Name: measurement of myocardial lactate production for diagnosis of coronary microvascular spasm
Uploaded: 2021-09-17T13:30:00
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Ringraziamo tutto il personale del laboratorio di cateterismo dell'Ospedale Universitario di Tohoku.

La misurazione della produzione di lattato miocardico durante il test di provocazione ACh per valutare la vasoreattività coronarica è stata condotta seguendo i principi etici della Dichiarazione di Helsinki e il protocollo è stato approvato dai comitati etici dell'Università di Tohoku (n. 2016-1-643). Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto prima della procedura. In questo articolo, i test di provocazione ACh sono stati eseguiti seguendo le linee guida della Japanese Circulation Society<sup class...

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	<li>Kunadian, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=An+EAPCI+expert+consensus+document+on+ischaemia+with+non-obstructive+coronary+arteries+in+collaboration+with+European+Society+of+Cardiology+Working+Group+on+Coronary+Pathophysiology+&amp;+Microcirculation+endorsed+by+Coronary+Vasomotor+Disorders+International+Study+Group.">An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology &amp; Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group.</a> European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+of+coronary+microvascular+dysfunction+in+the+clinic.">Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic.</a> Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).</li><li>Mohri, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Angina+pectoris+caused+by+coronary+microvascular+spasm.">Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm.</a> Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).</li><li>Sun, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+microvascular+spasm+causes+myocardial+ischemia+in+patients+with+vasospastic+angina.">Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina.</a> Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina.">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li><li>Matsuyama, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Increased+plasma+level+of+endothelin-1-like+immunoreactivity+during+coronary+spasm+in+patients+with+coronary+spastic+angina.">Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina.</a> American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).</li><li>Goldberg, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+hemodynamic+and+myocardial+metabolic+alterations+accompanying+coronary+spasm.">Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm.</a> American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).</li><li>Odaka, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Plasma+concentration+of+serotonin+is+a+novel+biomarker+for+coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+suspected+angina+and+unobstructive+coronary+arteries.">Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries.</a> European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).</li><li>J. C. S. Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+(Coronary+Spastic+Angina)+(JCS+2013).">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li><li>Kaikita, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Determinants+of+myocardial+lactate+production+during+acetylcholine+provocation+test+in+patients+with+coronary+spasm.">Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm.</a> Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).</li><li>Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Overview+of+the+acetylcholine+spasm+provocation+test.">Overview of the acetylcholine spasm provocation test.</a> Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).</li></ol>

L'individuazione di una vasocostrizione coronarica potenziata è possibile mediante un ulteriore test di provocazione farmacologica con ACh o ergometrina durante l'angiografia coronarica. Ancora oggi, non esiste una tecnica per visualizzare direttamente la microvascolarizzazione coronarica per la valutazione della sua funzione in vivo, l'insorgenza di spasmo coronarico a livello microvascolare potrebbe essere dedotta esclusivamente dalla riproduzione dei sintomi abituali insieme alle alterazioni ischemiche dell'...

Studi recenti hanno dimostrato che l'ischemia con arterie coronarie non ostruttive (INOCA) è causata principalmente da disturbi funzionali della vasomozione coronarica, inclusi spasmi epicardici e microvascolari1. La diagnosi di disfunzione vasocostrittrice coronarica a livello epicardico e/o microvascolare richiede spesso test di provocazione intracoronarica con un agente vasoattivo farmacologico come l'acetilcolina (ACh) durante l'angiografia coronarica2. Molti pazienti con INOCA non hanno spasmo epicardico all'arteriografia coronarica, nonostante lo sviluppo di un attacco di angina e di alterazioni elettrocardiografiche ischemiche (ECG) in risposta all'ACh3 intracoronarico. Poiché il prodotto della velocità di pressione è quasi identico a riposo e all'inizio dell'attacco in quei pazienti, è probabile che la diminuzione del flusso sanguigno coronarico piuttosto che l'aumento del consumo di ossigeno miocardico spieghi l'ischemia miocardica, indicando un coinvolgimento sostanziale con lo spasmo microvascolare coronarico (MVS). Inoltre, la MVS sembra anche essere coinvolta nell'angina in un quarto dei pazienti con angina vasospastica (VSA) dovuta a spasmo coronaricoepicardico 4.
Poiché non è disponibile alcuna tecnica per la visualizzazione dei microvasi coronarici nell'uomo in vivo, la MVS è definita come alterazioni ischemiche dell'ECG associate alla riproduzione del dolore toracico abituale in assenza di spasmo epicardico (90%) test di provocazione intracoronarica5. Di solito, con lo sviluppo dell'ischemia, il consumo di lattato miocardico diminuisce e si verifica uno spostamento della produzione di lattato quando l'ischemia miocardica aumenta di gravità 6,7. Pertanto, un'ulteriore misurazione della produzione di lattato miocardico è considerata utile per confermare l'ischemia miocardica microvascolare indotta da ACh durante il test di provocazione 3,4,8. Qui, l'attuale protocollo presenta le misurazioni del lattato del seno coronarico (CS) per la diagnosi di MVS.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>ABL8000 FLEX blood gas analyzer</td>
			<td>RADIOMETER, Copenhagen, Denmark</td>
			<td>k041874</td>
			<td>The automatic lactate analyzer</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>OUTLOOK</td>
			<td>Terumo Corp, Tokyo, Japan</td>
			<td>RQ-5JL4000</td>
			<td>The Judkins-left catheter for coronary angiography</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ovisot for injection</td>
			<td>Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan</td>
			<td>871232</td>
			<td>Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Supersheath</td>
			<td>MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan</td>
			<td>CS50P11TSM</td>
			<td>The sheath for insertion of a catheter</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Technowood SoftNAV Catheter</td>
			<td>Technowood Corp, Tokyo, Japan</td>
			<td>H710-FL445SH</td>
			<td>The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

