-Link TC304</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Needle Holder</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>10.18.65</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Operating scissors standard curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.03.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Raspatory, Freer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>26.35.02</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, double-ended, Roux</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.16.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, Volkmann</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.34.03</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractory, double-ended, langenbeck</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.18.21</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #11</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #15</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Coagulation suction tube</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8606 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 CH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 BH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Laryngoforce II grasping forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8662 E</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8661 CN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suction tube to remove vapor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8574 LN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue grasping forceps</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>07.01.10</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue Grasping forceps, Allis</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>50.02.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Towel clamp</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>17.55.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vascular forceps, DeBakey</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.50.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Video processor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1S connect II TC201</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Yankauer suction tube</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory

La cirugía para neoplasias malignas laríngeas requiere precisión milimétrica de las diferentes técnicas endoscópicas y abiertas disponibles. La práctica de esta cirugía está reservada casi por completo a algunos centros de referencia que se ocupan de una gran parte de esta patología. La práctica en especímenes humanos no siempre es posible por razones éticas, económicas o de disponibilidad. El objetivo de este estudio es proporcionar un método reproducible para la organización de un laboratorio laríngeo en modelos animales ex vivo donde es posible acercarse, aprender y perfeccionar las técnicas laríngeas. Las laringes porcinas y ovinas son modelos ideales, asequibles, para simular la cirugía laríngea dada su similitud con la laringe humana en su diseño anatómico y composición tisular. En este documento, se informan los pasos quirúrgicos de la cirugía láser transoral, laringectomía horizontal parcial abierta y laringectomía total. La fusión de vistas endoscópicas y exoscópicas garantiza una perspectiva de adentro hacia afuera, que es vital para la comprensión de la compleja anatomía laríngea. El método fue adoptado con éxito durante tres sesiones de un curso de disección "Lary-Gym". Se describen otras perspectivas sobre el entrenamiento quirúrgico robótico.

Este protocolo demostró ser útil para la creación de un laboratorio de entrenamiento quirúrgico centrado en la cirugía laríngea utilizando instrumentos básicos y las entrañas de residuos animales de la cadena de suministro de carne. El objetivo es principalmente instructivo, pero podría ser utilizado por cirujanos menos experimentados para mejorar sus conocimientos anatómicos y habilidades quirúrgicas.
El protocolo fue adoptado en tres sesiones del curso de disección de autores organizado según el 'Lary-Gym' y en la segunda sesión del Curso de Cirugía de Cabeza y Cuello denominado "Mejor que vivir", donde las disecciones de laboratorio fueron acompañadas de sesiones de enseñanza por cirujanos expertos en este campo, y fue recibido con entusiasmo por los participantes. En total, 228 colegas participaron en ambos cursos. Veintiocho asistieron al curso Lary-Gym, y 200 asistieron al curso "Mejor que vivir". En las dos últimas sesiones del curso Lary-Gym, la satisfacción de 14 participantes se determinó a través de un cuestionario dedicado donde los participantes respondieron a preguntas sobre su experiencia en el curso. El cuestionario y los resultados se indican en el Cuadro 1. Los modelos animales elegidos demostraron ser muy similares a la contraparte humana, con una composición de tejido comparable. La posibilidad de utilizar tanto los procedimientos endoscópicos como los abiertos garantiza una comprensión integral del diseño anatómico y las técnicas quirúrgicas. De hecho, esta visión de adentro hacia afuera podría aclarar la compleja anatomía laríngea y las implicaciones de las maniobras quirúrgicas en términos de procedimientos extirpativos y reconstructivos (por ejemplo, la técnica de la anastomosis en OPHL). En la última sesión del curso, se utilizaron con éxito especímenes humanos y un robot quirúrgico para mostrar varios procedimientos de cirugía robótica transoral (TORS). El establecimiento de la sala era similar al descrito, lo que demuestra que este protocolo tiene una buena flexibilidad y se puede adaptar a los equipos y el espacio disponibles en una institución en particular.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60407/60407fig01.jpg"> Figura 1: Disección endoscópica. Un joven cirujano trabajando en nuestra estación endoscópica en un espécimen animal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60407/60407fig01large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2">Pregunta</td>
			<td>1</td>
			<td>2</td>
			<td>3</td>
			<td>4</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">¿Cómo valora la relevancia del tema tratado con respecto a su necesidad de actualizar sus habilidades quirúrgicas?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">¿Cómo valora la calidad educativa de este curso?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">¿Cómo valora la utilidad de este curso?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Ausencia de conflicto de intereses.</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>14 (100%)</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabla 1: Curso Lary-Gym: cuestionario de satisfacción y respuestas. La puntuación oscila entre 1 (muy insatisfecho) y 5 (muy satisfecho). Los porcentajes se notifican entre corchetes.

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Learning Modern Laryngeal Surgery in a Dissection Laboratory

El propósito de este artículo es ilustrar cómo organizar un laboratorio reproducible para la cirugía laríngea en modelos laríngeos animales asequibles y estrechamente similares con el fin de mejorar los conocimientos y habilidades anatómicas y quirúrgicas.

Aprendizaje de cirugía laríngea moderna en un laboratorio de disección

Surgery for laryngeal malignancies requires millimetric accuracy from the different endoscopic and open techniques available. Practice of this surgery is ...

