تحسين المجسم باستخدام ألعاب فيديو عشوائية النقطة

Summary

يقدم هنا بروتوكول لتحسين الحده الفراغية باستخدام برمجيات التعلم الحسية التي تستند إلى محفزات النقطة العشوائية. المرضي هم الأشخاص الذين يعانون من نقص ستيريو دون الحول. يجمع البروتوكول بين زيارات مركز البصريات والتمارين المنزلية باستخدام البرامج. يتم تخزين التوافق وتطور الحده الفراغية في السحابة.

Abstract

ينطوي العلاج التقليدي للغور علي انسداد أو معاقبه العين المهيمنة ، علي الرغم من ان هذه الطرق تعزز حده البصر المجسم في اقل من 30 ٪ من الحالات. لتحسين هذه النتائج ، نقترح العلاج في شكل لعبه فيديو ، وذلك باستخدام محفزات النقطة العشوائية وتقنيات التعلم الحسي لتحفيز الفراغية. يتم تعريف البروتوكول للمرضي الذين يعانون من نقص ستيريو بين 7-14 سنه من العمر الذي تلقي بالفعل العلاج لمدي الرؤية ويكون أحادي البعد تصحيح حده البصر علي الأقل 0.1 logMAR. يطلب من المرضي إكمال برنامج التعلم الحسي في المنزل باستخدام لعبه الفيديو. وفي حين يتم تخزين الامتثال تلقائيا في السحابة ، فان الزيارات الدورية لمركز البصريات تستخدم لتتبع تطور المريض وضبط الطلب المجسم للعبه حتى يتحقق أصغر تفاوت يمكن اكتشافه. وثبت ان البروتوكول ناجح ، وان الفعالية تقاس من حيث المكسب علي مستويين علي اختبار الحده الفراغية العشوائية (الاختبار المرجعي لحده الفراغية العالمية أو قياس الفراغية المجسمة). وعلاوة علي ذلك ، فان المحفزات نقطه عشوائية التعلم نقل إلى حده الجانبية الإنسي مجسمه وفقا لاختبار "الدوائر ويرت" ، التي معايير النجاح هو الفراغية النهائية من أكثر من 140 "، وتعزيز التي تحققت يقابل ما لا يقل عن مستويين من مجسمه حده. وبعد سته أشهر ، لم يسجل اختبار الحده الفراغية لنقطه عشوائية اي انخفاض في حده الفراغية التي تحققت.

Introduction

الحول هو اضطراب تنموي للرؤية المكانية التي كثيرا ما ترتبط بوجود الحول ، التباين ، أو شكل الحرمان في سن مبكرة¹. تتراوح نسبه الاصابه بالضعف بين عامه السكان من 1.3%-3.6%². يبدا العلاج التقليدي بالرؤية بتصحيح اي خطا انكساري ، متبوعا بانسداد العين الجيدة برقعه أو المعاقبة الاتروبين³. علي الرغم من ان نتائج العلاج من العلاج التقليدي جيده في البداية ، مع 73 ٪-90 ٪ من المرضي الذين يعانون من حده البصر المحسنة ، وهذا التحسن لا يعادل حده البصر العادي في حوالي 50 ٪ من المرضي. وعلاوة علي ذلك ، كثيرا ما يتعرض الأطفال للتدهور حتى بعد العلاج الناجح². وأظهرت دراسة سابقه انه فيما يتعلق بالرؤية الثنائية ، فان ما لا يزيد عن 28% من مرضي التفاوت مع الحول سجلوا مستويين أو أكثر من التحسن نتيجة للعلاج⁴. كان هناك القليل من البحوث الرامية إلى تقييم استراتيجيات لتحسين تجسيمي في حالات الحول, علي الرغم من حقيقة ان تجسيمي ضروري للتصور البصري في البشر⁵. يمكن ان تستفيد المعالجة التقليدية التي تنتج نتائج جيده لحده البصر ولكن النتائج الضعيفة من حيث الرؤية البصرية ، من تطوير نموذج تدخلي يهدف إلى تحسين الحده الفراغية لدي المرضي الذين لديهم تاريخ من الضعف².

علي مدي السنوات العشر الماضية ، اقترح بعض الباحثين نهجا بديلا لفهم مسار الحول^6،7. وقد حفز هذا الفهم اقتراح نموذج تدخلي يركز علي مكافحه القمع التدريب الصورت لاستعاده منظار الرؤية^8,9. وقد تم الإبلاغ عن نجاح العلاج الذي ينطوي علي الانشطه المستهدفة لاستخدام المريض في المنزل في عدد من الحالات^10،11.

