לאור החסרונות של כריתת שד אנדוסקופית קונבנציונלית, אנו מציגים כאן טכניקות חדשות, מושגים ופרוצדורות כירורגיות מפורטות של כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל חזה. אישה בת 33 הציגה גושי שד דו-צדדיים באולטרסאונד המסווגים כ- BI-RADS 4 עם גושים גדולים יחסית. אישור היסטופתולוגי באמצעות כריתה זעיר פולשנית בסיוע Mammotome זיהה קרצינומה דוקטלית דו-צדדית באתרה.
בוצעה כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה דרך חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל חזה. אולטרסאונד הראה גושים בשד שמאל בשעה שש והסתיידויות מרובות בשד ימין בשעה 10. תוצאות פתולוגיות לפני הניתוח הצביעו על קרצינומה דו צדדית של השד באתרה.
סמן את הקפל התחתון של בית השחי, קצה השד והקפל האינפראממורי של השדיים הדו-צדדיים. יש לבצע הרדמה כללית ולבצע אינטובציה בקנה הנשימה. הניחו את המטופל במצב שכיבה עם זרועות דו צדדיות חטופות ב -90 מעלות.
לעקר את אזור הניתוח עם חיטוי העור פובידון-יוד. לעטוף את הגפיים הדו-צדדיות בווילונות סטריליים, ולתקן אותם חטופים ב -90 מעלות. השתמש מזרק של מיליליטר אחד כדי לחלץ הזרקת תרחיף ננו-חלקיקי פחמן ומלח מעורבב ביחס של אחד לאחד כדי להשיג נפח כולל של מיליליטר אחד עבור ניסוח של נותב בלוטות הלימפה של הזקיף.
הזריקו את הנותב לתוך הפרנכימה של הרביע העליון החיצוני של השד בכל שלוש נקודות. לעסות במשך חמש דקות, ולחכות חמש דקות. בצע חתך בית שחי מעוקל בגודל של כארבעה סנטימטרים לאורך הקו שסומן קודם לכן כדי להשלים SLNB תחת ראייה ישירה.
ביופסיית בלוטת הלימפה של הזקיף נבדקת כדי להיות שלילית על ידי ביופסיית קטע קפוא תוך ניתוחית. כופפו את זרועו של המטופל בצד הניתוח, והצמידו אותה למתלה הראשי. חפש את הקצה הלטרלי של שריר החזה העיקרי מהחתך בבית השחי.
לנתח את החלל retromammary עבור שני סנטימטרים ואת השומן תת עורי עבור שלושה סנטימטרים תחת ראייה ישירה. הכנס את מגן הפצע לחתך. לאחר מכן התחבר ליציאה היחידה בעלת ארבעת הטרוקארים.
חבר את הטרוקאר 12 מ"מ עם התקן pneumoperitoneal לחץ קבוע כדי לבנות מרחב הליכה. חלל האוויר נשמר על ידי יישום של אינפלציה פחמן דו חמצני ב 8 מילימטר של לחץ כספית, 40 ליטר לדקה זרימת אוויר. אנדוסקופ קשיח אלכסוני בקוטר חמישה מילימטרים עם זווית צפייה של 30 מעלות מוכנס דרך טרוקאר 10 מ"מ.
וו חשמלי ומלקחיים לפרוסקופיים מוכנסים דרך שני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ, בהתאמה. השתמש ברצועות החלב כגבול השד, תוך שימת לב לחשיפת וזיהוי מבנים רצועתיים. ניתן להבטיח את שלמות הרצועה על ידי צביעה, לחיצת אצבע ותחושה עמידה ממכשירים אנדוסקופיים.
לנתח את החלל retromammary תחת ראייה אנדוסקופית באמצעות וו חשמלי. להרחיב דיסקציה זו עדיף על הרצועה subclavian, מדיאלית לרצועה parasternal, נחות לקפל inframammary, ולרוחב לגבול לרוחב של בלוטת החלב. מקרה זה הוא קרצינומה דוקטלית באתרו שאושרה לפני הניתוח.
לכן, שימור מלא של הפאשיה הפקטורלית מז'ורית מבוצע תוך ניתוחית, הן כדי להפחית טראומה וכאב והן כדי לאפשר קיבוע של הרשתות לפשיה הראשית של החזה, ובכך למנוע תזוזה של תותבת. משוך את מגן הפצע כדי להגיע לשכבה התת עורית. בצע את רצף החתך של האזור.
הדיסקציה מבוצעת עם הוו החשמלי ברצף הבא, בעיקרון, רביע עליון חיצוני, רביע עליון פנימי, רביע תחתון חיצוני, אזור רטרו-פטמה. החל את המספריים האנדוסקופיים כדי לחתוך את שורש הפטמה, מניעת נמק מורכב הפטמה. דגימת ביופסיית רקמה מהשוליים האחוריים של הפטמה נלקחת לצורך חתך קפוא תוך ניתוחי.
וברבע התחתון. השתמש בוו החשמלי כדי לנתק בזהירות את הרביע התחתון הפנימי של בלוטת החלב. הסר את דגימות השד השלמות דרך החתך בבית השחי.
השד הנגדי מופעל באותו אופן. השקו את חלל השתל עם 2, 000 מיליליטר מים מזוקקים חמים וסטריליים. השרו את חלל השתל בתמיסת יוד פובידון 0.45% עד 0.55% למשך 10 דקות.
יש לחטא את אזור הניתוח ולהחליף כפפות. מכסים את הפרוטזה במלואה בשתי רשתות. תפרו את הרשתות עם 3-0 תפרים נספגים ותפרים פשוטים קטועים לקיבוע.
הכנס את התותבת לחלל השתל. מניחים צינור ניקוז אחד על כל אחד מהקפלים התת-עוריים ובית השחי בשכבה התת עורית. יש לשמור תחת שאיבת לחץ שלילי נמוך.
סגור את פצע החתך בבית השחי עם 4-0 תפרים נספגים. בין יוני 2021 לאוקטובר 2022, עוקבה של 10 מטופלות שאובחנו עם סרטן שד דו-צדדי או שהצריכו כריתת שד מניעתית נגדית נגדית עברו כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל חזה. הגיל הממוצע של החולים היה 42 שנים עם מדד מסת גוף ממוצע של 22.12 ק"ג/מ"ר.
משך הזמן הממוצע של ההליך הכירורגי היה 4.25 שעות, והנפח הממוצע של איבוד דם תוך ניתוחי נמדד 33 מיליליטר. ההתאוששות לאחר הניתוח של כל מטופל התאפיינה במהלך ללא אירועים וללא סיבוכים משמעותיים, ומשך האשפוז האופייני לאחר הניתוח עמד בממוצע על 11 ימים. לאחר מכן, כל המטופלים קיבלו טיפול מעקב קבוע עם פגישות שנקבעו כל שלושה חודשים במהלך השנתיים הראשונות לאחר הניתוח.
יש לציין כי ציוני האריס של שלושה חולים דורגו כמצוינים, בעוד שבעה חולים קיבלו דירוג טוב. הם הביעו באופן אוניברסלי שביעות רצון מהתוצאות הקוסמטיות שלאחר הניתוח. תרגיל תזוזת שתל חזה הכרחי לשתלים חלקים.
אנו מסיקים את המסקנה כי הליך זה, שהוא שיטה בטוחה וישימה, הוא בחירה נבחרת עבור מטופלות צעירות, חולות בסרטן שד דו-צדדי, או זקוקות לכריתת שד מניעתית נגדית ויש להן ביקוש חזק לקוסמזיס ולתפקוד גופני.
