1.6K Views
•
10:32 min
•
July 20th, 2022
DOI :
July 20th, 2022
•0:04
Introduction
0:46
Surgical Procedure
3:22
Implantation of the Pancreato‐Duodenal Graft
8:41
Results: Demonstrating the Feasibility of Pancreatectomy and Pancreas Allotransplantation in Porcine Models
9:49
Conclusion
Transcript
Het protocol zou helpen bij een stapsgewijze aanpak van de precaire procedure van pancreastransplantatie in varkensmodellen. De techniek volgt bijna dezelfde stappen als waargenomen bij mensen en is daarom het dichtst mogelijke model om te repliceren in de klinische praktijk. De viscerale structuren van varkens en de bloedvaten zijn extreem kwetsbaar in vergelijking met mensen.
En daarom biedt dat de grootste uitdaging voor iedereen die de operatie voor de eerste keer doet. Begin met het maken van een middellijnincisie van het xiphisternum naar de symphysis pubis met behulp van de pure snijmodus van Bovie's elektrocauterie. Zorg ervoor dat u lateraal naar de urethra in het onderste deel van de incisie voorbij de fallus blijft om letsel te voorkomen.
Plaats het zelfklevende buikwandoprolmechanisme om te voorkomen dat de milt en lever gewond raken, om de blootstelling aan het chirurgische veld te optimaliseren. Om de kop van de alvleesklier te mobiliseren, biedt u tegentractie aan de pancreaticoduodenale groef met behulp van de assistent. Ontleed langs het avasculaire fasciale vlak tussen de duodenale kwab van pancreasparenchym in de infrahepatische IVC.
Start de mobilisatie van de pancreasring door langs de fascia op beide aspecten van de poortader te ontleden om volledige mobilisatie van de verbindingskwab uit de bovenliggende poortader te garanderen. De veiligste manier is om te beginnen met ontleden langs weerszijden van de poortader en de weefsels met de klok mee of tegen de klok in te scheiden. Identificeer vervolgens de overgang tussen de pancreas- en ouderlijke weefsels en begin met het ontleden van de staart van de onderliggende miltader, dicht bij het parenchym.
Ligate en verdeel de kleine veneuze zijrivieren naar het parenchym, zorg ervoor dat de miltader niet wordt verwond, met behulp van Silk 3-0-banden. Voor de mobilisatie van het pancreaslichaam, ontleed langs de dunne laag weefsel die het parenchym scheidt van de dikke darm en de maag, met behoud van de dunne vasculaire arcade langs het infrapylorische gebied. Vervolgens scheidt u voor de pancreaticoduodenale mobilisatie het parenchym van de C-lus van het duo door scherpe dissectie in de pancreaticoduodenale groef door tractie, tegentractie, met behoud van de dunne vasculaire arcade langs de C-lus van de twaalfvingerige darm.
Identificeer vervolgens de ductus pancreatrose. Ligate met Silk 2-0 banden en verdelen, waarbij ongeveer drie tot vijf millimeter stomp van het kanaal op de duodenale C-lus wordt gehouden en wegblijft van de vasculaire arcade van de twaalfvingerige darm. Voltooi het laatste deel van de mobilisatie door het parenchym te ontleden vanaf de kruising tussen de verbindende kwab, twaalfvingerige darm en dikke darm aan weerszijden van de poortader.
Extraheer het monster in massa door de verbindingskwab te delen over het voorste aspect van de poortader. De parenchymale verdeling is nodig om het specimen te extraheren vanwege de omtreklocatie rond de poortader. Zorg voor hemostase langs de gebieden van dissectie en inspecteer de twaalfvingerige darm op eventuele verwondingen en vasculaire congestie.
Bereid de transplantaatpoortader en het proximale aorta-uiteinde voor door de randen bij te snijden op anastomose. Plaats het bereide transplantaat in de orgaanzak met UW-oplossing op een ijsbad. Neem kernnaaldbiopten uit de pancreasstaart, bewaar ze in Formaline en klik bevriezen.
Extraheer RNA in een later stadium. Hecht de biopsieplaats met Prolene 6-0 op een figuur-van-acht manier. Begin de aortocavaldissectie door de juiste urineleider te identificeren en langs de fascia te ontleden, waarbij de urineleider wordt gescheiden van de retroperitoneale bedekking over de inferieure vena cava.
Ontleed langs de laterale rand van de aorta om deze bloot te leggen aan de onderliggende soleusspier. Ontleed vervolgens langs de interaortocavalgroef om de aorta van de IVC te scheiden. Zorg voor voldoende mobilisatie van de aorta en IVC door een proef met de vasculaire klemplaatsing van Satinsky.
Wissel van positie met de eerste assistent en bereid het chirurgische veld voor door de darmlussen aan de linkerkant in te trekken om de belangrijkste bloedvaten bloot te stellen voor anastomose. Plaats de proefklemmen op IVC en aorta om een adequate mobilisatie van beide vaten voor anastomose opnieuw te beoordelen. Nadat u de vasculaire zijbijtklem in de IVC hebt geplaatst, maakt u een kleine opening in de voorste wand van het vat en verlengt u deze craniaal en caudaal tot een voldoende grootte met behulp van een Potts-schaar.
Spoel het lumen met gehepariniseerde zoutoplossing met behulp van de flexibele mantel van een IV-canule. Maak met Prolene 6-0 dubbele naald hoekige binnenstebuiten gekeerde hechtingen op de IVC en transplantaatpoortader. Zet de vertroetelhoekhechting vast en laat een van de naalden continu langs de achterste wand van het transplantaat en de ontvangende ader lopen.
