Epatectomia sinistra robotica con imaging a fluorescenza verde didocianina per una cisti biliare del complesso intraepatico

Epatectomia sinistra robotica utilizzando l'imaging a fluorescenza verde dell'indottana per una cisti biliare del complesso intraepatico. Questo caso coinvolge una donna di 68 anni che aveva elevati enzimi epatici durante un controllo di routine senza sintomi clinici. Un'ecografia addominale del fegato ha rivelato una dilatazione intraepatica dei dotti biliari confinati all'emi fegato sinistro senza una chiara lesione.

Ulteriori esami diagnostici, tra cui una TC addominale, una risonanza magnetica e una MRCP hanno mostrato una grande lesione cistica complessa di 40 millimetri sul bordo dei segmenti 4A e 4B in continuità con l'albero biliare con dilatazione intraepatica dei dotti biliari nel lobo sinistro. Al paziente è stata diagnosticata una cisti biliare intraepatica di grande complesso ed è stata raccomandata per un'epatectomia sinistra robotica. Quattro trocar da otto millimetri sono stati posizionati sopra l'ombelico e un trocar assistito laparoscopico da 12 millimetri è stato introdotto per il chirurgo al capezzale sul lato destro dell'ombelico.

Il chirurgo al capezzale deve essere in grado di raggiungere l'area di traspirazione per aspirazione, compressione, clipping e pinzatura senza difficoltà. La distanza tra i quattro trocar ventrali è di circa otto centimetri. Il primo passo è la mobilizzazione del lobo sinistro, a partire dalla divisione dei legamenti rotondi e del fulcro utilizzando il gancio cauteristico robotico e il sigillante del vaso.

La mobilizzazione continua con la divisione dei legamenti coronarico e triangolari sinistri. È importante non ferire la vena epatica sinistra e i rami della vena frenica che drena nella vena epatica sinistra. Aprire il legamento triangolare utilizzando il gancio cauteristico robotico o il sigillante del vaso fino all'origine della vena epatica sinistra.

La dissezione è completata fino a raggiungere l'origine della vena epatica sinistra. Il momento minore viene visualizzato sollevando cranicamente l'aspetto inferiore del fegato. La quantità di moto minore viene quindi sezionata utilizzando un sigillante per vasi.

Se è presente un'arteria epatica sinistra aberrante, ligate usando un gancio cauteristico robotico o un sigillante per vasi. La dissezione ilare inizia con l'identificazione dell'arteria epatica corretta e sinistra. L'arteria epatica sinistra viene sezionata e isolata utilizzando sia il gancio cauteristico che la pinza bipolare.

Dopo aver visualizzato l'arteria epatica sinistra, la procedura continua con l'identificazione e la dissezione dell'arteria epatica destra per assicurarsi che sia preservata. Una volta che l'arteria epatica sinistra e destra sono visualizzate e sezionate chiaramente, la vena porta sinistra viene accuratamente sezionata e isolata. In questa fase, l'imaging a fluorescenza verde dell'indottanina viene utilizzato più volte per identificare l'esatta localizzazione e traiettoria del dotto biliare sinistro rispetto alla vena porta sinistra.

La procedura continua con una colecistectomia. In primo luogo, il dotto cistico e l'arteria vengono sezionati e isolati per ottenere la visione critica della sicurezza, nota anche come triangolo di Calot. Sia il dotto cistico che l'arteria vengono quindi tagliati utilizzando clip Hem-o-lok e sono divisi con forbici robotiche.

In secondo luogo, la cistifellea viene sezionata circonferenzialmente dal fegato usando un gancio cauteristico. L'anello pringle viene preparato facendo passare un anello del vaso attorno al legamento epatoduodenale. Durante questa procedura, la manovra di Pringle non è stata applicata.

Un'ecografia intraoperatoria è essenziale durante la chirurgia robotica del fegato per confermare la localizzazione, i confini e la profondità della lesione. L'imaging a fluorescenza ICG viene nuovamente utilizzato per confermare la traiettoria del dotto epatico destro e sinistro prima di dirigersi verso la trascevazione ilare arteriosa e venosa. In primo luogo, l'arteria epatica sinistra viene accuratamente tagliata e divisa.

Il secondo passo si concentra sulla vena porta sinistra. La pinza bipolare del Maryland è ideale in questa fase per passare facilmente il ciclo della nave attorno alla vena porta sinistra. Il prossimo passo è quello di tagliare e dividere la vena porta sinistra tra le clip Hem-o-lok.

È importante notare che in questa fase, il dotto epatico sinistro non è ancora diviso per garantire nessuna lesione al dotto epatico destro. La trascezione parenchimale inizia con una visualizzazione della linea di ischemia sulla superficie del fegato. La linea di ischemia dovrebbe sovrapporsi alla linea di Cantlie poiché l'obiettivo è quello di eseguire un'epatectomia anatomica sinistra.

Sulla base della linea di ischemia, la linea di transezione è contrassegnata utilizzando il gancio cautery. La parte superficiale della transezione viene eseguita principalmente con il gancio cauteristico fino a raggiungere una profondità di un centimetro di parenchima. Per un parenchima più profondo, vengono utilizzati il sigillante del vaso, la spatola cautera e la cautera bipolare usando la pinza del Maryland.

Le strutture vascolari e biliari intraepatiche sono controllate anche con il sigillante del vaso. Qualsiasi piccolo sanguinamento è controllato utilizzando la spatola cautery o la pinza bipolare. Qui, il lato sinistro della vena epatica centrale può essere visualizzato.

La trassezione continua fino a raggiungere la vena epatica sinistra. Prima di completare la fase di trasezione, il chirurgo torna all'ilo per concentrarsi sul dotto epatico sinistro. L'imaging a fluorescenza ICG viene attivato per confermare la traiettoria esatta, le dimensioni e la localizzazione del dotto epatico sinistro prima della transezione.

Dopo questo, il dotto epatico sinistro viene accuratamente sezionato usando la pinza bipolare del Maryland. Alla fine, le clip vengono posizionate e il dotto epatico sinistro viene diviso. La procedura termina con la divisione della vena epatica sinistra.

Un anello del vaso viene fatto passare intorno al parenchima epatico rimanente e alla vena epatica sinistra per la manovra di sospensione. Ciò consente la retrazione del lobo destro del fegato verso l'amputazione del lato destro sul parenchima epatico rimanente e sulla vena epatica sinistra per essere in grado di ottenere una migliore visione e presa sulla vena epatica sinistra. La vena epatica sinistra viene quindi divisa utilizzando una pinzatrice.

Quando l'epatectomia sinistra è completa, il campione viene estratto in una sacca attraverso un'incisione di Pfannenstiel. Il tempo operativo totale è stato di 190 minuti con una perdita di sangue stimata di 10 CC.Il decorso postoperatorio è stato semplice e il paziente è stato dimesso dopo quattro giorni. L'esame istopatologico ha rivelato una grande cisti complessa di 31 millimetri senza alcun sospetto di malignità.

Questo manoscritto fornisce i passaggi dettagliati dell'epatectomia sinistra robotica eseguita presso l'UMC di Amsterdam. Mostra che un'epatectomia sinistra robotica è tecnicamente impegnativa, ma una procedura fattibile. L'imaging a fluorescenza ICG può essere utile per delineare l'anatomia della cisti biliare e del dotto biliare.