Robotic Left Hepatectomy met behulp van Indocyanine Green Fluorescence Imaging voor een intrahepatisch complex galcyste

Robotische linker hepatectomie met behulp van indocyanine groene fluorescentie beeldvorming voor een intrahepatisch complex galcyste. In dit geval gaat het om een 68-jarige vrouw die verhoogde leverenzymen had tijdens een routinecontrole zonder klinische symptomen. Een abdominale echografie van de lever onthulde intrahepatische dilatatie van de galwegen beperkt tot de linker hemi-lever zonder een duidelijke laesie.

Verdere diagnostische onderzoeken, waaronder een abdominale CT, MRI-scan en MRCP toonden een grote complexe cystische laesie van 40 millimeter op de grens van segment 4A en 4B in continuïteit met de galboom met intrahepatische dilatatie van galwegen in de linkerkwab. De patiënt werd gediagnosticeerd met een intrahepatische grote complexe galcyste en werd aanbevolen voor een robotische linkerhepatectomie. Vier acht millimeter trocars werden boven de navel geplaatst en één 12 millimeter laparoscopisch geassisteerde trocar wordt geïntroduceerd voor de bedchirurg aan de rechterkant van de navel.

De chirurg aan het bed moet het transsectiegebied kunnen bereiken voor zuigen, comprimeren, knippen en nieten zonder problemen. De afstand tussen de vier ventrale trocars is ongeveer acht centimeter. De eerste stap is de mobilisatie van de linkerkwab, te beginnen met de verdeling van de ronde en steunpunt ligamenten met behulp van de robotische cautery haak en vessel sealer.

De mobilisatie gaat verder met de verdeling van de linker coronaire en driehoekige ligamenten. Het is belangrijk om de linker leverader en takken van de frenische ader die in de linker leverader afwatert, niet te verwonden. Open het driehoekige ligament met behulp van de robotische cautery haak of vessel sealer helemaal naar de oorsprong van de linker leverader.

De dissectie is voltooid totdat de oorsprong van de linker leverader is bereikt. Het mindere momentum wordt gevisualiseerd door het inferieure aspect van de lever craniaal op te tillen. Het mindere momentum wordt vervolgens ontleed met behulp van een vessel sealer.

Als er een afwijkende linker leverslagader aanwezig is, ligate dan met behulp van robotische cautery haak of vessel sealer. De hilardissectie begint met de identificatie van de juiste en linker leverslagader. De linker leverslagader wordt ontleed en geïsoleerd met behulp van zowel de cautery haak als de bipolaire tang.

Na het visualiseren van de linker leverslagader, gaat de procedure verder met de identificatie en dissectie van de rechter leverslagader om ervoor te zorgen dat deze behouden blijft. Zodra de linker- en rechter leverslagader duidelijk zijn gevisualiseerd en ontleed, wordt de linker portaalader zorgvuldig ontleed en geïsoleerd. In deze fase wordt indocyanine groene fluorescentie beeldvorming meerdere keren gebruikt om de exacte lokalisatie en het traject van het linker galkanaal ten opzichte van de linker poortader te identificeren.

De procedure gaat verder met een cholecystectomie. Eerst worden het cystische kanaal en de slagader ontleed en geïsoleerd om de kritische kijk op veiligheid te bereiken, ook bekend als de driehoek van de Calot. Zowel cystische kanalen als slagaders worden vervolgens geknipt met behulp van Hem-o-lok-clips en worden verdeeld met een robotschaar.

Ten tweede wordt de galblaas om de rand van de lever ontleed met behulp van een cautery haak. Pringle-lus wordt voorbereid door een vaatlus rond het hepatoduodenale ligament te passeren. Tijdens deze procedure werd de Pringle-manoeuvre niet toegepast.

Een intraoperatieve echografie is essentieel tijdens robotische leverchirurgie om de lokalisatie, grenzen en diepte van de laesie te bevestigen. ICG-fluorescentiebeeldvorming wordt opnieuw gebruikt om het traject van het rechter- en linkerhepatische kanaal te bevestigen voordat het naar de arteriële en veneuze hilaire transsectie gaat. Eerst wordt de linker leverslagader zorgvuldig afgeknipt en verdeeld.

De tweede stap richt zich op de linker portaalader. De Maryland bipolaire tang is ideaal in deze fase om de scheepslus gemakkelijk rond de linker poortader te passeren. De volgende stap is het knippen en verdelen van de linker portaalader tussen Hem-o-lok clips.

Belangrijk om op te merken is dat in deze fase het linker leverkanaal nog niet is verdeeld om ervoor te zorgen dat het rechter leverkanaal niet wordt beschadigd. De parenchymale transsectie begint met een visualisatie van de ischemielijn op het leveroppervlak. De ischemielijn moet de Cantlie-lijn overlappen, omdat het doel is om een anatomische linkerhepatectomie uit te voeren.

Op basis van de ischemielijn wordt de transsectielijn gemarkeerd met behulp van de cautery-haak. Het oppervlakkige deel van de transsectie wordt voornamelijk uitgevoerd met de cautery hook totdat een diepte van één centimeter parenchym wordt bereikt. Voor een dieper parenchym worden de vessel sealer, de cautery spatel en de bipolaire cautery met behulp van Maryland-tang gebruikt.

Intrahepatische vasculaire en galstructuren worden ook gecontroleerd met de vessel sealer. Elke kleine bloeding wordt bestreden met behulp van de cautery spatel of bipolaire tang. Hier kan de linkerkant van de middelste leverader worden gevisualiseerd.

De transsectie gaat door totdat de linker leverader is bereikt. Voordat de transsectiefase wordt voltooid, gaat de chirurg terug naar het hilum om zich te concentreren op het linker leverkanaal. ICG-fluorescentiebeeldvorming wordt geactiveerd om het exacte traject, de grootte en de lokalisatie van het linker leverkanaal vóór transsectie te bevestigen.

Hierna wordt het linker leverkanaal zorgvuldig ontleed met behulp van de Maryland bipolaire tang. Ten slotte worden clips geplaatst en wordt het linker leverkanaal verdeeld. De procedure eindigt met de verdeling van de linker leverader.

Een vaatlus wordt rond het resterende leverparenchym en linker leverader voor de hangende manoeuvre geleid. Dit maakt terugtrekking van de rechterkwab van de lever naar de rechterzijde amputatie op het resterende leverparenchym en de linker leverader mogelijk om een beter zicht en grip op de linker leverader te kunnen krijgen. De linker leverader wordt vervolgens verdeeld met behulp van een nietmachine.

Wanneer de linker hepatectomie is voltooid, wordt het monster in een zak verwijderd via een Pfannenstiel-incisie. De totale operatietijd was 190 minuten met een geschat bloedverlies van 10 CC.Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en de patiënt werd na vier dagen ontslagen. Histopathologisch onderzoek bracht een grote complexe cyste van 31 millimeter aan het licht zonder enig vermoeden van maligniteit.

Dit manuscript geeft de gedetailleerde stappen van robotische linkerhepatectomie zoals uitgevoerd in Amsterdam UMC. Het laat zien dat een robotische linker hepatectomie technisch veeleisend is, maar een haalbare procedure. ICG-fluorescentiebeeldvorming kan nuttig zijn bij het afbakenen van galcyste en galweganatomie.