Name: measurement of myocardial lactate production for diagnosis of coronary microvascular spasm
Uploaded: 2021-09-17T13:30:00
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Agradecemos a toda a equipe do laboratório de hemodinâmica do Hospital Universitário de Tohoku.

A mensuração da produção de lactato miocárdico durante o teste de provocação de ACh para avaliar a vasorreatividade coronariana foi realizada seguindo os princípios éticos da Declaração de Helsinque, e o protocolo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade de Tohoku (No.2016-1-643). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do procedimento. Neste artigo, o teste de provocação de ACh foi realizado seguindo as diretrizes da Sociedade Japonesa de<sup class="xref"...

<ol>
	<li>Kunadian, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=An+EAPCI+expert+consensus+document+on+ischaemia+with+non-obstructive+coronary+arteries+in+collaboration+with+European+Society+of+Cardiology+Working+Group+on+Coronary+Pathophysiology+&amp;+Microcirculation+endorsed+by+Coronary+Vasomotor+Disorders+International+Study+Group.">An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology &amp; Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group.</a> European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+of+coronary+microvascular+dysfunction+in+the+clinic.">Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic.</a> Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).</li><li>Mohri, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Angina+pectoris+caused+by+coronary+microvascular+spasm.">Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm.</a> Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).</li><li>Sun, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+microvascular+spasm+causes+myocardial+ischemia+in+patients+with+vasospastic+angina.">Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina.</a> Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina.">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li><li>Matsuyama, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Increased+plasma+level+of+endothelin-1-like+immunoreactivity+during+coronary+spasm+in+patients+with+coronary+spastic+angina.">Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina.</a> American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).</li><li>Goldberg, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+hemodynamic+and+myocardial+metabolic+alterations+accompanying+coronary+spasm.">Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm.</a> American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).</li><li>Odaka, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Plasma+concentration+of+serotonin+is+a+novel+biomarker+for+coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+suspected+angina+and+unobstructive+coronary+arteries.">Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries.</a> European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).</li><li>J. C. S. Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+(Coronary+Spastic+Angina)+(JCS+2013).">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li><li>Kaikita, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Determinants+of+myocardial+lactate+production+during+acetylcholine+provocation+test+in+patients+with+coronary+spasm.">Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm.</a> Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).</li><li>Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Overview+of+the+acetylcholine+spasm+provocation+test.">Overview of the acetylcholine spasm provocation test.</a> Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).</li></ol>

A detecção de vasoconstrição coronariana aumentada é possível por um teste de provocação farmacológica adicional com ACh ou ergometrina durante a angiografia coronariana. Mesmo não havendo técnica de visualização direta da microvasculatura coronariana para avaliação de sua função in vivo, a ocorrência de espasmo coronariano em nível microvascular poderia ser deduzida apenas pela reprodução dos sintomas usuais em conjunto com alterações isquêmicas no ECG, apesar da ausência de espasmo cor...

Estudos recentes demonstraram que a isquemia com artérias coronárias não-obstrutivas (INOCA) é causada principalmente por distúrbios funcionais da vasomoção coronariana, incluindo espasmos epicárdicos e microvasculares1. O diagnóstico de disfunção vasoconstritora coronariana em nível epicárdico e/ou microvascular frequentemente requer teste de provocação intracoronária com um agente vasoativo farmacológico, como a acetilcolina (ACh), durante a cineangiocoronariografia2. Muitos pacientes com INOCA não apresentam espasmo epicárdico na cinecoronariografia, apesar do desenvolvimento de ataque anginoso e alterações eletrocardiográficas (ECG) isquêmicas em resposta à ACh intracoronária3. Como o produto pressão-frequência é quase idêntico em repouso e no início do ataque nesses pacientes, a diminuição do fluxo sanguíneo coronariano em vez do aumento do consumo miocárdico de oxigênio provavelmente explicará a isquemia miocárdica, indicando um envolvimento substancial com o espasmo microvascular coronariano (EVM). Além disso, a SVM também parece estar envolvida em angina em um quarto dos pacientes com angina vasoespástica (AVE) devido a espasmo coronariano epicárdico4.
Como não há técnica disponível para visualização de microvasos coronarianos em humanos in vivo, a SVM é definida como alterações isquêmicas no ECG associadas à reprodução de dor torácica habitual na ausência de espasmo epicárdico (90%) teste de provocação intracoronária5. Geralmente, no desenvolvimento de isquemia, o consumo de lactato miocárdico diminui, e um desvio para a produção de lactato ocorre à medida que a isquemia miocárdica aumenta em gravidade 6,7. Assim, uma medida adicional da produção de lactato miocárdico é considerada útil para confirmar isquemia miocárdica microvascular induzida por ACh durante teste de provocação 3,4,8. Aqui, o protocolo atual apresenta medidas de lactato do seio coronariano (SC) para o diagnóstico de EVM.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>ABL8000 FLEX blood gas analyzer</td>
			<td>RADIOMETER, Copenhagen, Denmark</td>
			<td>k041874</td>
			<td>The automatic lactate analyzer</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>OUTLOOK</td>
			<td>Terumo Corp, Tokyo, Japan</td>
			<td>RQ-5JL4000</td>
			<td>The Judkins-left catheter for coronary angiography</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ovisot for injection</td>
			<td>Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan</td>
			<td>871232</td>
			<td>Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Supersheath</td>
			<td>MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan</td>
			<td>CS50P11TSM</td>
			<td>The sheath for insertion of a catheter</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Technowood SoftNAV Catheter</td>
			<td>Technowood Corp, Tokyo, Japan</td>
			<td>H710-FL445SH</td>
			<td>The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