وعلي الرغم من ذلك ، فان هذا التدريب التافه غير فعال لتحسين الحده المجسمة¹². اثنين من التجارب السريرية المعاصرة باستخدام المضادة للقمع التدريب صورت نموذج الإبلاغ عن اي تحسين^{الفراغية 11,13}. وتشير البحوث الاخيره ، مع ذلك ، ان التحفيز الديكي قادر علي الحد من عمق القمع ومدي وتحسين رؤية المجهر (استعاده الإدراك المتزامن للمنظار). في بعض الحالات ، وهذا يتزامن مع تحسين الفراغية^14،15.

وقد اقترحت بعض الدراسات نهجا مختلفا للتدخل يركز علي التحفيز المباشر لتجسيمي من خلال الانشطه التعليمية الادراكيه^16و17. وتقتصر هذه الدراسات علي تعاقب الحالات التي تعالج في ظروف مختبريه. في دراسة Astle et al., وقد حفزت تجسيمي في اثنين من البالغين اليانسون المتباين¹⁶ علي مدي الدورات المختبرية التسعة. وشمل العلاج تحفيز المجهر باستخدام منظار مجسم للمرايه مع أزواج الرسومات المجسمة استنادا إلى صور نقطية عشوائية. حفز دينغ وليفي تجسيمي في دوره العلاج التي أجريت بالبالكامل في ظل ظروف المختبر ، وذلك باستخدام مراه المجسم والمجسمات المجسمة استنادا إلى بقع Gabor¹⁸. وكانت مواضيعهم خمسه أشخاص بالغين ، أربعه منهم ليس لهم تجسيمي والآخرون يعانون من نقص في الاستريو. وكان مطلوبا من المواضيع ان تؤدي ما بين 3000-20000 اختبارات التعلم الإدراكي.

وعلاوة علي ذلك ، درس شي وآخرون التباين الحسي علي مدي 10 -13 دوره تدريبيه في التعلم الإدراكي ، استخدمت خلالها مواد نقش ثلاثية الابعاد لتحفيز تجسيمي¹⁹. وأخيرا ، في الدراسة Vedamurthy وآخرون ، وشارك 11 البالغين ناقص ستيريو في تدريب المهام فيسو ("الاسكواش--عله" لعبه) في بيئة الواقع الافتراضي¹⁷. وأجريت هذه المواضيع 12,600 محاكمه في 35 دوره علي مدي 8-11 أسبوعا.

وقد أجريت التحفيز المباشر لتجسيمي في الدراسات المختبرية ، ولكن هذا النموذج العلاج يستغرق وقتا طويلا ويصعب تطبيقها في الممارسة السريرية اليومية ، وخاصه مع الأطفال. التالي ، فقد تم استنباط نموذج للمعالجة المجدية تم بموجبه تقديم دليل ناجح عن المفهوم في السابق²⁰. يتضمن هذا البروتوكول نتائج دراسة مستقبليه عشوائية ومزدوجة التعمية ومتوازية المجموعات تستند إلى المعالجة الادراكيه باستخدام محفزات النقطة العشوائية في شكل لعبه فيديو لتحسين حده الفراغية. ويرد شرح متعمق للبروتوكول المتبع في هذه الدراسة.

Protocol

وقد وافقت لجنه الأخلاق في إقليم الباسك علي تصميم الدراسة واتبعت مبادئ إعلان هلسنكي. وتم الحصول علي موافقه خطيه مستنيرة اما من المشاركين المسجلين في الدراسة أو الأوصياء القانونيين عليهم. يمثل الشكل 1 خطوات البروتوكول.

