Name: measurement of myocardial lactate production for diagnosis of coronary microvascular spasm
Uploaded: 2021-09-17T13:30:00
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Agradecemos a todo el personal del laboratorio de cateterismo del Hospital Universitario de Tohoku.

La medición de la producción de lactato miocárdico durante las pruebas de provocación de ACh para evaluar la vasorreactividad coronaria se realizó siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki, y el protocolo fue aprobado por los Comités de Ética de la Universidad de Tohoku (No.2016-1-643). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes del procedimiento. En este artículo, las pruebas de provocación de ACh se realizaron siguiendo las directrices de la Sociedad Japonesa...

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	<li>Kunadian, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=An+EAPCI+expert+consensus+document+on+ischaemia+with+non-obstructive+coronary+arteries+in+collaboration+with+European+Society+of+Cardiology+Working+Group+on+Coronary+Pathophysiology+&amp;+Microcirculation+endorsed+by+Coronary+Vasomotor+Disorders+International+Study+Group.">An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology &amp; Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group.</a> European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+of+coronary+microvascular+dysfunction+in+the+clinic.">Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic.</a> Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).</li><li>Mohri, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Angina+pectoris+caused+by+coronary+microvascular+spasm.">Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm.</a> Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).</li><li>Sun, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+microvascular+spasm+causes+myocardial+ischemia+in+patients+with+vasospastic+angina.">Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina.</a> Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina.">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li><li>Matsuyama, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Increased+plasma+level+of+endothelin-1-like+immunoreactivity+during+coronary+spasm+in+patients+with+coronary+spastic+angina.">Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina.</a> American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).</li><li>Goldberg, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+hemodynamic+and+myocardial+metabolic+alterations+accompanying+coronary+spasm.">Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm.</a> American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).</li><li>Odaka, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Plasma+concentration+of+serotonin+is+a+novel+biomarker+for+coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+suspected+angina+and+unobstructive+coronary+arteries.">Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries.</a> European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).</li><li>J. C. S. Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+(Coronary+Spastic+Angina)+(JCS+2013).">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li><li>Kaikita, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Determinants+of+myocardial+lactate+production+during+acetylcholine+provocation+test+in+patients+with+coronary+spasm.">Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm.</a> Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).</li><li>Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Overview+of+the+acetylcholine+spasm+provocation+test.">Overview of the acetylcholine spasm provocation test.</a> Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).</li></ol>

La detección de la vasoconstricción coronaria mejorada es posible mediante una prueba de provocación farmacológica adicional con ACh o ergometrina durante la angiografía coronaria. Incluso en la actualidad, no existe una técnica para visualizar directamente la microvasculatura coronaria para la evaluación de su función in vivo, la aparición de espasmo coronario a nivel microvascular podría deducirse únicamente por la reproducción de los síntomas habituales junto con los cambios isquémicos en el ECG...

Estudios recientes demostraron que la isquemia con arterias coronarias no obstructivas (INOCA) es causada principalmente por trastornos funcionales de la vasomoción coronaria, incluyendo espasmos epicárdicos y microvasculares1. El diagnóstico de disfunción vasoconstrictora coronaria a nivel epicárdico y/o microvascular a menudo requiere pruebas de provocación intracoronaria con un agente vasoactivo farmacológico como la acetilcolina (ACh) durante la coronariografía2. Muchos pacientes con INOCA no presentan espasmo epicárdico en la arteriografía coronaria a pesar del desarrollo de ataque de angina y cambios electrocardiográficos isquémicos (ECG) en respuesta a la ACh intracoronaria3. Dado que el producto de la tasa de presión es casi idéntico en reposo y al inicio del ataque en esos pacientes, es probable que la disminución del flujo sanguíneo coronario en lugar del aumento del consumo de oxígeno del miocardio explique la isquemia miocárdica, lo que indica una implicación sustancial con el espasmo microvascular coronario (MVS). Además, la MVS también parece estar implicada en la angina de pecho en una cuarta parte de los pacientes con angina vasoespástica (AVE) debida a espasmo coronario epicárdico4.
Dado que no se dispone de ninguna técnica para la visualización de microvasos coronarios en humanos in vivo, la MVS se define como cambios isquémicos en el ECG asociados a la reproducción del dolor torácico habitual en ausencia de espasmo epicárdico (90%) prueba de provocación intracoronaria5. Por lo general, tras el desarrollo de la isquemia, el consumo de lactato miocárdico disminuye y se produce un cambio en la producción de lactato a medida que la isquemia miocárdica aumenta en gravedad 6,7. Por lo tanto, se considera útil una medición adicional de la producción de lactato miocárdico para confirmar la isquemia miocárdica microvascular inducida por ACh durante las pruebas de provocación 3,4,8. Aquí, el protocolo actual presenta las mediciones de lactato del seno coronario (SC) para el diagnóstico de MVS.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>ABL8000 FLEX blood gas analyzer</td>
			<td>RADIOMETER, Copenhagen, Denmark</td>
			<td>k041874</td>
			<td>The automatic lactate analyzer</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>OUTLOOK</td>
			<td>Terumo Corp, Tokyo, Japan</td>
			<td>RQ-5JL4000</td>
			<td>The Judkins-left catheter for coronary angiography</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ovisot for injection</td>
			<td>Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan</td>
			<td>871232</td>
			<td>Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Supersheath</td>
			<td>MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan</td>
			<td>CS50P11TSM</td>
			<td>The sheath for insertion of a catheter</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Technowood SoftNAV Catheter</td>
			<td>Technowood Corp, Tokyo, Japan</td>
			<td>H710-FL445SH</td>
			<td>The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

