Name: multimodality diagnosis of mesenteric ischemia
Uploaded: 2023-07-21T14:30:00
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La sección sobre el colgajo yeyunal libre es el resultado del trabajo con la Dra. Akiko Yano, de la Facultad de Medicina de Kochi.

Se realizó una investigación clínica de imágenes de ICG bajo la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Kochi con el consentimiento informado de todos los pacientes. Se incluyeron un total de 25 pacientes, que se sometieron a cirugía reconstructiva con injerto yeyunal libre tras la resección de cáncer de faringe o esófago cervical entre 2011 y 2016. En cuanto a EE.UU., se han revisado los registros de vídeo obtenidos en la práctica clínica entre los años 2000 y 2018. Se renunció a la ...

La isquemia mesentérica sigue siendo un problema no resuelto más allá del ámbito clínico. Para resolver un problema tan común, una patología similar en otros órganos puede ser útil para tomar una pista. El concepto de "cascada isquémica" fue propuesto para el infarto agudo de miocardio32, y las anomalías del movimiento de la pared regional (hipocinesia, acinesis y discinesis) localizadas en la etapa temprana de la cascada se han utilizado como indicador de infarto de miocardio en lugar ...

La isquemia mesentérica aguda puede ser potencialmente mortal a menos que se diagnostique y trate sin demora 1,2; Sin embargo, el diagnóstico precoz seguido de la restauración de la perfusión antes de progresar a necrosis intestinal, preferiblemente dentro de las 4 h, sigue siendo un desafío por varias razones: (1) la isquemia mesentérica se produce a través de múltiples mecanismos y se asocia con varias enfermedades manejadas por diferentes especialidades; (2) no hay síntomas, signos o datos de laboratorio específicos para la isquemia mesentérica; y (3) la tomografía computarizada (TC), el estándar de oro para el diagnóstico por imágenes, es engañosa porque la isquemia puede estar presente a pesar de una arteria mesentérica superior (AME) opacificada2,3,4,5.
Las causas de la isquemia mesentérica incluyen embolia, trombosis, disección o isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI)3,6. La embolia es causada por un trombo cardiogénico en pacientes con fibrilación auricular, ventrículo izquierdo dilatado o ateroma en la aorta, que es asintomático hasta la embolización. En ocasiones, se genera un trombo en la AME o vena mesentérica superior. Recientemente se ha demostrado que la COVID-19 puede provocar la formación de trombos7. En la disección aórtica, el colgajo de la íntima en la aorta ocluye el orificio de la AME, o la disección se extiende hacia la AME, y una falsa luz expandida comprime la luz verdadera. Debido a que esta obstrucción es "dinámica", la isquemia mesentérica ocurre incluso cuando se muestra que la AME está opacificada en la TC con contraste. No es raro que la isquemia mesentérica aparezca junto con otras condiciones críticas, como un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio o una rotura aórtica, por lo que es necesario un diagnóstico rápido y preciso para priorizar el tratamiento. En los pacientes que se someten a diálisis sanguínea durante años, la AME a menudo se estrecha debido a las calcificaciones, y el flujo sanguíneo puede reducirse críticamente después de una cirugía cardíaca utilizando circulación extracorpórea o varios tipos de estrés 8,9,10. El IAM puede ser causado por un suministro inadecuado de oxígeno a la AME debido a insuficiencia cardíaca, paro cardíaco o hipoxemia a pesar de una AME patentada 11,12,13. Teniendo en cuenta las diversas etiologías y patrones de ocurrencia, no solo se debe evaluar el flujo sanguíneo en la AME, sino también el estado isquémico en la pared intestinal.
Otra razón para el retraso en el diagnóstico es la falta de síntomas clave o hallazgos físicos. La defensa se hace evidente después de que el intestino se necrosa. A pesar de que se han investigado varias pruebas de laboratorio, como la proteína C reactiva, el lactato, la citrulina o la proteína de unión a ácidos grasos intestinales, como posibles indicadores de isquemia mesentérica 4,14, hasta la fecha no se ha demostrado que ninguna prueba de laboratorio detecte un estadio temprano de isquemia mesentérica15. A pesar de que la TC es la modalidad estándar de diagnóstico por imagen de la isquemia mesentérica16,17,18, puede haber errores en el diagnóstico o escollos en la técnica de filmación 5,19, por lo que se necesita experiencia para un diagnóstico preciso, lo que puede requerir el traslado del paciente a otro centro. Además, la tomografía computarizada no está disponible para los pacientes en el quirófano, el departamento de emergencias o la unidad de cuidados intensivos (UCI) que no pueden ser transferidos al Departamento de Radiología. Las alergias a los medios de contraste, la toxicidad renal o la exposición a la radiación también limitan la TC como examen diagnóstico inicial para todos los pacientes con dolor abdominal.
La isquemia intestinal también es problemática para los cirujanos plásticos y reconstructivos. Durante la cirugía radical para el cáncer de faringe, se utiliza un colgajo yeyunal libre para reconstruir la faringe resecada. Se extrae una porción del yeyuno con un pedículo de arteria y vena, que se anastomosa a los vasos de la región cervical, seguido de una anastomosis del colgajo yeyunal a la faringe y el esófago. Para confirmar la competencia de la anastomosis vascular, se realizaron imágenes de indocianina (ICG) intraoperatorias (secciones 3). Sin embargo, hay ocasiones en las que el colgajo desarrolla necrosis varios días después de la cirugía. Aunque es poco frecuente, la necrosis del colgajo puede ser mortal a menos que se detecte y trate sin demora. Así, se han desarrollado diversos intentos para detectar la isquemia yeyunal, como la ecografía frecuente (US) para confirmar el flujo sanguíneo, la endoscopia repetida para verificar el color de la mucosa o la designación de una porción centinela del yeyuno para controlar la perfusión, que es enterrada posteriormente por un procedimiento quirúrgico adicional 20,21,22; Sin embargo, tales maniobras son difíciles tanto para los pacientes como para los médicos. Otras modalidades aplicadas al uso clínico para el diagnóstico de la isquemia intestinal incluyen la tomografía de coherencia óptica23, la imagen de contraste de moteadoláser 24, la imagen de campo oscuro de flujo lateral25 y la imagen incidente de campo oscuro26. Se espera que estas prometedoras modalidades estén ampliamente disponibles a través de un mayor desarrollo.
Teniendo en cuenta la naturaleza de la isquemia mesentérica, que afecta a varios campos en diversas situaciones, es importante contar con múltiples medidas para detectarla. Este artículo propone dos posibles candidatos para este propósito, la luz ultrarroja cercana y la luz ultrarroja cercana, y presenta los hallazgos representativos.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>HyperEye Medical System</td>
			<td>Mizuho Ikakogyo Co., Ltd.</td>
			<td></td>
			<td>ICG imaging system used in Figure 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Indocyanine green&#160;</td>
			<td>Daiichi Sankyo Co., Ltd.</td>
			<td></td>
			<td>ICG used for ICG imaging in Figure 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>TEE system</td>
			<td>Philips Electronics</td>
			<td>iE33</td>
			<td>TEE system used in Figure 5</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>TOS-96, TOS-OR</td>
			<td>TOSTEC Co.</td>
			<td></td>
			<td>NIRS system used in Figure 4</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultrasonographic system</td>
			<td>Hitachi, Co.</td>
			<td>EUB-555, EUP-ES322</td>
			<td>echo system used in Figure 1</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultrasonographic system</td>
			<td>Aloka Co.</td>
			<td>SSD 5500</td>
			<td>echo system used in Figure 2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vscan</td>
			<td>GE Healthcare Co.</td>
			<td></td>
			<td>Palm-sized echo used in Figure 2</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