Bevestig de voorste wand op een buiten-in-continue manier en zet de knoop in het midden van de voorste wand vast na het spoelen van het lumen van de anastomose met gehepariniseerde zoutoplossing. Plaats vervolgens de vasculaire klem van een Bulldog op de transplantaalader weg van de anastomose en laat langzaam de zijwaartse bijtende klem los van de ontvangende IVC. Controleer op veneuze navulling en eventuele grote bloedingen van de anastomose.
Plaats vervolgens de zijwaarts bijtende klem op de aorta zonder de lumbale takken langs de posteromediale wand van het vat te verwonden. Instrueer de anesthesist om heparine en methylprednisolon te injecteren via de centraal veneuze katheter. Maak een opening op de voorste wand van het vat en strek deze craniaal en caudaal uit, waarbij u ervoor zorgt dat u niet langs de vaatwand ontleedt.
Spoel het lumen met gehepariniseerde zoutoplossing. En met behulp van Prolene 6-0 dubbele naald, hecht het proximale uiteinde van de transplantaataorta continu aan de aortaopening van de ontvanger door de parachutetechniek. Spoel het lumen met gehepariniseerde zoutoplossing voordat u de laatste knoop op de voorste wand van het vat bindt.
Voordat u met reperfusie begint, controleert u de hemodynamische veranderingen op een drastische daling van de gemiddelde BP. Controleer de invasieve BP van minuut tot minuut en voer een dosistitratie van de vasopressor en vloeistofvoorspanning uit om de doelgemiddelde BP tussen 45 en 50 millimeter kwik te houden. Handhaaf vervolgens de hemostase na het verwijderen van de Bulldog-klem uit de ader door te beoordelen op een grote bloeding uit het parenchym, paraaortagebied en periportalgebied. Laat de aortaklem los en controleer op bloedingen van de arteriële anastomotische plaats.
Beveilig de bloedingspunten met ligaturen en hemostatisch hechten. Vraag de anesthesist om een injectieflacon met tranexaminezuur door de centraal veneuze katheter te injecteren. Het is essentieel om agressieve behandeling van de alvleesklier tijdens deze fase van reperfusie te minimaliseren om oedeem en hematoom te voorkomen.
Nadat u ervoor hebt gezorgd dat er geen mesenteriale torsie is, isoleert u een lus van jejunum op 40 tot 50 centimeter afstand van de duodenojejunale overgang en brengt u deze dicht bij de ent. Anastomose de twaalfvingerige darm op het ontvangende jejunum op een zijwaartse continue manier met behulp van polydioxanon 4-0 hechtdraad. Bevestig hemostase rond het transplantaat en op de anastomoseplaatsen.
Neem vervolgens drie kernnaaldbiopten uit de pancreasstaart een uur na reperfusie. Opslaan in Formaline, snap freeze en later RNA extraheren. Hecht de biopsieplaats met Prolene 6-0 op een figuur-van-acht manier.
Na het beoordelen op vastgehouden dweilen en het beveiligen van hemostase, hecht u de rectus abdominis op een continue manier met behulp van polydioxanone 0-naald, waarbij de onderste middellijn uit de buurt van de urethra wordt gehouden. Sluit de huid met continue Silk 0-hechtingen. Maak een onderhuidse tunnel in de nek en zet de centrale veneuze katheter vast door deze onder de tunnel te begraven en de bovenliggende huid te hechten met een Silk 0-0 snijnaald.
Na het verzekeren van een stabiele gemiddelde BP en een verbeterende trend van pH- en lactaatwaarden op de bloedgasanalyse, verwijdert u de arteriële katheter en ligate het vat om hemostase in de nek te beveiligen. Sluit de bovenliggende huid met Silk 0-hechtdraad op een continue manier. De gemiddelde hartslag een uur na reperfusie was gemiddeld 135 slagen per minuut en de gemiddelde bloeddruk was ongeveer 37 milliliter kwik.
Deze niveaus werden gehandhaafd onder een hoge dosis noradrenaline-infusie die in alle vijf de gevallen kon worden afgebouwd en gestaakt voordat het dier terug naar zijn hok werd verplaatst. De lactaatspiegels werden gedurende drie uur na reperfusie in de operatiekamer gecontroleerd. Alle vijf de dieren waren klinisch alert, wat blijkt uit actieve beweging van ledematen en ademhalingspatronen binnen vijf tot zes uur na reperfusie.
De postoperatieve amylase-, serumlipase- en serumlactaatdehydrogenasespiegels werden gedurende de eerste drie dagen gecontroleerd. Een glucosetolerantietest van 120 minuten werd uitgevoerd op de derde postoperatieve dag. Bloedmonsters werden vervolgens ingetrokken en verwerkt voor glucosespiegels na twee minuten, vijf minuten, 10 minuten, 20 minuten 30 minuten, 60 minuten, 90 minuten en 120 minuten.
Zorgvuldige behandeling van de vasculaire arcade rond de alvleesklier tijdens pancreatectomie is cruciaal. En het zorgvuldig uitvoeren van deze stap zorgt voor een goede vasculaire toevoer naar de twaalfvingerige darm aan het einde van de operatie, wat op zijn beurt een belangrijke bepalende factor is voor succes na pancreatectomie. Deze techniek heeft de mogelijkheid geopend van machineperfusie met transplantatie in varkensmodellen en het opzetten van overlevingsmodellen.
Het videoartikel vat de techniek van pancreatectomie en pancreas allotransplantatie samen in een varkens 3-daags overlevingsmodel met een stapsgewijze beschrijving van de methode en de nadruk op de chirurgische tips en trucs om de precaire en delicate viscerale anatomie van varkens aan te pakken.
Explore More Videos
ABOUT JoVE
Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved