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June 24th, 2022
DOI :
June 24th, 2022
•0:10
Introduction: Case Presentation
1:09
Step 1: Positioning and Robot Docking
1:42
Step 2: Mobilization
3:15
Step 3: Hilar Dissection
4:28
Step 4: Cholecystectomy
5:13
Step 5: Vascular Transection
6:37
Step 6: Parenchymal Transection
10:04
Results
10:31
Conclusion
Transcript
रोबोटिक एक intrahepatic जटिल पित्त पुटी के लिए indocyanine हरी प्रतिदीप्ति इमेजिंग का उपयोग कर hepatectomy छोड़ दिया. इस मामले में एक 68 वर्षीय महिला शामिल है, जिसने बिना किसी नैदानिक लक्षणों के नियमित जांच के दौरान यकृत एंजाइमों को ऊंचा कर दिया था। जिगर के एक पेट के अल्ट्रासाउंड ने स्पष्ट घाव के बिना बाएं हेमी जिगर तक सीमित पित्त नलिकाओं के इंट्राहेपेटिक फैलाव का खुलासा किया।
पेट के सीटी, एमआरआई स्कैन और एमआरसीपी सहित आगे की नैदानिक परीक्षाओं ने बाएं लोब में पित्त नलिकाओं के इंट्राहेपेटिक फैलाव के साथ पित्त के पेड़ के साथ निरंतरता में खंड 4 ए और 4 बी की सीमा पर 40 मिलीमीटर का एक बड़ा जटिल सिस्टिक घाव दिखाया। रोगी को एक इंट्राहेपेटिक बड़े जटिल पित्त पुटी के साथ निदान किया गया था और एक रोबोट बाएं हेपेटेक्टोमी के लिए सिफारिश की गई थी। चार आठ मिलीमीटर trocars umbilicus के ऊपर रखा गया था और एक 12 मिलीमीटर लेप्रोस्कोपिक सहायता प्राप्त trocar umbilicus के दाईं ओर बेडसाइड सर्जन के लिए पेश किया गया है।
बेडसाइड सर्जन को सक्शनिंग, संपीड़न, क्लिपिंग और बिना किसी कठिनाई के स्टैपलिंग के लिए ट्रांससेक्शन क्षेत्र तक पहुंचने में सक्षम होना चाहिए। चार वेंट्रल ट्रॉकार के बीच की दूरी लगभग आठ सेंटीमीटर है। पहला कदम बाएं लोब की लामबंदी है, जो रोबोट कैटरी हुक और पोत सीलर का उपयोग करके गोल और फुलक्रम स्नायुबंधन के विभाजन से शुरू होता है।
बाएं कोरोनरी और त्रिकोणीय स्नायुबंधन के विभाजन के साथ लामबंदी जारी है। बाएं यकृत शिरा और फ्रेनिक नस की शाखाओं को घायल नहीं करना महत्वपूर्ण है जो बाएं यकृत शिरा में बह रहा है। बाएं यकृत शिरा की उत्पत्ति की ओर सभी तरह से रोबोट कैटरी हुक या पोत सीलर का उपयोग करके त्रिकोणीय स्नायुबंधन खोलें।
विच्छेदन तब तक पूरा हो जाता है जब तक कि बाईं यकृत शिरा की उत्पत्ति तक नहीं पहुंच जाता है। कम गति को जिगर के अवर पहलू को कपालीय रूप से उठाकर कल्पना की जाती है। कम गति को तब एक पोत सीलर का उपयोग करके विच्छेदित किया जाता है।
यदि एक अस्पष्ट बाएं यकृत धमनी मौजूद है, तो रोबोटिक कैटरी हुक या पोत सीलर का उपयोग करके लिगेट करें। हिलर विच्छेदन उचित और बाएं यकृत धमनी की पहचान के साथ शुरू होता है। बाएं यकृत धमनी को विच्छेदन किया जाता है और दोनों काउटरी हुक और द्विध्रुवी संदंश का उपयोग करके अलग किया जाता है।