multimodality diagnosis of mesenteric ischemia

El diagnóstico precoz de la isquemia mesentérica sigue siendo un reto porque la isquemia mesentérica se presenta sin síntomas clave ni hallazgos físicos, y no hay datos de laboratorio que indiquen específicamente el estado isquémico del tejido intestinal antes de que se desarrolle la necrosis. Si bien la tomografía computarizada es el estándar para el diagnóstico por imágenes, existen varias limitaciones: (1) las evaluaciones repetidas se asocian con una mayor exposición a la radiación y el riesgo de daño renal; (2) los hallazgos de la tomografía computarizada pueden ser engañosos porque la necrosis ocurre ocasionalmente a pesar de las arterias mesentéricas opacificadas; y (3) la tomografía computarizada no está necesariamente disponible dentro de la época dorada de la recuperación de los intestinos para aquellos pacientes en el quirófano o en un lugar alejado del hospital. En este artículo se describe el reto de superar estas limitaciones mediante el uso de la ecografía y la luz infrarroja cercana, incluidos los estudios clínicos. El primero es capaz de proporcionar no solo información morfológica y cinética de los intestinos, sino también la perfusión de los vasos mesentéricos en tiempo real sin transferir al paciente ni exponerlo a la radiación. La ecocardiografía transesofágica permite una evaluación precisa de la perfusión mesentérica en el quirófano, la sala de emergencias o la UCI. Se presentan hallazgos representativos de isquemia mesentérica en siete casos de disección aórtica. Las imágenes de infrarrojo cercano con verde de indocianina ayudan a visualizar la perfusión de los vasos y los tejidos intestinales, aunque esta aplicación requiere laparotomía. Se muestran hallazgos en dos casos (aneurisma aórtico). La espectroscopia de infrarrojo cercano demuestra la deuda de oxígeno en el tejido intestinal como datos digitales y puede ser candidata para la detección temprana de isquemia mesentérica sin laparotomía. La exactitud de estas evaluaciones ha sido confirmada por las inspecciones intraoperatorias y la evolución postoperatoria (pronóstico).

TEE Hubo dos tipos de hallazgos: (1) "tipo de rama" con una verdadera luz comprimida en la AME por una falsa luz expandida sin flujo sanguíneo, y (2) "tipo aórtico" con el colgajo intimal en el orificio de la AME y falta de flujo sanguíneo en la AME (Figura 5A). Se muestran los hallazgos representativos de la ETE de tres casos con necrosis intestinal causada por disección aórtica aguda. En un caso del primer tipo, el lumen verdadero en la AME estaba severamente compr...