measurement of myocardial lactate production for diagnosis of coronary microvascular spasm

En aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con angina de pecho y arterias coronarias no obstructivas, no se observa ningún espasmo epicárdico en la arteriografía coronaria durante un ataque de angina de pecho. Dado que el producto de la tasa de presión es casi idéntico en reposo y al inicio del ataque en esos pacientes, es probable que la disminución del flujo sanguíneo coronario en lugar del aumento del consumo de oxígeno del miocardio explique la isquemia miocárdica, lo que indica una implicación sustancial con el espasmo microvascular coronario (MVS). La producción de lactato miocárdico, que podría definirse como un cociente negativo de extracción de lactato miocárdico (relación entre la diferencia arterial-venosa coronaria en la concentración de lactato y la concentración arterial), se considera indicativa de evidencia objetiva que apoya la isquemia miocárdica emergente. Por lo tanto, la monitorización de la producción de lactato miocárdico y la aparición de dolor torácico y cambios electrocardiográficos isquémicos durante las pruebas de provocación con acetilcolina (ACh) es de gran valor para detectar la entidad de MVS. Prácticamente, 1 minuto después de que se administran dosis incrementales de ACh (20, 50 y 100 μg) en la arteria coronaria izquierda (LCA), se recogen muestras pareadas de 1 ml de sangre del ostium de LCA y del seno coronario para medir la concentración de lactato mediante un analizador automático de lactato calibrado. A continuación, el desarrollo de MVS pudo confirmarse mediante un índice negativo de extracción de lactato miocárdico a pesar de la ausencia de espasmo coronario epicárdico demostrable angiográficamente o antes de su aparición durante las pruebas de provocación de ACh. En conclusión, la evaluación de la producción de lactato miocárdico es esencial y valiosa para el diagnóstico de MVS.

Mujer de 56 años sin factores de riesgo coronario que padeció molestias torácicas transitorias en reposo. Se sometió a pruebas de provocación de ACh y a la medición de la producción de lactato miocárdico para el diagnóstico de MVS. Como se muestra en la Figura 2, el dolor torácico, los cambios isquémicos en el ECG y la LER negativa se observaron inmediatamente después de la administración de 100 μg de ACh en la LCA. Aun así, no se observó ningún espasmo coronario epicárdico...

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Measurement of Myocardial Lactate Production for Diagnosis of Coronary Microvascular Spasm

La producción de lactato miocárdico (diferencia arterio-venosa coronaria en el nivel sérico de lactato) durante las pruebas de provocación de espasmo coronario se considera un marcador altamente sensible que refleja isquemia miocárdica inducida por acetilcolina debido a espasmo microvascular. En este artículo se presentan los procedimientos para evaluar la producción de lactato miocárdico para el diagnóstico del espasmo microvascular coronario.

Medición de la producción de lactato miocárdico para el diagnóstico del espasmo microvascular coronario

In about a quarter of patients with angina and non-obstructive coronary arteries, no epicardial spasm is noted on coronary arteriography during an angina ...

La evaluación de la producción de lactato miocárdico durante la prueba de provocación de Ach es esencial y viable para el diagnóstico de espasmos microvasculares coronarios. Este procedimiento es generalmente seguro y sencillo para detectar la aparición de espasmos microvasculares, que generalmente no son visibles en ningún otro dispositivo de imagen. Antes de comenzar el procedimiento, asegúrese de que se mida la producción de lactato miocárdico en pacientes que se someten a pruebas de provocación con acetilcolina para diagnosticar angina vasoespástica o angina microvascular debido a vasoespasmo. Además, asegúrese de que los pacientes hayan descontinuado todos los agentes vasoactivos al menos 48 horas antes del cateterismo.A continuación, afeitar el cabello del paciente en los sitios de punción, incluidas las regiones inguinales y las muñecas. Después de la anestesia, los sitios de punción colocan dos cinco vainas venosas francesas a través de la vena femoral derecha o izquierda con guía ecográfica. A continuación, coloque una vaina arterial de cinco o seis French a través de la arteria radial o femoral.A continuación, administrar heparina intravenosa para lograr la anticoagulación terapéutica antes de la instrumentación coronaria. Cánula de cinco o seis catéteres Judkins franceses izquierdos en la arteria coronaria izquierda o LCA a través de la arteria radial o femoral. A continuación, avance un catéter de seno coronario o CS desde una vaina venosa colocada en la vena femoral derecha hasta la aurícula derecha.A continuación, confirme previamente la configuración del SC y la ubicación de su orificio en la aurícula derecha mediante la detección de la imagen del SC en la fase venosa de la angiografía por LCA. A continuación, canule un catéter izquierdo de Amplatz en el SC girando el catéter en sentido contrario a las agujas del reloj en la aurícula derecha con la vista oblicua anterior izquierda. A continuación, verifique si el catéter está canulado en el SC y si su posición en el SC es adecuada mediante la inyección de contraste desde el extremo del catéter.A continuación, tome un par de muestras de sangre del SC y del ósteo de la LCA simultáneamente para examinar el metabolismo del lactato miocárdico al inicio del estudio. Por último, mida los niveles de lactato en las muestras mediante un análisis de gases en sangre equipado con una función de medición automática de lactato. Realizar la coronariografía basal izquierda en una proyección adecuada que asegure la mejor separación de las ramas de cada arteria coronaria.A continuación, administre acetilcolina en la arteria coronaria de forma acumulativa durante 20 segundos con una monitorización cuidadosa de la presión arterial y un ECG de 12 derivaciones. Realizar una angiografía coronaria cuando se produzca dolor torácico o cualquier cambio en el segmento de ECGST o de forma rutinaria después de completar cada inyección de acetilcolina, recoger muestras emparejadas de un mililitro de sangre del óseo de la LCA y del CS para medir las concentraciones de lactato un minuto después de que se administre cada dosis de acetilcolina a la LCA y determinar las concentraciones de lactato con un analizador automático de lactato calibrado. Calcule el cociente de extracción de lactato o LER dividiendo la diferencia arteriovenosa coronaria en la concentración de lactato por la concentración arterial de lactato.Si se inducen espasmos coronarios epicárdicos, administrar cinco miligramos de dinitrato de isosorbida en la LCA y realizar rápidamente una angiografía coronaria mientras la arteria coronaria está dilatada al máximo. Recolectar simultáneamente un mililitro de sangre del ósteo de LCA y del CS para medir las concentraciones de lactato después de aliviar el espasmo inducido por acetilcolina. Aquí se muestran las angiografías coronarias, los cambios en el ECG y los niveles de lactato durante la prueba de provocación con acetilcolina de una paciente de 56 años que sufría de molestias torácicas transitorias en reposo.La angiografía coronaria basal de la LCA y los hallazgos del ECG parecían normales. Se observaron cambios en el ECG isquémico de dolor torácico y LER negativa inmediatamente después de la administración de 100 microgramos de acetilcolina en la LCA. Todavía no se observó espasmo coronario epicárdico relevante en la angiografía.Por lo tanto, se le diagnosticó un espasmo microvascular. Curiosamente, se observó una LER negativa persistente incluso después de la administración de dinitrato de isosorbida en la ACV, lo que sugiere que la isquemia miocárdica atribuible a la alteración de la biodisponibilidad del óxido nítrico en las prearterias coronarias fue prolongada. La localización del orificio del SC debe confirmarse previamente mediante la detección de la imagen del CS en la cara venosa de la angiografía por LCA.

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