measurement of myocardial lactate production for diagnosis of coronary microvascular spasm

In circa un quarto dei pazienti con angina e arterie coronarie non ostruttive, non si nota alcuno spasmo epicardico all'arteriografia coronarica durante un attacco di angina. Poiché il prodotto della velocità di pressione è quasi identico a riposo e all'inizio dell'attacco in quei pazienti, è probabile che la diminuzione del flusso sanguigno coronarico piuttosto che l'aumento del consumo di ossigeno miocardico spieghi l'ischemia miocardica, indicando un coinvolgimento sostanziale con lo spasmo microvascolare coronarico (MVS). La produzione di lattato miocardico, che potrebbe essere definita come un rapporto negativo di estrazione del lattato miocardico (rapporto tra la differenza coronaro-venosa nella concentrazione di lattato e la concentrazione arteriosa), è considerata indicativa di evidenze oggettive a sostegno dell'ischemia miocardica emergente. Pertanto, il monitoraggio della produzione di lattato miocardico e l'insorgenza di dolore toracico e alterazioni elettrocardiografiche ischemiche durante il test di provocazione con acetilcolina (ACh) è di valore significativo per rilevare l'entità della MVS. In pratica, 1 minuto dopo la somministrazione di dosi incrementali di ACh (20, 50 e 100 μg) nell'arteria coronaria sinistra (LCA), vengono raccolti campioni appaiati di 1 mL di sangue dall'ostio LCA e dal seno coronarico per la misurazione della concentrazione di lattato da parte di un analizzatore automatico di lattato calibrato. Quindi, lo sviluppo di MVS potrebbe essere confermato da un rapporto di estrazione del lattato miocardico negativo nonostante l'assenza di spasmo coronarico epicardico angiograficamente dimostrabile o prima che si verifichi durante i test di provocazione ACh. In conclusione, la valutazione della produzione di lattato miocardico è essenziale e preziosa per la diagnosi di MVS.

Una donna di 56 anni senza fattori di rischio coronarico ha sofferto di fastidio toracico transitorio a riposo. È stata sottoposta a test di provocazione ACh e misurazione della produzione di lattato miocardico per la diagnosi di MVS. Come mostrato nella Figura 2, dolore toracico, alterazioni ischemiche dell'ECG e LER negativo sono stati osservati immediatamente dopo 100 μg di somministrazione di ACh nell'LCA. Tuttavia, all'angiografia non è stato osservato alcuno spasmo coronarico epicar...

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Measurement of Myocardial Lactate Production for Diagnosis of Coronary Microvascular Spasm

La produzione di lattato miocardico (differenza arterioso-venosa coronarica nel livello sierico di lattato) durante il test di provocazione dello spasmo coronarico è considerato un marcatore altamente sensibile che riflette l'ischemia miocardica indotta da acetilcolina dovuta a spasmo microvascolare. Questo articolo presenta le procedure per valutare la produzione di lattato miocardico per la diagnosi di spasmo microvascolare coronarico.

Misurazione della produzione di lattato miocardico per la diagnosi di spasmo microvascolare coronarico

In about a quarter of patients with angina and non-obstructive coronary arteries, no epicardial spasm is noted on coronary arteriography during an angina ...

