5.3K Views
•
12:45 min
•
February 12th, 2022
DOI :
February 12th, 2022
•0:00
Introduction
0:23
Patient History
1:07
Operation Settings
2:36
Total Mesorectal Excision
5:32
Perform Pelvic Dissection of the Rectum
7:57
Lateral Pelvic Lymph Node Dissection
10:48
Representative Results
12:06
Conclusion
Transcript
Den robotteknik, der er beskrevet heri, har til formål at beskrive en trinvis tilgang til robotassisteret total mesorektal excision og lateral bækkenlymfeknude dissektion for lokalt avanceret endetarmskræft placeret under den peritoneale refleksion. Denne protokol er i overensstemmelse med retningslinjerne fra den etiske komité for det første tilknyttede hospital i Xi'an Jiaotong University. Vi præsenterer sagen om en 64-årig mandlig patient, der havde periodisk hæmatochezia i cirka tre måneder.
Digital rektal undersøgelse viste, at en masse var placeret på den indvendige og højre laterale væg af endetarmen, fem centimeter fra anus. En forbedret computertomografi scanning og endoskopisk ultralyd afslørede lavere endetarmskræft med indre iliac lymfeknude metastaser. Koloskopisk biopsi bekræftede tilstedeværelsen af moderat differentieret adenocarcinom.
Derfor besluttede vi at udføre en robot assisteret total mesorectal excision, og lateral bækken lymfeknude dissektion. Patientens samtykke blev indhentet, før disse procedurer blev udført. Fremkalde generel anæstesi.
Placer patienten i hele Lloyd Davis position, og fastgør dem omhyggeligt til operationsbordet. Sørg for, at benene er omhyggeligt polstret i stigbøjler, og at begge arme er gemt på siden. Sørg for, at den primære kirurg opererer fra robotkonsollen, og tilpasser deres indstillinger.
Få en assisterende laparoskopisk kirurg til at stå på højre side af patienten. Få en sygeplejerske til at stå på venstre side af patienten. Placer robot- og assistentportene som afbildet i figur.
Placer hver trocar efter at have lavet tværgående hud snit. Angiv visuel port. Lav et 12 millimeter snit 2 til 3 centimeter over navlestrengen, og lidt til venstre, og sæt en 12 millimeter trocar som en visuel port.
Sæt tre robotarmporte. Placer trocar efter at have lavet tværgående 8 millimeter hud snit for hver trocar. Placer arm 1 i højre McBurneys punkt.
Placer arm 2 i midterbenet linje på niveau med den visuelle port. Placer arm tre i venstre indvendig aksillære linje på niveau med den visuelle port. Angiv to assistentporte.
Placer en 12 millimeter assistent port 1 i højre midterclavicular linje på niveau med den visuelle port. Placer en 8 millimeter assistent port 2 ca 1 til 2 centimeter over pubic symphysis. Kapitel tre.
Total mesorectal excision. Sektion et. Mobilisere venstre kolon.
Træk den faldende og sigmoid kolon medialende af cardiere gribende tang i R 3 at udsætte venstre parakolic sulci. Slip de fysiologiske vedhæftninger af den faldende, og sigmoid kolon langs den parakolic sulci med monopolar saks i R 1. Incise bughinden langs den parakolic sulci.
Dissekere den faldende kolon fra overlegen til ringere med monopolar saks i R 1, indtil ureter er udsat for at mobilisere den laterale side af den faldende, og milt flexure kolon. Placer et stykke steril gaze nær ureter som en indikator. Tag fat i og bliv ved med at løfte sigmoid kolon med sin mesenteri fremad, ved hjælp af cardiere gribende tang i R 3.
Spænding mesenteriet med en bipolar griber i R 2, og kraft i assistentens hånd, så genkende den hvide linje i Toldt's fascia. Incise bughinden langs den hvide linje. Adskil langs dette plan mod den laterale parakolic sulci med monopolar saks i R 1 at mobilisere sigmoid kolon.