1. توظيف المشاركين

1. تجنيد المرضي الذين يعانون من الخصائص التالية: بين 7-14 سنه من العمر مع البصر الانكسار و/أو المعالجة بنجاح الرؤية المحورية (الأطفال الحول مؤهلون فقط للمشاركة إذا تم تصحيح اختلال المحاور البصرية بنجاح مع النظارات, العلاج البصري, و/أو جراحه الحول); مع أحادي أفضل تصحيح المسافة حده البصر من ≥ 0.1 logMAR²¹; والفراغية تقاس في 800 "-200" مجموعه (الخشنة المعتدلة ستيريو-نقص)²² وفقا لاختبار المجسم نقطه عشوائية²³.
   1. لتحديد "الانكسار البصر" ، والنظر في خطا الانكسار بين العين الانكسارية عن طريق الانكسار التلقائي تحت سيكلوبليجيا.
      ملاحظه: يتم تعريف الضعف الخلقي عند المريض ويقدم خطا الانكسار بين العين الانكسارية من ≥ 1 ديونوتر كرويه (D) ، (مكافئ كروي). يتم تعريف ايميتروبيك الرؤية عندما الخطا الانكساري الحلقي في كل عين من ≥ 4.00 d بصر أو قصر النظر و/أو ≥ 2.00 d لابؤرية وخطا الفرق الانكسار بين العين هو < 1 D.
   2. لتحديد بنجاح العلاج بالعين ، والتحقق من عدم وجود الحول باستخدام غطاء أحادي-كشف اختبار وتحفيز الاقامه مع درجه حده الرسالة من 20/30 للتاكد من ان الموضوع يبحث في الرسالة مع النقرة عند تنفيذ حركه تحديد²⁴.
2. استبعاد المرضي الذين لديهم الخصائص التالية: الحول; فرط (الانحراف التصاعدي) من ديوبتر المنشور 2 أو أكثر; الراراه [هبرمتروبيك] [انمتروبيا], في اي المريضة يقدم فرق كرويه معادله بين الأعين من 3 [ديوبتر] (أو أكثر) ان يصحح مع نظارات (ان يمنع [انكاينيا]); اي امراض العين. اضطراب نقص الانتباه/فرط النشاط. وأي اضطراب معرفي. استبعاد المرضي الذين لا يمكنهم الوصول إلى الكمبيوتر أو بدون اتصال بالإنترنت في المنزل.

2. التقييمات البصرية

1. قم باجراء تقييم قياس البصر الأساسي قبل بدء هذا القسم لجمع بيانات خط الأساس وضمان جميع معايير التضمين/الاستبعاد المناسبة.
   1. قياس أفضل حده البصر المسافة المصححة (BCVA) مع العلاج المبكر اعتلال الشبكية السكري الدراسة (ETDRS البصرية حده الرسم البياني).
   2. التحقق من غياب الحول كما هو موضح في الخطوة 1.1.2.
   3. قياس الفراغية علي مسافة ثابته من 40 سم ، تحت الاضاءه الخفيفة من 120 cd/م².
      ملاحظه: يضمن التحكم في الاضاءه تناسق التباين بين النقاط والخلفية في نمط الاختبار. المريض من الراس إلى الاختبار المسافة هو متغير حرج لأنه يتم تضمينها في المعادلة التي تحدد نتيجة الفراغية.
      1. قياس المجسم الفراغي العالمي باستخدام صوره مجسمه نقطية عشوائية (لتجنب الإشارات أحاديه العين) أجريت وفقا لتعليمات الشركة المصنعة للاختبار.
      2. قياس حده الفراغية المحلية باستخدام اختبار كفاف علي الرغم من وجود العظة أحادي مع اختبار الدوائر التي أجريت وفقا لتعليمات الشركة المصنعة للاختبار.
   4. قياس الخطا الانكساري عن طريق الانكسار الحلقي (1 ٪ سيكلوبينتيات) بعد الطب البصري للأطفال العين مجموعه المحققين (بيديغ) المبادئ التوجيهية^25،26.
   5. يستبعد اي علم امراض العين مع دراسة متعمقة من الامامي (المصباح الشق) والخلفية (غير المباشرة المنظار) القطبين.
2. اجراء الزيارة الاولي لمركز البصريات مع المرضي.
   1. إنشاء ملف تعريف المريض في تطبيق خدمه اللعبة.
      1. تعيين معرف المستخدم وكلمه المرور الخاصة بالمريض.
      2. اضبط مسافة المريض البينية.
   2. تثبيت اللعبة المحوسبة مجسمه علي جهاز الكمبيوتر الخاص بالمريض.
   3. تكوين اللعبة عن طريق النقر علي لوحه التكوين.
      1. قم بتعيين الابعاد الفعلية لشاشه الكمبيوتر الخاصة بالمريض.
      2. تاكد من ان المستخدم يرتدي نظارات نقش بشكل صحيح (مع فلتر احمر علي العين اليسرى).
   4. قياس حده التجسيمي القاعدية المريض باستخدام لعبه مجسمه المحوسبة.
      1. اطلب من المريض ان يلعب اللعبة تحت الاشراف ، كما هو موضح في القسم 3.4.
      2. استشر النتيجة المخزنة في السحابة باستخدام تطبيق خدمه اللعبة.
   5. باستخدام حده التجسيمي القاعدية للمريض ، اضبط مستوي المريض القاعدي في تطبيق خدمه اللعبة.
      1. اللعبة المحوسبة مجسمه يحدد ثلاث فئات التحفيز ، كل المرتبطة بقيمه الفاصل الزمني حده مجسمه: الفقراء (840 "-300") ، الخشنة (480 "-210") ومعتدله غرامه تجسيمي (300 "-30"). يبدا المرضي بالمستوي الأرقى الذي يمكنهم من خلاله تحديد المحفز التجسيمي. علي سبيل المثال ، في المريض مع عتبه ستيريو 720 "، وتعيين مستوي تجسيمي الفقراء علي الملف الشخصي للمريض.
   6. شرح للمشاركين كيفيه اجراء التدريبات في المنزل ، كما هو موضح في القسم 3.
3. اجراء زيارات الفحص عند الانتهاء من كل 15 جلسة علاج مع اللعبة المحوسبة المجسمة خلال فتره التدريب.
   1. افتح تطبيق خدمه ألعاب ، افتح ملف تعريف المريض وتحقق من كل من التوافق وبيانات نتائج تجسيمي.
      1. تذكير الاباء والأمهات والمشاركين حول اهميه احترام مسافة العمل من الشاشة.
      2. تذكير الاباء والأمهات والمشاركين باهميه الامتثال.
   2. تقييم logMAR BCVA علي مسافة مع اختبار ETRDS للتحقق من اي تدهور من قيم البداية.
   3. قياس حده تجسيمي المريض باستخدام لعبه مجسمه المحوسبة (الخطوة 4.2.2)
   4. تعيين المستوي القاعدي للمريض في تطبيق خدمه اللعبة (الخطوة 2.2.5).
4. اجراء التقييم النهائي لقياس البصر عند الانتهاء من جلسات العلاج 60 مع اللعبة المحوسبة المجسمة (نهاية العلاج) لجمع بيانات النتائج.
   ملاحظه: هذا التقييم يستنسخ التقييم الأساسي لقياس البصر ، مشددا علي مقياس التجسيمي العالمية والمحلية.
5. قم باجراء التقييم البصري للمتابعة بعد 6 أشهر من الانتهاء لضمان استقرار النتائج.
   ملاحظه: هذا التقييم يستنسخ التقييم الأساسي لقياس البصر ، مشددا علي مقياس التجسيمي العالمية والمحلية.

3. تمارين العلاج التي تتم في المنزل

1. اشرح للمشاركين انهم يجب ان يتبعوا دوره تدريبيه باستخدام اللعبة المحوسبة المجسمة في المنزل لجلسات 68 دقيقه.
2. اشرح انه يجب القيام بكل جلسة في يوم آخر وانه يجب إكمال خمس جلسات في الأسبوع. اشرح للمرضي ان فريق البحث سيكون لديه امكانيه الوصول إلى بيانات التوافق والنتائج في السحابة.
3. إرشاد المرضي لزيارة مركز البصريات لزيارة الفحص بعد كل 15 جلسة ، والتي ينبغي ان تكتمل في غضون 3 أسابيع للنظر في الامتثال 100 ٪ ، وفي جميع الحالات ، في غضون فتره أقصاها 6 أسابيع.
4. شرح كيفيه استخدام اللعبة المحوسبة مجسمه
   1. اطلب من المشارك الجلوس علي مسافة 80 سم من شاشه الكمبيوتر. جعل من الواضح ان المرضي يجب ان لا تحاول خداع البرنامج عن طريق الاقتراب من الشاشة.
   2. تاكد من ان الغرفة مضاءه باضاءه خافته ، وتجنب اي انعكاسات علي شاشه الكمبيوتر.
   3. اشرح ان البرنامج ياخذ شكل لعبه فيديو ، حيث تخفي صوره عشوائية صورا خفيه. ويمكن رؤية صوره ظليه فقط في ثلاثه ابعاد في حين يرتدي نظارات نقش.
   4. إعطاء المريض زوج من نظارات نقش وشرح كيفيه ارتدائها ، مع التركيز علي المرشح الذي يذهب إلى العين (مع فلتر احمر علي العين اليسرى).
   5. تزويد المريض بمعرف وكلمه مرور لتسجيل الدخول إلى اللعبة (الخطوة 2.2.1).
   6. إرشاد المريض لاستخدام الماوس لتحديد اي صوره ظليه تظهر ، واختيار رقم واحد من الخيارات الاربعه المبينة في الجزء السفلي من الشاشة (الشكل 2).
   7. اشرح ما يحدث بعد اختيار صوره ظليه.
      1. إذا كانت الاجابه صحيحه ، فان البرنامج يصدر صوتا عالي النبرة ، وتظهر الصورة الصحيحة في شكل صوره بألوان الكاملة كمكافاه.
      2. إذا كان الجواب غير صحيح ، البرنامج تنبعث صوت عميق. اللاعب لا يزال لديه اثنين من أكثر المحاولات للعثور علي الجواب الصحيح.
      3. إذا كان هناك ثلاث إجابات خاطئه متتالية ، فان البرنامج سوف تظهر الاجابه الصحيحة.
   8. اشرح للمريض انه بعد كل تجربه ، يقوم البرنامج بإنشاء شاشه جديده بصوره عشوائية النقطة تخفي خيال مخفي جديد.
   9. اشرح للمريض ان الخيال المخفي يصبح أكثر صعوبة في العثور عليه اثناء تقدم الجلسة وان هذا أمر طبيعي.
   10. اشرح للمريض انه بمجرد اكتمال الجلسة ، يقوم البرنامج بتخزين النتائج في خادم سحابه ، مما يسمح لطبيب العيون بتتبع تطور الامتثال والحده الفراغية عن بعد.
       ملاحظه: التاكيد علي اهميه وجود اتصال وأي فاي مستقره وإغلاق اللعبة المحوسبة مجسمه بشكل صحيح.

النتائج

وكمثال تمثيلي علي النتائج التي يمكن تحقيقها بعد هذا البروتوكول ، فاننا نلخص نتائج دراسة أجريت مؤخرا بواسطة السيد بورتيلا وآخرون²⁰. ويبين الشكل 3 والشكل 4 النتائج التي تم الحصول عليها.

وقد أدرجت في هذه الدراسة سته عشر من الأشخاص الذين يعانون من نقص في الاستريو تتراوح أعمارهم بين 7-14 سنه ، وكان أربعه منهم لديهم تاريخ من الانكسار الانكساري (2 من التفاوت الخلقي و 2 من الايزوميروبيك). اثنا عشر من الموضوعات كان لها تاريخ من المعالجة بنجاح الجانب الخلفي للابره ، وأربعه من هذه كان لها تاريخ من كل من الشكل الخلفي والتباين الفقاري. أحد عشر من 12 الموضوعات مع تاريخ من الشكل المموه العرض esotropia ، وقدم واحد exotropia. وقد تلقي جميع المشاركين في السابق العلاج بالتقريب وحققوا مستويات جيده من حده البصر ولكن لم يصلوا إلى مستوي دقيق من الفراغية (اقل من أو يساوي 200 "). وكانت جميع المواضيع ما عدا واحده قادره علي إكمال الدورات التدريبية المخصصة ل60 التي كانت 8 دقائق لكل منها (8 ساعات في المجموع). واعتبر الامتثال 100 في المائة عندما أتم المرضي التدريب في اقل من 12 أسبوعا و 0 في المائة عندما استغرق التدريب أكثر من 24 أسبوعا. وفي المتوسط ، استغرقت المواضيع 79 يوما لاستكمال الدورات 60 (IQR = 66-102 يوما) ؛ ولذلك ، فانها تجاوزت الحد الأدنى الموصي به من الامتثال لخمس دورات في الأسبوع. وكانت نتائج الامتثال ممتازة (88.36 في المائة).

بقيت حده البصر بين المواضيع مستقره اثناء وبعد العلاج. غير ان الحده الفراغية تحسنت في عدد كبير من المواضيع (انظر الشكل 3). وترد في الجدول 1الوسائل والوسائط الوسيطة والقيم الدنيا والقصوى. عندما تم تحليل هذه باستخدام اختبار مان ويتني يو ، تحسنت الفراغية بشكل ملحوظ بعد العلاج (عشوائي-دوت الفراغية اختبار ، p = 0.019 ؛ [فيرت] دوائر اختبار, [ب] = 0.014). من أجل فهم أفضل ، يظهر الشكل 4 عرضا بيانيا للتحسن في حده الفراغية بين بداية العلاج ونهايته.