Esta configuración de laboratorio asequible reproducible se puede utilizar para la cirugía laríngea que es muy similar a los modelos laríngeos animales ex vivo. Este centro de entrenamiento laríngeo es una configuración ideal para el entrenamiento en cirugías laríngeas endoscópicas y abiertas con fines de refinamiento técnico y enseñanza. Este tipo de configuración de laboratorio podría reproducir la curva de aprendizaje en cirugías laríngeas endoscópicas y abiertas.Demostrando el procedimiento serán el Dr.Andrea Manca, el Dr.Davide Lancini, y el Dr.Marco Fantini, residentes de mi unidad. Si es posible, utilice una habitación con una mesa de sector y un fregadero adecuado para facilitar el lavado antes y después del procedimiento. Adquiera una luz quirúrgica o una lámpara tradicional que proporcione suficiente iluminación y coloque una barrera a través de la mesa en el punto medio para dividir la mesa en dos estaciones.A continuación, adquiera un contenedor de residuos de riesgo biológico en el que finalmente se deseche la muestra porcina y los materiales usados. Para preparar la estación endoscópica, coloque la muestra en un soporte adecuado y coloque el laringoscopio al final de la mesa quirúrgica. Inserte el laringoscopio adecuado para la región laríngea seleccionada en la muestra.Exponga el objetivo quirúrgico de interés y apriete el tornillo adecuado para fijar el laringoscopio al soporte. Para exponer los pliegues vocales, incruste la punta del laringoscopio anterior a los cartílagos arytenoides empujando estas estructuras en una dirección posterior lateral para aplicar tensión a los pliegues vocales. Coloque un sistema de succión dentro de la muestra para extraer los humos del láser y fijar una gasa húmeda dentro de la extremidad traqueal inferior de la laringe para evitar la emisión del láser de dióxido de carbono de la parte inferior de la muestra.A continuación, coloque una gasa húmeda en el borde superior de la laringe para proteger las áreas no involucradas en la disección. Coloque el endoscopio delante de la muestra laríngea para garantizar que los participantes tendrán la misma perspectiva que la del primer operador utilizando un soporte de endoscopio para mantener el sistema óptico en su lugar. Confirme que todos los componentes están fijos y estables en sus posiciones y coloque el monitor 4K o completo de alta definición en el lado derecho de la mesa conectado al microscopio o a la cámara endoscópica.Coloque el láser en el lado izquierdo de la mesa y conecte el microscopio de operación al láser de dióxido de carbono. Pida al cirujano y a todos los participantes que se pongan gafas de seguridad antes de encender el láser de dióxido de carbono. A continuación, coloque un conjunto de instrumentos quirúrgicos de microlaringoscopia en una mesa junto al primer cirujano.Para preparar la estación de cirugía abierta, coloque la muestra dentro de una caja abierta en el otro extremo de la mesa del sector y ajuste la luz quirúrgica para que ilumine el campo quirúrgico. A continuación, coloque una cámara bidimensional convencional sobre el campo quirúrgico y conecte la cámara a un monitor 2D/3D. Para realizar una laringectomía horizontal parcial abierta, usa tijeras y fórceps para diseccionar los músculos de la correa a lo largo de la línea media y extraer el tejido pre-laríngeo.Gire la laringe contralateralmente y haga una incisión del músculo constrictor inferior bilateralmente a lo largo del aspecto lateral del cartílago tiroideo. Retirar la laringe medial y baja para proteger el pediculo laríngeo superior antes de setir el ligamento tirohioides. Diseccionar bilateralmente el seno piriforme del cartílago tiroideo y el espacio periglotético hasta la cornu inferior del cartílago tiroideo y diseccionar el músculo cricotiroido.Sección de la cornu inferior del cartílago tiroideo bilateralmente para proteger el nervio laríngeo recurrente. Utilice tijeras para hacer el acceso superior a lo largo de una línea paralela al borde superior del cartílago tiroideo a través del espacio preepilar. Utilice los pulgares para aplicar presión sobre la prominencia laríngea mientras tira de las láminas laterales del cartílago hacia adelante.Utilice el bisturí para hacer el acceso inferior entre el cartílago tiroideo y el anillo cricoide y modificar el acceso inferior de acuerdo con el tipo seleccionado de laringectomía horizontal parcial abierta. Para completar la disección, haga incisiones verticales para conectar los accesos superior e inferior y cortar los pliegues aryepiglottic, las cuerdas vocales falsas, las cuerdas vocales verdaderas y la región subgótica. Modificar las líneas de incisión según el tipo seleccionado de laringectomía horizontal parcial abierta y aplicar cuatro puntos de poligalactin 910, uno de los cuales debe ser un doble medio entre el cartílago cricoide y el hueso hioides a través de la base de la lengua.El resultado de la técnica de interior hacia fuera se puede comprobar utilizando un telescopio endoscópico de grado cero. En las dos últimas sesiones del curso LARY-GYM, la satisfacción de 14 de los 28 participantes se determinó a través de un cuestionario específico en el que los participantes respondieron a preguntas sobre su experiencia en el curso en una escala de uno a cinco como se indica en la tabla. Todos estos ejercicios se pueden simular y repetir fácilmente de forma económica con este tipo de configuración de laboratorio en presencia de un maestro de la técnica.Siguiendo este procedimiento, podemos probar técnicas de fonourgery como la inyección de ácido hialurónico en las cuerdas vocales. La misma configuración se puede utilizar para probar la cirugía robótica transoral en busca de tumores orofaríngeos y supraglóticos. Recuerde que es obligatorio usar gafas de seguridad cuando se utiliza el dispositivo láser de dióxido de carbono.

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