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Multimodality Diagnosis of Mesenteric Ischemia

Este artículo presenta un enfoque multimodal que tiene como objetivo superar las limitaciones de los métodos tradicionales en la detección de la isquemia mesentérica y la prevención de la necrosis intestinal. La técnica presentada ofrece una solución prometedora al combinar la ecografía de última generación con tecnologías de luz infrarroja cercana de vanguardia.

Diagnóstico multimodal de la isquemia mesentérica

Early diagnosis of mesenteric ischemia remains challenging because mesenteric ischemia presents with no key symptoms or physical findings, and no ...

Este protocolo será útil para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de la isquemia mesentérica antes de desarrollar necrosis amplia. Método no invasivo sin exposición a la irradiación, ni necesidad de medios de contraste. También puede ser útil para diagnosticar isquemia mesentérica no obstructiva, así como hernias estranguladas.Medicina de emergencia, medicina de cuidados intensivos, gastroenterología, cirugía digestiva, etc. Puede ser difícil para los principiantes manipular la sonda T en el estómago. Los anestesiólogos experimentados pueden ayudarlos, ya que esta técnica se basa en la comprensión de imágenes relacionadas con las manipulaciones de la sonda.Comience visualizando la aorta descendente en el eje corto y haciendo avanzar la sonda hacia el estómago mientras mantiene la imagen de la aorta a la vista. Gire la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj con una ligera antiflexión de la punta de la sonda para un contacto continuo con la pared esofágica. Cambie al modo Doppler color para una fácil identificación de las ramas viscerales a través de señales de flujo.Asegúrese de que el orificio de la arteria celíaca aparezca en la posición de las 12 en punto de la aorta abdominal. Avance la sonda una pulgada más, colocando la arteria mesentérica superior o AME en la posición de 12 a dos en punto. Gire el plano de exploración a 90 grados para visualizar la vista del eje largo de la aorta y las ramas viscerales.Utilice una sonda convexa o sectorial con un rango de frecuencia de dos a cinco megahercios para una visualización y evaluación óptimas del intestino a través de la pared abdominal. Coloque la sonda en la pared abdominal cerca del ombligo para visualizar el intestino. Localiza una ventana acústica entre los gases intestinales.A continuación, coloque la sonda verticalmente por encima del nivel naval para evaluar el flujo SMA. Localice la AME que se origina en la aorta abdominal y corre caudalmente dentro de una distancia corta. Inyecte 2,5 miligramos de ICG disueltos en 10 mililitros de agua destilada en la vía venosa central.Después de la inyección, aplique una solución salina de 10 mililitros. Visualizar el ICG perfundido en la arteria mesentérica y el tejido intestinal. Utilice un sensor adecuado para medir la saturación relativa de oxígeno para la profundidad del tejido objetivo.Observe el valor de saturación de oxígeno regional que se muestra, que se actualiza cada cinco segundos. Se muestran los hallazgos representativos de la ETE de tres casos de necrosis intestinal causada por disección aórtica aguda. En un caso, el lumen verdadero en la AME estaba severamente comprimido.En el caso de la malperfusión de tipo aórtico, la AME no tenía flujo detectable, mientras que la arteria celíaca presentaba una señal de flujo fuerte. En un caso diferente, ambas arterias experimentaron malperfusión, lo que provocó que no hubiera flujo sanguíneo en las ubicaciones respectivas. La ecografía abdominal reveló disminución o ausencia de peristaltismo y dilatación intestinal.Se observó trombosis de la vena porta, caracterizada por una falta de flujo sanguíneo en la rama izquierda de la vena porta, que conduce a la porción umbilical, así como una vena porta extra hepática agrandada con un defecto de señal de flujo. En un caso de intestino recuperado asociado a disección aórtica aguda, el flujo sanguíneo en la AME era débil. Sin embargo, se observó un aumento del flujo con dirección inversa hacia la porción distal desde la arteria ramificada.Durante la laparotomía, el intestino mostró un aspecto ligeramente pálido y una disminución del peristaltismo. Después de la revascularización, tanto el color como el movimiento mostraron mejoría. Tras el pinzamiento arterial, la saturación relativa de oxígeno se redujo a menos del 60% en muchos casos, pero se recuperó después de la reperfusión.Después de la cirugía, la saturación relativa de oxígeno se mantuvo por encima del 60% sin necrosis. El pinzamiento venoso redujo ligeramente la saturación relativa de oxígeno y elevó significativamente el índice de hemoglobina. Durante la cirugía, el estado de perfusión de un paciente puede cambiar de forma rápida e impredecible.Por lo tanto, es esencial realizar evaluaciones oportunas para garantizar que la condición del paciente se controle de cerca y que las intervenciones necesarias se tomen con prontitud.

Research

JoVE Journal

Medicine

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Investigación

Medicina

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