Robotisk vänster hepatektomi med indocyanin grön fluorescensavbildning för en intrahepatisk komplex gallcyst. Detta fall involverar en 68-årig kvinna som hade förhöjda leverenzymer under en rutinmässig kontroll utan några kliniska symtom. En buk ultraljud av levern avslöjade intrahepatisk dilatation av gallvägarna begränsade till vänster hemi lever utan en tydlig lesion.
Ytterligare diagnostiska undersökningar, inklusive en buk CT, MR-skanning och MRCP visade en stor komplex cystisk lesion på 40 millimeter på gränsen till segment 4A och 4B i kontinuitet med gallträdet med intrahepatisk dilatation av gallkanaler i vänster lob. Patienten diagnostiserades med en intrahepatisk stor komplex gallcyst och rekommenderades för en robotisk vänster hepatektomi. Fyra åtta millimeter trokar placerades ovanför naveln och en 12 millimeter laparoskopisk assisterad trokar introduceras för sängkirurgen på höger sida av naveln.
Sängkirurgen måste kunna nå transektionsområdet för sugning, kompression, klippning och häftning utan svårighet. Avståndet mellan de fyra ventrala trokerna är cirka åtta centimeter. Det första steget är mobiliseringen av vänster lob, som börjar med uppdelningen av runda och stödbenligament med hjälp av robotkauterykroken och fartygsförseglingen.
Mobiliseringen fortsätter med uppdelningen av vänster koronar och triangulära ligament. Det är viktigt att inte skada den vänstra levervenen och grenarna i den freniska venen som dränerar in i vänster leverven. Öppna det triangulära ligamentet med robotkroken eller kärlförseglingen hela vägen mot ursprunget till vänster leverven.
Dissektionen är klar tills ursprunget till vänster leverven uppnås. Den mindre farten visualiseras genom att lyfta den underlägsna aspekten av levern kraniellt. Den mindre farten dissekeras sedan med hjälp av en kärlförseglare.
Om en avvikande vänster leverartär är närvarande, ligatera med robotkautery krok eller kärlförseglare. Hilardissektionen börjar med identifieringen av den korrekta och vänstra leverartären. Den vänstra leverartären dissekeras och isoleras med hjälp av både cautery hook och bipolära pincett.
Efter visualisering av vänster leverartär fortsätter proceduren med identifiering och dissektion av höger leverartär för att se till att den bevaras. När vänster och höger leverartär visualiseras och dissekeras tydligt, dissekeras den vänstra portalvenen noggrant och isoleras. I denna fas används indocyanin grön fluorescensavbildning flera gånger för att identifiera den exakta lokaliseringen och banan för vänster gallgång med avseende på vänster portalven.
Förfarandet fortsätter med en kolecystektomi. Först dissekeras och isoleras den cystiska kanalen och artären för att uppnå den kritiska synen på säkerhet, även känd som Calots triangel. Både cystisk kanal och artär klipps sedan med Hem-o-lok-klämmor och delas med robotsax.
För det andra dissekeras gallblåsan omkretsen från levern med hjälp av en kauterikrok. Pringle loop framställs genom att passera en kärlslinga runt hepatoduodenal ligamentet. Under denna procedur tillämpades inte Pringle-manövern.
En intraoperativ ultraljud är avgörande under robotleverkirurgi för att bekräfta lokalisering, gränser och djup av lesionen. ICG-fluorescensavbildning används igen för att bekräfta banan för höger och vänster leverkanal innan du går till arteriell och venös hilartranssektion. Först klipps den vänstra leverartären noggrant och delas.
Det andra steget fokuserar på den vänstra portalvenen. Maryland bipolära pincett är idealisk i denna fas för att passera kärlslingan lätt runt den vänstra portalvenen. Nästa steg är att klippa och dela den vänstra portalvenen mellan Hem-o-lok-klipp.
Viktigt att notera att i denna fas är den vänstra leverkanalen inte uppdelad ännu för att säkerställa ingen skada på höger leverkanal. Den parenkymala transektionen börjar med en visualisering av ischemilinjen på leverytan. Ischemilinjen bör överlappa Cantlies linje eftersom målet är att utföra en anatomisk vänster hepatektomi.
Baserat på ischemilinjen markeras transsektionslinjen med hjälp av cautery hook. Den ytliga delen av transsektionen utförs huvudsakligen med cautery hook tills ett djup av en centimeter parenkym uppnås. För ett djupare parenkym används kärlförseglingen, cautery spateln och den bipolära kauterin med Maryland-pincett.
Intrahepatiska vaskulära och gallstrukturer styrs också med kärlförseglingen. Varje liten blödning kontrolleras med hjälp av cautery spatel eller bipolär pincett. Här kan den vänstra sidan av den mellersta levervenen visualiseras.
Transsektionen fortsätter tills vänster leverven uppnås. Innan transsektionsfasen slutförs flyttar kirurgen tillbaka till hilum för att fokusera på vänster leverkanal. ICG-fluorescensavbildning aktiveras för att bekräfta exakt bana, storlek och lokalisering av vänster leverkanal före transektion.
Därefter dissekeras den vänstra leverkanalen försiktigt med hjälp av Maryland bipolära pincett. Äntligen placeras klämmor och den vänstra leverkanalen är uppdelad. Förfarandet slutar med uppdelningen av vänster leverven.
En kärlslinga passeras runt det återstående leverparenkymet och vänster leverven för den hängande manövern. Detta gör det möjligt att dra tillbaka leverns högra lob mot höger sida amputation på återstående leverparenkym och vänster leverven för att kunna få en bättre syn och grepp om vänster leverven. Den vänstra levervenen delas sedan med en häftapparat.
När vänster hepatektomi är klar tas provet ut i en påse genom ett Pfannenstiel-snitt. Den totala operativa tiden var 190 minuter med en uppskattad blodförlust på 10 CC.Den postoperativa kursen var okomplicerad och patienten skrevs ut efter fyra dagar. Histopatologisk undersökning avslöjade en stor komplex cyste på 31 millimeter utan misstanke om malignitet.
Detta manuskript ger de detaljerade stegen för robotisk vänster hepatektomi som utförs vid Amsterdam UMC. Det visar att en robotisk vänster hepatektomi är tekniskt krävande, men ett genomförbart förfarande. ICG fluorescensavbildning kan vara till hjälp vid avgränsning av gallcyst och gallgångsanatomi.
