5.0K Views
•
11:03 min
•
June 24th, 2022
DOI :
June 24th, 2022
•0:10
Introduction: Case Presentation
1:09
Step 1: Positioning and Robot Docking
1:42
Step 2: Mobilization
3:15
Step 3: Hilar Dissection
4:28
Step 4: Cholecystectomy
5:13
Step 5: Vascular Transection
6:37
Step 6: Parenchymal Transection
10:04
Results
10:31
Conclusion
Transcript
Robotisk venstre hepatektomi ved hjælp af indocyanin grøn fluorescensbilleddannelse til en intrahepatisk kompleks galdecyste. Denne sag involverer en 68-årig kvinde, der havde forhøjede leverenzymer under en rutinemæssig kontrol uden kliniske symptomer. En abdominal ultralyd af leveren afslørede intrahepatisk dilatation af galdekanalerne begrænset til venstre hemi lever uden en klar læsion.
Yderligere diagnostiske undersøgelser, herunder en abdominal CT, MR-scanning og MRCP, viste en stor kompleks cystisk læsion på 40 millimeter på grænsen til segment 4A og 4B i kontinuitet med galdetræet med intrahepatisk dilatation af galdekanaler i venstre lap. Patienten blev diagnosticeret med en intrahepatisk stor kompleks galdecyste og blev anbefalet til en robot venstre hepatektomi. Fire otte millimeter trocars blev placeret over navlestrengen, og en 12 millimeter laparoskopisk assisteret trocar introduceres til sengekirurgen på højre side af navlestrengen.
Sengekirurgen skal være i stand til at nå transektionsområdet til sugning, kompression, klipning og hæftning uden problemer. Afstanden mellem de fire ventrale trocars er cirka otte centimeter. Det første skridt er mobiliseringen af venstre lap, der starter med opdelingen af de runde og fulcrum ledbånd ved hjælp af robot cautery krog og vessel sealer.
Mobiliseringen fortsætter med opdelingen af venstre koronar og trekantede ledbånd. Det er vigtigt ikke at skade venstre levervene og grene af den freniske vene, der dræner ind i venstre levervene. Åbn det trekantede ledbånd ved hjælp af robotkauterykrogen eller beholderforsegleren hele vejen mod oprindelsen af venstre levervene.
Dissektionen er afsluttet, indtil oprindelsen af venstre levervene er nået. Det mindre momentum visualiseres ved at løfte det ringere aspekt af leveren kranialt. Det mindre momentum dissekeres derefter ved hjælp af en beholderforsegler.
Hvis en afvigende venstre leverarterie er til stede, ligate ved hjælp af robot cautery krog eller fartøj sealer. Den hilar dissektion starter med identifikationen af den korrekte og venstre leverarterie. Den venstre leverarterie dissekeres og isoleres ved hjælp af både cautery hook og bipolære tang.
Efter visualisering af venstre leverarterie fortsætter proceduren med identifikation og dissektion af højre leverarterie for at sikre, at den bevares. Når venstre og højre leverarterie er visualiseret og dissekeret tydeligt, dissekeres den venstre portalvene omhyggeligt og isoleres. I denne fase anvendes indocyaningrøn fluorescensbilleddannelse flere gange til at identificere den nøjagtige lokalisering og bane for venstre galdekanal i forhold til venstre portalvene.
Proceduren fortsætter med en cholecystektomi. For det første dissekeres og isoleres den cystiske kanal og arterie for at opnå det kritiske syn på sikkerhed, også kendt som Calots trekant. Både cystisk kanal og arterie klippes derefter ved hjælp af Hem-o-lok-klip og opdeles med robotsaks.
For det andet dissekeres galdeblæren omkredset af leveren ved hjælp af en cautery krog. Pringle loop fremstilles ved at føre en fartøjssløjfe rundt om det hepatoduodenale ledbånd. Under denne procedure blev Pringle-manøvren ikke anvendt.
En intraoperativ ultralyd er afgørende under robotleverkirurgi for at bekræfte lokaliseringen, grænserne og dybden af læsionen. ICG-fluorescensbilleddannelse bruges igen til at bekræfte banen for højre og venstre leverkanal, inden den går til arteriel og venøs hilartransektion. For det første klippes den venstre leverarterie omhyggeligt og opdeles.
Det andet trin fokuserer på venstre portalvene. Maryland bipolære tang er ideel i denne fase til at passere fartøjssløjfen let rundt om venstre portalvene. Det næste trin er at klippe og opdele den venstre portalvene mellem Hem-o-lok-klip.
Vigtigt at bemærke, at i denne fase er den venstre leverkanal endnu ikke opdelt for at sikre, at der ikke sker skade på højre leverkanal. Den parenkymale transektion starter med en visualisering af iskæmilinjen på leveroverfladen. Iskæmilinjen bør overlappe Cantlie's linje, da målet er at udføre en anatomisk venstre hepatektomi.
Baseret på iskæmilinjen markeres transektionslinjen ved hjælp af cautery krogen. Den overfladiske del af transektionen udføres hovedsageligt med cautery krogen til en dybde på en centimeter parenchyma er nået. For en dybere parenchyma anvendes fartøjsforsegleren, cautery spatelen og den bipolære cautery ved hjælp af Maryland tang.
Intrahepatiske vaskulære og galdestrukturer styres også med beholderforsegleren. Enhver lille blødning kontrolleres ved hjælp af cautery spatel eller bipolære tang. Her kan venstre side af den midterste levervene visualiseres.
Transektionen fortsætter, indtil venstre levervene er nået. Før afslutningen af transektionsfasen bevæger kirurgen sig tilbage til hilum for at fokusere på venstre leverkanal. ICG-fluorescensbilleddannelse aktiveres for at bekræfte nøjagtig bane, størrelse og lokalisering af venstre leverkanal før transektion.
Herefter dissekeres den venstre leverkanal omhyggeligt ved hjælp af Maryland bipolære tang. Endelig placeres klip, og den venstre leverkanal er opdelt. Proceduren slutter med opdelingen af venstre levervene.
En karsløjfe føres rundt om det resterende leverparenchym og venstre levervene til den hængende manøvre. Dette gør det muligt at trække leverens højre lap tilbage mod amputationen i højre side på den resterende leverparenkym og venstre levervene for at kunne få et bedre syn og greb om venstre levervene. Den venstre levervene opdeles derefter ved hjælp af en hæftemaskine.
Når den venstre hepatektomi er afsluttet, tages prøven ud i en pose gennem et Pfannenstiel-snit. Den samlede operative tid var 190 minutter med et estimeret blodtab på 10 CC.Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten blev udskrevet efter fire dage. Histopatologisk undersøgelse afslørede en stor kompleks cyste på 31 millimeter uden mistanke om malignitet.
Dette manuskript giver de detaljerede trin i robot venstre hepatektomi som udført på Amsterdam UMC. Det viser, at en robot venstre hepatektomi er teknisk krævende, men en gennemførlig procedure. ICG fluorescens billeddannelse kan være nyttigt til afgrænsning af galdecyste og galdekanal anatomi.
Robotisk leverkirurgi har fået mere accept som en gennemførlig, sikker og effektiv procedure til behandling af både godartede og ondartede indikationer. Imidlertid er robot venstre hepatektomi stadig teknisk krævende. Vi beskriver vores kirurgiske teknik med en robot venstre hepatektomi ved hjælp af indocyanin grøn fluorescens billeddannelse for en stor galdecyste.
Explore More Videos
ABOUT JoVE
Copyright © 2024 MyJoVE Corporation. All rights reserved