measurement of myocardial lactate production for diagnosis of coronary microvascular spasm

Em cerca de um quarto dos pacientes com angina e artérias coronárias não obstrutivas, nenhum espasmo epicárdico é observado na arteriografia coronariana durante um ataque de angina. Como o produto pressão-frequência é quase idêntico em repouso e no início do ataque nesses pacientes, a diminuição do fluxo sanguíneo coronariano em vez do aumento do consumo miocárdico de oxigênio provavelmente explicará a isquemia miocárdica, indicando um envolvimento substancial com o espasmo microvascular coronariano (EVM). A produção de lactato miocárdico, que poderia ser definida como uma relação de extração de lactato miocárdico negativa (razão entre a diferença artério-venosa coronariana na concentração de lactato/concentração arterial), é considerada indicativa de evidências objetivas para apoiar a isquemia miocárdica emergente. Assim, a monitorização da produção de lactato miocárdico e do surgimento de dor torácica e alterações eletrocardiográficas isquêmicas durante o teste de provocação de acetilcolina (ACh) é de valor significativo para a detecção da entidade da SVM. Na prática, 1 min após doses incrementais de ACh (20, 50 e 100 μg) serem administradas na artéria coronária esquerda (ACE), amostras pareadas de 1 mL de sangue são coletadas do óstio e seio coronariano da ACE para mensuração da concentração de lactato por um analisador automático de lactato calibrado. Então, o desenvolvimento de SVM pôde ser confirmado pela razão de extração miocárdica de lactato negativa, apesar da ausência de espasmo coronariano epicárdico demonstrável angiograficamente ou antes de sua ocorrência durante o teste de provocação de ACh. Em conclusão, a avaliação da produção de lactato miocárdico é essencial e valiosa para o diagnóstico da SVM.

Uma mulher de 56 anos sem fatores de risco coronariano apresentava desconforto torácico transitório em repouso. Foi submetida a teste de provocação de ACh e medida da produção de lactato miocárdico para diagnóstico de SVM. Como mostrado na Figura 2, dor torácica, alterações isquêmicas no ECG e LER negativo foram observados imediatamente após a administração de 100 μg de ACh na ACE. Ainda assim, não foi observado espasmo coronariano epicárdico relevante à angiografia. Assim...

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Measurement of Myocardial Lactate Production for Diagnosis of Coronary Microvascular Spasm

A produção de lactato miocárdico (diferença artério-venosa coronariana no nível sérico de lactato) durante o teste de provocação de espasmo coronariano é considerada um marcador altamente sensível que reflete isquemia miocárdica induzida por acetilcolina devido ao espasmo microvascular. Este artigo apresenta os procedimentos de avaliação da produção de lactato miocárdico para o diagnóstico de microespasmo coronariano.

Mensuração da Produção de Lactato Miocárdico para Diagnóstico de Microvascular Coronariano

In about a quarter of patients with angina and non-obstructive coronary arteries, no epicardial spasm is noted on coronary arteriography during an angina ...

A avaliação da produção de lactato miocárdico durante o teste de Ach-provocação é essencial e viável para o diagnóstico de espasmos microvasculares coronarianos. Este procedimento é geralmente seguro e direto para detectar a ocorrência de espasmos microvasculares, que normalmente não é visível em nenhum outro dispositivo de imagem Antes de iniciar o procedimento, certifique-se de que a produção de lactato miocárdico seja medida em pacientes submetidos a testes de provocação de acetilcolina para diagnosticar angina vasoespástica ou angina microvascular devido a vasoespasmo. Além disso, certifique-se de que os pacientes tenham descontinuado todos os agentes vasoativos pelo menos 48 horas antes do cateterismo.Em seguida, raspe os cabelos do paciente nos locais de punção, incluindo as regiões inguinais e punhos. Após a anestesia, os locais de punção colocam duas cinco bainhas venosas francesas através da veia femoral direita ou esquerda com orientação ultrassonográfica. Em seguida, coloque uma bainha arterial de cinco ou seis franceses através da artéria radial ou femoral.Em seguida, administrar heparina intravenosa para obter anticoagulação terapêutica antes da instrumentação coronariana. Cânular um cateter esquerdo de Judkins francês de cinco ou seis na artéria coronária esquerda ou AEC através da artéria radial ou femoral. Em seguida, avance um seio coronariano ou cateter SC de uma bainha venosa colocada na veia femoral direita para o átrio direito.Em seguida, confirme previamente a configuração do EC e a localização de seu orifício no átrio direito, detectando a imagem do EC na fase venosa da angio LAC. Em seguida, canular um cateter esquerdo de Amplatz no SC, girando o cateter no sentido anti-horário no átrio direito com a vista oblíqua anterior esquerda. Em seguida, verifique se o cateter está canulado no SC e se sua posição no EC é adequada por injeção de contraste a partir da extremidade do cateter.Em seguida, pegue um par de amostras de sangue do SC e do ósteo da ACE simultaneamente para examinar o metabolismo do lactato miocárdico no início do estudo. Finalmente, medir os níveis de lactato nas amostras usando gasometria eletrônica equipada com uma função automática de medição de lactato. Realizar a coronariografia esquerda basal em uma projeção apropriada que garanta a melhor separação dos ramos de cada artéria coronária.Em seguida, administrar acetilcolina na artéria coronária de forma cumulativa ao longo de 20 segundos com monitorização cuidadosa da pressão arterial e ECG de 12 derivações. Realizar uma angiografia coronariana quando ocorre dor torácica ou qualquer alteração do segmento do ECGST ou rotineiramente após completar cada injeção de acetilcolina, coletar amostras pareadas de um mililitro de sangue do ósteo da ACS e do SC para medir as concentrações de lactato um minuto após cada dose de acetilcolina ser administrada à ACE e determinar as concentrações de lactato com um analisador automático de lactato calibrado. Calcular a razão de extração de lactato ou LER dividindo a diferença arteriovenosa coronariana na concentração de lactato pela concentração de lactato arterial.Se espasmos coronarianos epicárdicos forem induzidos, administrar cinco miligramas de dinitrato de isossorbida na ACE e realizar prontamente a cineangiocoronariografia enquanto a artéria coronária estiver dilatada ao máximo. Coletar simultaneamente um mililitro de sangue do ósteo da ACE e do SC para medir as concentrações de lactato após aliviar o espasmo induzido pela acetilcolina. Aqui são mostradas as angiografias coronarianas, alterações no ECG e níveis de lactato durante o teste de provocação de acetilcolina de uma paciente de 56 anos que sofria de desconforto torácico transitório em repouso.A angiografia coronariana basal dos achados de ACE e ECG pareceu normal. Dor torácica, alterações isquêmicas no ECG e LER negativo foram observadas imediatamente após a administração de 100 microgramas de acetilcolina na ACE. Ainda não foi observado espasmo coronariano epicárdico relevante à angiografia.Assim, foi diagnosticado espasmo microvascular. Curiosamente, LER negativa persistente foi observada mesmo após a administração de dinitrato de isossorbida na ACE, sugerindo que a isquemia miocárdica atribuível à biodisponibilidade prejudicada do óxido nítrico em pré-artérias coronarianas foi prolongada. A localização do orifício do EC deve ser confirmada com antecedência pela detecção da imagem do EC na face venosa da angiografia das ACL.

Research

JoVE Journal

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