La valutazione della produzione di lattato miocardico durante il test di provocazione Ach è essenziale e praticabile per diagnosticare gli spasmi microvascolari coronarici. Questa procedura è generalmente sicura e semplice per rilevare l'insorgenza di spasmi microvascolari, che in genere non sono visibili su nessun altro dispositivo di imaging Prima di iniziare la procedura, assicurarsi che la produzione di lattato miocardico sia misurata nei pazienti sottoposti a test di provocazione con acetilcolina per diagnosticare l'angina vasospastica o l'angina microvascolare dovuta a vasospasmo. Inoltre, assicurarsi che i pazienti abbiano interrotto tutti gli agenti vasoattivi almeno 48 ore prima del cateterismo.Successivamente, radere i capelli del paziente nei siti di puntura, comprese le regioni inguinali e i polsi. Dopo l'anestesia, i siti di puntura posizionano due guaina venosa francese attraverso la vena femorale destra o sinistra con guida ecografica. Quindi posizionare una guaina arteriosa francese di cinque o sei attraverso l'arteria radiale o femorale.Successivamente, somministrare eparina per via endovenosa per ottenere l'anticoagulazione terapeutica prima della strumentazione coronarica. Incannulare un catetere sinistro di cinque o sei French Judkins nell'arteria coronaria sinistra o LCA attraverso l'arteria radiale o femorale. Successivamente, far avanzare un catetere sinusale coronarico o CS da una guaina venosa posizionata nella vena femorale destra all'atrio destro.Quindi confermare in anticipo la configurazione del CS e la posizione del suo orifizio nell'atrio destro rilevando l'immagine del CS nella fase venosa dell'angiografia LCA. Successivamente, incannulare un catetere sinistro Amplatz nel CS ruotando il catetere in senso antiorario nell'atrio destro con la vista obliqua anteriore sinistra. Quindi verificare se il catetere è incannulato nel CS e se la sua posizione nel CS è adeguata mediante iniezione di contrasto dall'estremità del catetere.Successivamente, prelevare contemporaneamente un paio di campioni di sangue dal CS e dall'ostio dell'LCA per esaminare il metabolismo del lattato miocardico al basale. Infine, misurare i livelli di lattato nei campioni utilizzando l'emogasanalisi dotata di una funzione di misurazione automatica del lattato. Eseguire l'angiografia coronarica sinistra basale in una proiezione appropriata che garantisca la migliore separazione dei rami di ciascuna arteria coronaria.Successivamente, somministrare acetilcolina nell'arteria coronaria in modo cumulativo nell'arco di 20 secondi con un attento monitoraggio della pressione sanguigna e un ECG a 12 derivazioni. Eseguire un'angiografia coronarica quando si verifica dolore toracico o qualsiasi cambiamento del segmento ECGST o di routine dopo aver completato ogni iniezione di acetilcolina, raccogliere campioni appaiati di un millilitro di sangue dall'ostio LCA e dal CS per misurare le concentrazioni di lattato a un minuto dopo che ogni dose di acetilcolina è stata somministrata all'LCA e determinare le concentrazioni di lattato con un analizzatore automatico di lattato calibrato. Calcolare il rapporto di estrazione del lattato o LER dividendo la differenza arterovenosa coronarica nella concentrazione di lattato per la concentrazione di lattato arterioso.Se vengono indotti spasmi coronarici epicardici, somministrare cinque milligrammi di isosorbide dinitrato nell'LCA ed eseguire prontamente un'angiografia coronarica mentre l'arteria coronaria è dilatata al massimo. Raccogliere contemporaneamente un millilitro di sangue dall'ostio LCA e dal CS per misurare le concentrazioni di lattato dopo aver alleviato lo spasmo indotto dall'acetilcolina. Di seguito sono riportati gli angiogrammi coronarici, le alterazioni dell'ECG e i livelli di lattato durante il test di provocazione con acetilcolina di una paziente di 56 anni che soffriva di fastidio toracico transitorio a riposo.L'angiogramma coronarico basale dei risultati LCA ed ECG è apparso normale. Dolore toracico, alterazioni ischemiche dell'ECG e LER negativo sono stati osservati immediatamente dopo 100 microgrammi di somministrazione di acetilcolina nell'LCA. Ancora all'angiografia non è stato osservato alcuno spasmo coronarico epicardico rilevante.Pertanto, le è stato diagnosticato uno spasmo microvascolare. È interessante notare che il LER negativo persistente è stato osservato anche dopo la somministrazione di isosorbide dinitrato nell'LCA, suggerendo che l'ischemia miocardica attribuibile alla ridotta biodisponibilità dell'ossido nitrico nelle pre-arteriose coronarie era prolungata. La posizione dell'orifizio CS deve essere confermata in anticipo rilevando l'immagine CS nella faccia venosa dell'angiografia LCA.

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