Derefter skal du oprette en tunnel mellem mediale og et siderum under vejledning af indikator gaze, der blev sat tidligere. Fortsæt med at udvikle dette plan nedad til det sakrale forbjerg ved hjælp af elektrokauteri, og kombineret skarp, og stump spredning til dissekere hurtigt at mobilisere den faldende og sigmoid kolon. Sektion to.
Transect den ringere mesenteriske arterie og ringere mesenteriske vene. Efter at have mobiliseret sigmoid kolon, greb, og holde ophøje sigmoid kolon med sammentrækninger i R 3 at udsætte aorta. Dissekere langs aorta overlegent med monopolar saks i R 1 at udsætte ringere mesenteriske arterie.
Skift instrumentet i R 1 fra monopolar saks til harmonisk skalpel. Fra roden af den ringere mesenteriske arterie adskilles lymfevævet fra beholderen med en ultralyd skalpel i R 1, indtil den venstre kolikarterie vises. Fortsæt med at adskille lymfevævet fra venstre kolikarterie med den harmoniske skalpel i R 1.
Anerkend den ringere mesenteriske vene og den faldende gren af venstre kolikarterie. Har assistent kirurg klippe ringere mesenteriske arterie under oprindelsen af den venstre kolik arterie med en stor låseclips, derefter transect med den harmoniske skalpel for at minimere blødning. Få assistentkirurgen til at klippe, og transect den ringere mesenteriske vene og den faldende gren af venstre kolikarterie.
Sektion tre. Udfør bækken dissektion af endetarmen. Brug en båndtraktor til at løfte endetarmen.
Placer gribende sammentrækninger i A 2 af assisterende kirurg, og styre bevægelsen af endetarmen ved at gribe båndet retractor. Skift instrumentet i R 1 til monopolar saks. Løft endetarmen fremad med cardiere gribende tang indsat gennem den bageste margen af sigmoid kolon til at udsætte den sakrale forbjerg, derefter dissekere ind i retrorectal flyet mellem mesorectal fascia og præ-hypogastriske nerve fascia med monopolar saks i R 1.
Udvikle langs dette plan, og adskille mesorectal fascia fra præ-hypogastriske nerve fascia ved hjælp af monopolar saks i R 1, indtil niveauet af levator ani muskel er nået. Bemærk, at integriteten af mesorectal fascia bør bevares. Incise bughinden, og åbne den laterale mesorectal flyet tæt på endetarmen med monopolar saks i R 1.
Få assistentkirurgen til at flytte endetarmen til den anden side. Skift instrumentet i R 1 til harmonisk skalpel. Forsigtigt dissekere og udvikle dette plan, indtil niveauet af levator ani muskel er nået.
Gentag dette trin for den kontralaterale side. Hvis det synes vanskeligt at betjene overveje beskæftiger sig med det indvendige fly først. Incise bughinden 1 centimeter over afspejling af visceral bughinden med den harmoniske skalpel i R 1.
Efter at have indridset refleksionen af visceralt peritoneum, identificere skelsættende vesikler og Denonvilliers'fascia, der dækker den bageste væg af sædbenet vesikel. Fortsæt med at udvikle flyet mellem Denonvilliers'fascia og mesorectal fascia indtil niveauet af levator ani muskel er nået med den harmoniske skalpel i R 3. Bemærk, hos kvinder, dissektion bør udføres mellem vaginal posterior væg, og mesorectal fascia.
Kirurger bør undgå at beskadige den tynde vaginal posterior væg. På dette tidspunkt skal du foretage en digital rektal undersøgelse transalt for at bekræfte, at dissektionen er gået forbi tumorens distale margen, og at der er passende margener for resektion. Kapitel fire.
Lateral bækken lymfeknude dissektion. Starter til venstre, incise bughinden bare lateral til ureter med den harmoniske skalpel i R 1. Forlæng snittet op til vas deferens.
Identificer venstre ureter på niveau med sin passage med iliac fartøjer, derefter mobilisere ureter og flytte den til den mediale side med sammenkrerne i R 3. Undgå fuldstændig skeletonization af ureter hvis det er muligt. Lad ureter og præ-hypogastriske nerve fascia blive mediale plan af den laterale node dissektion.
Fra den laterale til den eksterne iliaca arterie, adskille lymfevæv omkring den eksterne iliaca arterie, og vene med den harmoniske skalpel i R 1. Træk den eksterne iliac vene tilbage sideværts med aspiratoren i assistentens hånd. Ved bifurcation af den interne, og eksterne iliaca arterie, adskille lymfevæv med den harmoniske skalpel i R 1, og identificere obturator nerve og navlestrengen arterie.
På den laterale væg frigiver lymfevævet helt fra overfladen af psoas og interne obturatormuskler. Træk navlestrengspulsåren tilbage, og vesikel hypogastric fascia mediaially med aspiratoren i assistentens hånd. Separat lymfevæv fra vesikel hypogastric fascia.
Lad navlestrengsarterien og vesikel hypogastric fascia blive den mediale væg af dissektion af obturator noder. Forsigtigt adskille lymfevæv fra fascia og nerve langs obturator nerve med den harmoniske skalpel i R 1, og identificere obturator arterie og vene, som er grene af den indre iliaca arterie og vene. Forsigtigt isolere obturator arterie, og venen for at undgå skade.
Træk ureteren og præhygastrisk nervefascia medialende med aspiratoren i assistentens hånd. Helt frigive lymfevæv fra fascia med en harmonisk skalpel i R 1. Identificere og isolere de 2 til 3 overlegne vesikel arterier, som er grene af navlestrengen arterie.
Undgå ligating alle overlegne vesikel arterie grene for at minimere urin dysfunktion. Mindst én overlegen vesikel arterie bør bevares, især når bilaterale LPL og D udføres. Fortsæt med at dissekere lymfe- og fedtvævet distally med den harmoniske skalpel i R 1, indtil du møder vas-deferens.
Fjern lymfe ledvævet som en enkelt prøve fra fossa ved hjælp af en steril prøvepose. Gentag om nødvendigt disse trin til højre for at fuldføre den højre side dissektion. Den procedure, vi præsenterer i video, blev udført i april 2019 af den tilsvarende forfatter ved hjælp af DaVinci C-robotsystemet.
Det anslåede blodtab under operationen var 90 milliliter, og der var ingen brug for transfusioner. Postoperativ ledelse overholdt principperne om forbedret genopretning efter operationen. Efter den første afføring på den sjette dag efter operationen administrerede vi et meglumin diatrizoat lavement og udførte røntgen radiografi for at afgøre, om anastomotisk lækage opstod.
Vi fjernede derefter afløbet efter at have bekræftet ingen tegn på lækage. Patienten har ikke rapporteret nogen urin eller seksuel dysfunktion under opfølgning. Den patologiske undersøgelse af prøven indikerede adenocarcinom med moderat differentiering.
Ingen positive lymfeknuder blev opdaget i nogen af de 19 mesorektiske knuder eller 18 laterale lymfeknuder. Vi anbefalede, at patienten fik adjuvans kemoterapi. Indtil januar 2021 forblev patienten stadig uden tegn på gentagelse eller metastaser.
På vores center er denne robotteknik blevet udført hos 89 patienter. Alle procedurer blev gennemført med succes under robotassistance uden konvertering til åben kirurgi. De detaljerede oplysninger vises i tabellen .
Afslutningsvis er denne robotteknik sikker og mulig for patienter med lokalt avanceret mellemlav endetarmskræft. Denne teknik muliggør bedre eksponering af komplicerede anatomiske strukturer og kan reducere uventede skader. Efter udviklingen tendens til minimalt invasiv kirurgi, et passende udvalg af kirurgiske indikationer, og en radikal forståelse af anatomiske strukturer er kritiske faktorer for vellykkede procedurer.
Derudover foreslår vi passende individualiserede justeringer baseret på de enkelte kirurgers præferencer og erfaringer.
Den robotteknik, der er beskrevet heri, har til formål at beskrive en trinvis tilgang til robotassisteret total mesorrektal excision og lateral bækkenlymfeknude dissektion for lokalt avanceret (T3/T4) endetarmskræft placeret under peritoneal refleksion.
Explore More Videos
ABOUT JoVE
Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved