Name: transoral robotic total thyroidectomy and bilateral central regional lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma
Uploaded: 2023-09-15T13:50:00
Description: Watch this Scientific Journal Video about Transoral Robotic Total Thyroidectomy and Bilateral Central Regional Lymph Node Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma at JoVE.com

بدعم من المشروع العام للابتكار التكنولوجي وتطوير التطبيقات في تشونغتشينغ (المنحة رقم. CSTC2019jscx-msxmX0196).

تتبع هذه الدراسة المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية بجامعة الجيش الطبية. وقع جميع المرضى المذكورين في الدراسة على استمارات الموافقة المستنيرة.
1. التحضير قبل الجراحة
<ol><li>بعد التنبيب الأنفي الناجح ، ضع المريض مستلقيا مع الرأس والرقبة في فرط التمدد.</l...

<ol>
	<li>Shimazu, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+thyroid+surgery+through+the+axillo-bilateral-breast+approach.">Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach.</a> Surgical Laparoscopy, Endoscopy &amp; Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).</li><li>Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+thyroidectomy+by+the+axillary+approach.">Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach.</a> Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).</li><li>Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+retroauricular+thyroid+surgery.">Robotic retroauricular thyroid surgery.</a> Gland Surgery. 5 (6), 603-606 (2016).</li><li>Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transoral+access+for+endoscopic+thyroid+resection.">Transoral access for endoscopic thyroid resection.</a> Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).</li><li>Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -. J., Schneider, T. A. J., Stark, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Natural+orifice+surgery+on+thyroid+gland:+totally+transoral+video-assisted+thyroidectomy+(TOVAT):+report+of+first+experimental+results+of+a+new+surgical+method.">Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method.</a> Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).</li><li>Wilhelm, T., Metzig, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Video.+Endoscopic+minimally+invasive+thyroidectomy:+first+clinical+experience.">Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience.</a> Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).</li><li>Park, J. O., Sun, D. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transoral+endoscopic+thyroidectomy:+our+initial+experience+using+a+new+endoscopic+technique.">Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique.</a> Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).</li><li>Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transoral+robotic+thyroid+surgery.">Transoral robotic thyroid surgery.</a> Gland Surgery. 4 (5), 429-434 (2015).</li><li>Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transoral+robotic-assisted+thyroidectomy:+a+preclinical+feasibility+study+in+2+cadavers.">Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers.</a> Head &amp; Neck. 33 (3), 330-333 (2011).</li><li>Wilhelm, T., Metzig, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+minimally+invasive+thyroidectomy+(eMIT):+a+prospective+proof-of-concept+study+in+humans.">Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans.</a> World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).</li><li>Nakajo, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Trans-oral+video-assisted+neck+surgery+(TOVANS).+A+new+transoral+technique+of+endoscopic+thyroidectomy+with+gasless+premandible+approach.">Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach.</a> Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).</li><li>Anuwong, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transoral+endoscopic+thyroidectomy+vestibular+approach:+a+series+of+the+first+60+human+cases.">Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases.</a> World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).</li><li>Kim, H. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transoral+robotic+thyroidectomy:+lessons+learned+from+an+initial+consecutive+series+of+24+patients.">Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients.</a> Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).</li><li>Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+pros+and+cons+of+additional+axillary+arm+for+transoral+robotic+thyroidectomy.">The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy.</a> World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).</li><li>Park, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+versus+endoscopic+transoral+thyroidectomy+with+vestibular+approach:+A+literature+review+focusing+on+differential+patient+suitability.">Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability.</a> Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).</li><li>Park, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Institutional+experience+of+200+consecutive+papillary+thyroid+carcinoma+patients+in+transoral+robotic+thyroidectomy+surgeries.">Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries.</a> Head &amp; Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).</li></ol>

أبلغ بعض العلماء عن جراحة الغدة الدرقية الروبوتية عبر الفم. في سلسلة كيم من دراسات TORT ، استخدم المؤلفون أربعة أذرع روبوتية على منصات آلية لتنفيذ إجراء TORT. تم استخدام ذراع رابعة عن طريق شق عبر الإبط في المقام الأول لجر عضلات الحزام ، وتم استخدام هذا الوصول أيضا لاستخراج العينات ووضع المصارف...