बाएं यकृत धमनी की कल्पना करने के बाद, यह प्रक्रिया यह सुनिश्चित करने के लिए दाएं यकृत धमनी की पहचान और विच्छेदन के साथ जारी रहती है कि यह संरक्षित है। एक बार जब बाएं और दाएं यकृत धमनी को स्पष्ट रूप से विच्छेदित और विच्छेदित किया जाता है, तो बाएं पोर्टल शिरा को सावधानीपूर्वक विच्छेदित और अलग किया जाता है। इस चरण में, इंडोसायनीन ग्रीन फ्लोरोसेंस इमेजिंग का उपयोग बाएं पोर्टल शिरा के संबंध में बाएं पित्त नलिका के सटीक स्थानीयकरण और प्रक्षेपवक्र की पहचान करने के लिए कई बार किया जाता है।
प्रक्रिया एक कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ जारी रहती है। सबसे पहले, सिस्टिक डक्ट और धमनी को विच्छेदित और सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृश्य को प्राप्त करने के लिए अलग किया जाता है, जिसे कैलोट के त्रिकोण के रूप में भी जाना जाता है। सिस्टिक डक्ट और धमनी दोनों को तब हेम-ओ-लोक क्लिप का उपयोग करके क्लिप किया जाता है और रोबोटिक कैंची के साथ विभाजित किया जाता है।
दूसरा, पित्ताशय की थैली को एक कॉटरी हुक का उपयोग करके जिगर से परिधीय रूप से विच्छेदित किया जाता है। प्रिंगल लूप हेपेटोड्यूडेनल स्नायुबंधन के चारों ओर एक पोत लूप पारित करके तैयार किया जाता है। इस प्रक्रिया के दौरान, प्रिंगल पैंतरेबाज़ी लागू नहीं किया गया था।
एक intraoperative अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण, सीमाओं, और घाव की गहराई की पुष्टि करने के लिए रोबोट जिगर सर्जरी के दौरान आवश्यक है। आईसीजी प्रतिदीप्ति इमेजिंग का उपयोग फिर से धमनी और शिरापरक हिलर ट्रांससेक्शन की ओर जाने से पहले दाएं और बाएं यकृत वाहिनी के प्रक्षेपवक्र की पुष्टि करने के लिए किया जाता है। सबसे पहले, बाएं यकृत धमनी को सावधानीपूर्वक काट दिया जाता है और विभाजित किया जाता है।
दूसरा चरण बाएं पोर्टल नस पर केंद्रित है। मैरीलैंड द्विध्रुवी संदंश इस चरण में बाएं पोर्टल नस के चारों ओर पोत लूप को आसानी से पारित करने के लिए आदर्श है। अगला कदम हेम-ओ-लोक क्लिप के बीच बाएं पोर्टल नस को क्लिप और विभाजित करना है।
यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इस चरण में, बाएं यकृत वाहिनी को अभी तक विभाजित नहीं किया गया है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि दाएं यकृत वाहिनी को कोई चोट न पहुंचे। पैरेन्काइमल ट्रांसेक्शन जिगर की सतह पर ischemia लाइन के एक दृश्य के साथ शुरू होता है। ischemia लाइन कैंटली की रेखा ओवरलैप करना चाहिए क्योंकि उद्देश्य एक शारीरिक बाएं hepatectomy प्रदर्शन करने के लिए है।
ischemia लाइन के आधार पर, transection लाइन cautery हुक का उपयोग कर चिह्नित किया गया है. ट्रांसेक्शन का सतही हिस्सा मुख्य रूप से कैटरी हुक के साथ किया जाता है जब तक कि एक सेंटीमीटर पैरेन्काइमा की गहराई तक नहीं पहुंच जाता है। एक गहरे पैरेन्काइमा के लिए, पोत सीलर, कैटरी स्पैटुला, और मैरीलैंड संदंश का उपयोग करके द्विध्रुवी कैटरी का उपयोग किया जाता है।
