Robot venstre hepatektomi ved hjelp av indocyanin grønn fluorescens avbildning for en intrahepatisk kompleks biliær cyste. Denne saken involverer en 68 år gammel kvinne som hadde forhøyede leverenzymer under en rutinemessig kontroll uten kliniske symptomer. En abdominal ultralyd av leveren avslørte intrahepatisk dilatasjon av biliære kanaler begrenset til venstre hemi lever uten en klar lesjon.
Ytterligere diagnostiske undersøkelser, inkludert en abdominal CT, MR-skanning og MRCP viste en stor kompleks cystisk lesjon på 40 millimeter på grensen til segment 4A og 4B i kontinuitet med biliært tre med intrahepatisk dilatasjon av biliære kanaler i venstre lobe. Pasienten ble diagnostisert med en intrahepatisk stor kompleks gallecyst og ble anbefalt for en robot venstre hepatektomi. Fire åtte millimeter trokarer ble plassert over navlestrengen og en 12 millimeter laparoskopisk assistert trokar ble introdusert for nattkirurgen på høyre side av navlestrengen.
Nattbordkirurgen må kunne nå transeksjonsområdet for suging, kompresjon, klipping og stifting uten problemer. Avstanden mellom de fire ventrale trokarene er omtrent åtte centimeter. Det første trinnet er mobiliseringen av venstre lobe, som starter med oppdelingen av de runde og fulcrum-leddbåndene ved hjelp av robotkauterykroken og karforsegleren.
Mobiliseringen fortsetter med oppdelingen av venstre koronar og trekantede leddbånd. Det er viktig å ikke skade venstre levervene og grener av den phrenic venen som drenerer inn i venstre leveråre. Åpne det trekantede ligamentet ved hjelp av robotkauterykroken eller karforsegleren helt mot opprinnelsen til venstre levervene.
Disseksjonen er fullført til opprinnelsen til venstre levervene er nådd. Det mindre momentumet visualiseres ved å løfte det dårligere aspektet av leveren kranialt. Det mindre momentumet dissekeres deretter ved hjelp av en karforsegler.
Hvis en avvikende venstre leverarterie er til stede, ligate ved hjelp av robotkautery krok eller karforsegler. Hilar disseksjonen starter med identifisering av riktig og venstre leverarterie. Venstre leverarterie dissekeres og isoleres ved hjelp av både cautery hook og bipolar tang.
Etter visualisering av venstre leverarterie fortsetter prosedyren med identifisering og disseksjon av høyre leverarterie for å sikre at den blir bevart. Når venstre og høyre leverarterie er visualisert og dissekert tydelig, blir venstre portalåre forsiktig dissekert og isolert. I denne fasen brukes indocyanin grønn fluorescensavbildning flere ganger for å identifisere den nøyaktige lokaliseringen og banen til venstre gallekanal med hensyn til venstre portalåre.
Prosedyren fortsetter med en cholecystectomy. For det første blir den cystiske kanalen og arterien dissekert og isolert for å oppnå det kritiske synet på sikkerhet, også kjent som Calots trekant. Både cystisk kanal og arterie klippes deretter ved hjelp av Hem-o-lok klipp og er delt med robotsaksen.
For det andre blir galleblæren dissekert omkrets av leveren ved hjelp av en cautery krok. Pringle loop fremstilles ved å passere en karsløyfe rundt hepatoduodenal ligament. Under denne prosedyren ble Pringle-manøveren ikke påført.
En intraoperativ ultralyd er viktig under robotleverkirurgi for å bekrefte lokalisering, grenser og dybde av lesjonen. ICG fluorescensavbildning brukes igjen for å bekrefte banen til høyre og venstre leverkanal før du går til arteriell og venøs hilartranseksjon. For det første blir venstre leverarterie forsiktig klippet og delt.
Det andre trinnet fokuserer på venstre portalåre. Maryland bipolare tang er ideell i denne fasen for å passere fartøyet sløyfe lett rundt venstre portal vene. Det neste trinnet er å klippe og dele venstre portalåre mellom Hem-o-lok klipp.
Viktig å merke seg at i denne fasen er venstre leverkanal ikke delt ennå for å sikre ingen skade på høyre leverkanal. Den parenchymale transeksjonen starter med en visualisering av iskemilinjen på leveroverflaten. Iskemilinjen bør overlappe Cantlies linje siden målet er å utføre en anatomisk venstre hepatektomi.
Basert på iskemilinjen er transeksjonslinjen merket med cautery-kroken. Den overfladiske delen av transeksjonen utføres hovedsakelig med cautery hook til en dybde på en centimeter parenchyma nås. For en dypere parenchyma brukes karforsegleren, cautery spatelen og den bipolare cautery ved hjelp av Maryland tang.
Intrahepatiske vaskulære og biliære strukturer styres også med karforsegleren. Enhver liten blødning kontrolleres ved hjelp av cautery spatel eller bipolar tang. Her kan venstre side av den midterste levervenen visualiseres.
Transeksjonen fortsetter til venstre leveråre er nådd. Før du fullfører transeksjonsfasen, flytter kirurgen tilbake til hilumen for å fokusere på venstre leverkanal. ICG fluorescensavbildning aktiveres for å bekrefte nøyaktig bane, størrelse og lokalisering av venstre leverkanal før transeksjon.
Etter dette blir venstre leverkanal forsiktig dissekert ved hjelp av Maryland bipolare tang. Endelig plasseres klipp og venstre leverkanal er delt. Prosedyren slutter med oppdelingen av venstre levervene.
En karsløyfe passeres rundt den gjenværende leverparenchyma og venstre levervene for den hengende manøveren. Dette gjør det mulig å trekke tilbake høyre lobe av leveren mot høyre side amputasjon på gjenværende lever parenchyma og venstre leveråre for å kunne få en bedre syn og grep på venstre leveråre. Den venstre levervenen er deretter delt ved hjelp av en stiftestifter.
Når venstre hepatektomi er fullført, blir prøven tatt ut i en pose gjennom et Pfannenstiel snitt. Den totale operative tiden var 190 minutter med et estimert blodtap på 10 CC.Det postoperative kurset var ukomplisert og pasienten ble utskrevet etter fire dager. Histopatologisk undersøkelse avslørte en stor kompleks cyste på 31 millimeter uten mistanke om malignitet.
Dette manuskriptet gir detaljerte trinn av robot venstre hepatectomy som utført på Amsterdam UMC. Det viser at en robot venstre hepatektomi er teknisk krevende, men en gjennomførbar prosedyre. ICG fluorescensavbildning kan være nyttig ved avgrensing av gallecyst og gallekanalanatomi.