يستخدم جراحو الغدة الدرقية طرقا جراحية مختلفة (نهج الثدي الإبطيالثنائي 1 [الشكل 1] ، النهج الإبطي 2 [الشكل2] ، النهج خلف الأذن 3 [الشكل 3] ، إلخ) لإخفاء الشقوق الجراحية وتحقيق جراحة الغدة الدرقية بدون ندوب في الرقبة. ومع ذلك ، لا يمكن لأي من هذه التقنيات تجنب الندوب على سطح جلد المريض تماما. في جميع الطرق ، يمكن فقط لنهج الدهليز الفموي (الشكل 4) تحقيق أقصر مسافة لفصل السديلة ، دون ترك ندبة على سطح الجسم بالكامل4،5،6. في السنوات الأخيرة ، تم إدخال جراحة تنظير الفم الطبيعية (NOTES)7في جراحة الغدة الدرقية عن طريق الفم.
يمكن إكمال جراحة الغدة الدرقية التي يتم إجراؤها من خلال هذه الطريقة من خلال منظار داخلي أو نظام جراحي روبوتي. بالمقارنة مع نظام الجراحة بالمنظار لجراحة الغدة الدرقية ، فإن نظام الروبوت هذا لديه مجال رؤية عالي الدقة ثلاثي الأبعاد موسع ومعصم ميكانيكي قابل للدوران قادر على الحركة البديهية ، مما يجعل الجراحين أكثر مرونة في إجراء العمليات الجراحية المرضية 8,9. تشمل فوائد هذه التقنية المبتكرة التشريح الأقل بضعا والقنوات لكل من الغدد الدرقية10،11،12. ومع ذلك، غالبا ما يتطلب استئصال الغدة الدرقية عن طريق الفم شقا بمساعدة الإبط لإكمال الجراحة. لتحقيق التأثير التجميلي النهائي ، يتعمق فريقنا الجراحي في جدوى استئصال الغدة الدرقية الروبوتي ثلاثي المنافذ عن طريق الفم دون شق إبطي لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي المبكر.
تقدم هذه المقالة تطبيق نظام جراحي روبوتي لإكمال استئصال الغدة الدرقية عن طريق الفم وتشريح العقدة الليمفاوية المركزية الثنائية. علاوة على ذلك ، تم إثبات جدوى وسلامة هذا النهج من خلال إكمال استئصال الغدة الدرقية الروبوتي ثلاثي المنافذ بنجاح دون شق إبطي وتشريح العقدة الليمفاوية الإقليمية المركزية.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>4-0 absorbable sutures</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>VLOCM0023</td>
			<td>Suture the linea alba cervicalis&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5-0 Polyglactin braided absorbable suture</td>
			<td>Johnson &#38; Johnson</td>
			<td>VCP433H</td>
			<td>Oral mucosa suture</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>8 mm Cadiere forceps&#160;</td>
			<td>Intuitive Surgical, Inc</td>
			<td>LOT N10210823</td>
			<td>Clamp tissue</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>8 mm Harmonic ACE scalpel&#160;</td>
			<td>Intuitive Surgical, Inc</td>
			<td>REF 480275</td>
			<td>Coagulation, expand operating space</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>8 mm Maryland bipolar forceps&#160;</td>
			<td>Intuitive Surgical, Inc</td>
			<td>LOT K10210830 REF 470172</td>
			<td>Expose the recurrent laryngeal nerve</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>8 mm Monopolar curved scissors</td>
			<td>Intuitive Surgical, Inc</td>
			<td>LOT K10211108 REF 470179</td>
			<td>Fine capsular anatomy</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Carbon Nanoparticles Suspension Injection</td>
			<td>Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd</td>
			<td>N/A</td>
			<td>1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Da Vinci Xi Surgical System</td>
			<td>Intuitive Surgical, Inc</td>
			<td>Xi</td>
			<td>Surgical system</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endoscopy surgical specimen setrieval bag</td>
			<td>Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.</td>
			<td>LOT 22021921 REF 104Y.111</td>
			<td>Remove specimens from air cavity</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medical pressure garment</td>
			<td>Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd.</td>
			<td>20200149</td>
			<td>Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

transoral robotic total thyroidectomy and bilateral central regional lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma

حاليا ، تشمل الأساليب الشائعة لجراحة الغدة الدرقية استئصال الغدة الدرقية التقليدي ، والإبط الثنائي للثدي ، والإبط ، وخلف الأذن ، والدهليز الفموي. بشكل أساسي ، تقوم الأساليب المختلفة لجراحة الغدة الدرقية فقط بنقل الشق الجراحي التقليدي إلى وضع أكثر إخفاءا ولكنها لا تزال تترك ندوبا على سطح الجسم. من بينها ، يمكن لجراحة الغدة الدرقية عن طريق نهج الدهليز الفموي الحصول على أفضل النتائج التجميلية من خلال أقصر تجويف طبيعي. ومع ذلك ، في وقت مبكر ، تتطلب جراحة الغدة الدرقية عبر نهج الدهليز الفموي عادة ثلاثة شقوق في الفم وشق إبطي واحد. لقد أدخلنا نظاما جراحيا روبوتيا في استئصال الغدة الدرقية عبر نهج الدهليز الفموي وأكملنا بنجاح استئصال الغدة الدرقية الكلي وتشريح العقدة الليمفاوية المركزية الثنائية. خلال العملية ، تم إجراء ثلاثة شقوق فقط في الدهليز الفموي دون شق إبطي. تهدف هذه المقالة إلى تقديم الطريقة الفريدة ثلاثية المنافذ لاستئصال الغدة الدرقية الروبوتية عبر الدهليز الفموي لعلاج مرضى سرطان الغدة الدرقية الحليمي.

كان متوسط وقت التشغيل ~ 253 دقيقة (الحد الأدنى للوقت: 205 دقيقة ، الحد الأقصى للوقت: 300 دقيقة) ، بمتوسط فقدان دم ~ 20 مل (الحد الأدنى لفقدان الدم: 10 مل ، الحد الأقصى لفقدان الدم: 50 مل). تمت إزالة التصريف حتى انخفض الصرف إلى أقل من 30 مل / يوم ، وتم إخراج المرضى بعد 2-3 أيام من الجراحة. يوضح الشك?...

Watch this Scientific Journal Video about Transoral Robotic Total Thyroidectomy and Bilateral Central Regional Lymph Node Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma at JoVE.com

Transoral Robotic Total Thyroidectomy and Bilateral Central Regional Lymph Node Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma

يعد استئصال الغدة الدرقية الكلي الروبوتي عبر الفم وتشريح العقدة الليمفاوية الإقليمية المركزية الثنائية باستخدام ثلاثة منافذ بدون شق إبطي ممكنا وآمنا لسرطان الغدة الدرقية الحليمي في مراحله المبكرة. نقدم هنا التقنيات التشغيلية لهذه العملية.

استئصال الغدة الدرقية الكلي الروبوتي عبر الفم وتشريح العقدة الليمفاوية الإقليمية المركزية الثنائية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي

Currently, the common approaches to thyroid surgery include conventional thyroidectomy, bilateral axillo-breast, axillary, retroauricular, and oral ...

تصف هذه الدراسة عملية جديدة لاستئصال الغدة الدرقية الروبوتية الدهليزي عبر الفم بدون فتحة إبطية لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي. في هذه الدراسة ، تم استخدام نظام جراحي روبوتي لإجراء استئصال الغدة الدرقية الكلي وتشريح العقدة الليمفاوية المركزية الثنائية عبر نهج دهليزي عن طريق الفم. للبدء ، استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية وافصل الغطاء لأسفل باتجاه الترقوة.تمتد بشكل ثنائي إلى الحدود الأمامية للعضلة القصية cleidomastoid . بعد ذلك ، استخدم مقصا منحنيا أحادي القطب لفصل خط عنق الرحم الأبيض وجزء من العضلة المربوطة ، مما يؤدي إلى جزء مكشوف من الغدة الدرقية. باستخدام حقنة قياس 25 ، حقن 0.1 ملليلتر من حقن معلق جسيمات الكربون النانوية في حمة الغدة الدرقية لتصور الغدة الجار درقية.ثم استخدم سكين الموجات فوق الصوتية لتحرير العضلات المخططة. باستخدام خيوط 4-O القابلة للامتصاص ، قم بتعليق خيوط العضلات المخططة للحصول على تصور جراحي واضح. بعد حقن ملليلتر واحد من الإندوسيانين الأخضر ، قم بالتبديل إلى وضع التصوير الفلوري التلقائي للحصول على تمثيل حيوي للغدد الجار درقية الفلورية على عكس الغدد الليمفاوية غير الفلورية.باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية ، قم بقطع الأوعية الدموية في القطب العلوي للغدة الدرقية أثناء حماية الغدة الجار درقية وتحديد موقعها. ثم استخدم ملقط ثنائي القطب المنحني لتنفيذ العملية المعقدة للحفاظ على الغدة الدرقية في موقعها الطبيعي. الآن حدد موقع العصب الحنجري داخل المنطقة المثلثة التي تشكلها الغدة الجار درقية الإنسية والغدة الدرقية وعضلات الحنجرة.كشف دخول الحنجرة للعصب الحنجري المتكرر. قم بتنشيط جهاز إخلاء الدخان لإزالة أي إفرازات ودم يظهر أثناء الاستئصال الشامل. الحفاظ على نظافة العدسة والمنطقة الجراحية لضمان التعرض الدقيق وحماية العصب الحنجري المتكرر أثناء العملية.بدء تشريح الرقبة المركزية الوقائية من جانب واحد. تنفيذ استئصال الغدة الدرقية النصفي المقابل وتشريح وقائي للعقدة الليمفاوية المركزية المماثلة. نقل جميع الأنسجة المستأصلة إلى كيس عينة والمضي قدما في الإزالة.بعد ذلك ، شطف الجرح بالمحلول الملحي. أدخل أنبوب تصريف الضغط السلبي في سرير الغدة الدرقية عبر ثقب ثقب عنق الرحم. استخدم خيوط شائكة قابلة للامتصاص 4-O للخياطة المستمرة لعضلة الحزام.لم تظهر صور المتابعة للمرضى الأربعة بعد شهر واحد من الجراحة أي ندوب جراحية على جسم المرضى. يعد استخدام طريقة الثقوب الثلاثة بديلا آمنا وموثوقا لطريقة الثقوب الأربعة لجراحة الغدة الدرقية عبر النهج الدهليزي الفموي.

Research

JoVE Journal

Medicine

Multispectral Real-time Fluorescence Imaging for Intraoperative Detection of the Sentinel Lymph Node in Gynecologic Oncology

متعدد الأطياف في الوقت الحقيقي التصوير الإسفار عن الكشف عن جراحة داخلية من الحارس العقدة الليمفاوية في امراض النساء والاورام

The prognosis in virtually all solid tumors depends on the presence or absence of lymph node metastases.1-3 Surgical treatment most often combines radical ...

An Orthotopic Mouse Model of Anaplastic Thyroid Carcinoma

ماوس نموذج مثلي من سرطان الغدة الدرقية كشمي

Several types of animal models of human thyroid carcinomas have been established, including subcutaneous xenograft and orthotopic implantation of cancer ...

Dissection of the Mouse Pancreas for Histological Analysis and Metabolic Profiling

تشريح البنكرياس الماوس للتحليل النسيجي والتنميط الأيضية

We have been investigating the pancreas specific transcription factor, 1a cre-recombinase; lox-stop-lox- Kristen rat sarcoma, glycine to aspartic acid at ...

Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

تطبيق ملامسة نهاية إلى نهاية في بانكريتيكتومي الوسطى إليه (روبوت)

Central pancreatectomy is carried out for the treatment of benign or low-malignant potential tumors located in the pancreatic neck or proximal part of ...

Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

بانكريتيكوجيجونوستومي الجانبية الروبوتية للتهاب البنكرياس المزمن

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma

التعديل التقني لحالب المحطة الطرفية خلال استئصال الكلية عبر الصفاق بالمنظار لسرطان المسالك البولية العلوية

Upper tract urothelial carcinoma (UTUC) accounts for 5%&ndash;10% of all urothelial tumors. Radical nephroureterectomy is the standard treatment ...

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

الروبوتية المركزية Pancreatectomy مع رو أون Y استئصال البنكرياس

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Robot-assisted Total Mesorectal Excision and Lateral Pelvic Lymph Node Dissection for Locally Advanced Middle-low Rectal Cancer

استئصال إجمالي متوسطي بمساعدة الروبوت وتشريح العقدة الليمفاوية الحوضية الجانبية لسرطان المستقيم المتوسط المنخفض المتقدم محليا

Since their approval for clinical use, da Vinci surgical robots have shown great advantages in gastrointestinal surgical operations, especially in complex ...

Robotic Cochlear Implantation for Direct Cochlear Access

زراعة القوقعة الصناعية الروبوتية للوصول المباشر إلى القوقعة الصناعية

Robot-assisted systems offer great potential for gentler and more precise cochlear implantation. In this article, we provide a comprehensive overview of ...

Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach for Thyroid Lobectomy

استئصال الغدة الدرقية بالمنظار عبر الفم النهج الدهليزي لاستئصال الفص الدرقي

The manuscript describes the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for thyroid lobectomy. The patient is placed in the supine ...