इंट्राहेपेटिक संवहनी और पित्त संरचनाओं को पोत सीलर के साथ भी नियंत्रित किया जाता है। किसी भी छोटे से रक्तस्राव को कैटरी स्पैटुला या द्विध्रुवी संदंश का उपयोग करके नियंत्रित किया जाता है। यहां, मध्य यकृत शिरा के बाईं ओर की कल्पना की जा सकती है।
जब तक बाएं यकृत शिरा तक नहीं पहुंच जाता तब तक ट्रांसेक्शन जारी रहता है। ट्रांसेक्शन चरण को पूरा करने से पहले, सर्जन बाएं यकृत वाहिनी पर ध्यान केंद्रित करने के लिए हिलम में वापस चला जाता है। आईसीजी प्रतिदीप्ति इमेजिंग को सटीक प्रक्षेपवक्र, आकार और बाएं यकृत वाहिनी के स्थानीयकरण की पुष्टि करने के लिए सक्रिय किया जाता है, जो ट्रांससेक्शन से पहले होता है।
इसके बाद, मैरीलैंड द्विध्रुवी संदंश का उपयोग करके बाएं यकृत वाहिनी को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है। अंत में, क्लिप को रखा जाता है और बाएं यकृत वाहिनी को विभाजित किया जाता है। प्रक्रिया बाएं यकृत शिरा के विभाजन के साथ समाप्त होती है।
एक पोत पाश शेष जिगर पैरेन्काइमा के चारों ओर पारित किया जाता है और फांसी पैंतरेबाज़ी के लिए यकृत नस छोड़ दिया। यह शेष जिगर पैरेन्काइमा और बाएं यकृत शिरा पर दाईं ओर विच्छेदन की ओर जिगर के दाहिने लोब को वापस लेने की अनुमति देता है ताकि बाएं यकृत शिरा पर बेहतर दृष्टि और पकड़ प्राप्त करने में सक्षम हो सके। बाईं यकृत शिरा को तब एक स्टेपलर का उपयोग करके विभाजित किया जाता है।
जब बाएं हेपेटेक्टोमी पूरा हो जाता है, तो नमूना एक थैले में एक Pfannenstiel चीरा के माध्यम से बाहर निकाला जाता है। कुल ऑपरेटिव समय 10 सीसी के अनुमानित रक्त हानि के साथ 190 मिनट था पोस्टऑपरेटिव कोर्स सरल था और रोगी को चार दिनों के बाद छुट्टी दे दी गई थी। हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा से 31 मिलीमीटर की एक बड़ी जटिल पुटी का पता चला, जिसमें दुर्दमता के लिए कोई संदेह नहीं था।
यह पांडुलिपि एम्स्टर्डम यूएमसी में किए गए रोबोटिक बाएं हेपेटेक्टोमी के विस्तृत चरण प्रदान करती है। यह दिखाता है कि एक रोबोट बाएं हेपेटेक्टोमी तकनीकी रूप से मांग कर रहा है, लेकिन एक व्यवहार्य प्रक्रिया है। आईसीजी प्रतिदीप्ति इमेजिंग पित्त पुटी और पित्त नलिका शरीर रचना विज्ञान को चित्रित करने में सहायक हो सकती है।
रोबोटिक लिवर सर्जरी ने सौम्य और घातक दोनों संकेतों के उपचार के लिए एक व्यवहार्य, सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया के रूप में अधिक स्वीकृति प्राप्त की है। हालांकि, रोबोटिक बाएं हेपेटेक्टोमी अभी भी तकनीकी रूप से मांग कर रहा है। हम एक बड़े पित्त पुटी के लिए indocyanine हरी प्रतिदीप्ति इमेजिंग का उपयोग कर एक रोबोट बाएं hepatectomy की हमारी सर्जिकल तकनीक का वर्णन करते हैं।
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