وقد تحسنت الحده الفراغية بمستوي واحد علي الأقل في 11 موضوعا عندما قيست الحده الفراغية باختبار الحده الفراغية العشوائي. وفي الحالات التي تم فيها تقييم الحده الفراغية باختبار دوائر "فيرت" ، لوحظ أيضا تحسن مستوي واحد علي الأقل في 11 موضوعا. ومن الناحية السريرية ، يعتبر التحسن في الحده الفراغية المقيس باختبار الحده الفراغية العشوائية أمرا هاما عندما يصل التحسن إلى مستويين علي الأقل (معايير ادم)²⁷، وقد تحقق ذلك في سبعه مواضيع. حيث تم استخدام اختبار الدوائر فيرت ، وتحسين مستويين علي الأقل والفراغية مساويه أو أفضل من 140 "يعتبر كبيرا (معايير ليفي)¹²، وتحقق هذا في 10 مواضيع. وبعد 6 أشهر ، كانت النتائج مستقره وفقا لاختبار الحده الفراغية للنقطة العشوائية. هذا هو الاختبار المرجعي لقياس حده الفراغية ، مع السمة الرئيسية الخاصة به كونها اختبار ممتازة الموثوقيه²³.

الشكل 1: خطوات البروتوكول. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: العملية المنطقية للعبه. يجب ان يشير الموضوع إلى الرقم الذي يظهر ، واختيار واحد من تلك التي تظهر في الجزء السفلي من الشاشة (الصورة اليسرى). إذا كانت الاجابه صحيحه ، فان البرنامج يصدر صوتا عالي النبرة ، وتظهر نفس الصورة في شكل صوره (الصورة الصحيحة). إذا كان الموضوع يوفر ثلاث إجابات صحيحه متتالية ، فان البرنامج يقوم بإنشاء شاشه جديده بصوره عشوائية تمثل تجسيمي أدق. إذا كان الموضوع يوفر أجابه خاطئه ، فان البرنامج يصدر صوتا عميقا وتظل صوره النقطة العشوائية هي نفسها (الصورة اليسرى). وأخيرا ، إذا كان الموضوع يوفر ثلاث إجابات خاطئه متتالية ، فان البرنامج سوف تظهر الاجابه الصحيحة (الصورة الصحيحة). تم تكييف هذا الرقم من بورتيلا وآخرون²⁰ باذن من البصريات وعلم البصر. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: قياسات المستويات القاعدية وما بعد المعالجة لحده الفراغية. وقد استخدمت الاختبارات الفراغية لقياس حده الفراغية (RDS) والدوائر الخاصة بالدائرة العشوائية. القياسات في ثواني السجل من قوس. تم تكييف هذا الرقم من بورتيلا وآخرون²⁰ باذن من البصريات وعلم البصر. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: البيانات الفراغية قبل وبعد العلاج مباشره لكل اختبار لكل مجسم. (A) عشوائي نقطه الفراغية (RDS) اختبار و (B) الدوائر Wirt اختبار. تشير الصناديق إلى 25% و 75% من الأرباع. القياسات في ثواني السجل من قوس. تم تكييف هذا الرقم من بورتيلا وآخرون²⁰ باذن من البصريات وعلم البصر. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

	خط الأساس ستيريو		ستيريو ما بعد المعالجة
	Wirt	Rst	Wirt	Rst
يعني	293.13 ± 271.17	475.00 ± 240.84	107.50 ± 51.60	305.63 ± 306.50
متوسط	200 [95 إلى 400] 95%	400 [250 إلى 800] 95%	100 [60 إلى 140] 95%	150 [100 إلى 700] 95%
دقيقه	50	200	40	40
ماكس	800	800	200	800

الجدول 1: الوسائل ، والانحراف المعياري ، والوسائط ، والنطاقات البينية ، والقيم الفراغية القصوى والدنيا. تظهر الاعمده اليسرى البيانات الفراغية للأساس ، وتظهر الاعمده اليمني نتائج المعالجة الفراغية اللاحقة للمعالجة. تم قياس المجسم باستخدام العشوائية نقطه الفراغية (RDS) والاختبارات الدوائر فيرت. القياسات في ثوان من قوس. تم تكييف هذا الرقم من بورتيلا وآخرون²⁰ باذن من البصريات وعلم البصر.

Discussion

العرض هنا هو بروتوكول للتحفيز المباشر للمجرة الفراغية ، حيث تستخدم الصور المجسمة العشوائية لتعزيز حده المجسم في الموضوعات التي تنقصها الاستريو. وقد قيمت أربع دراسات سابقه نتائج التحفيز المباشر^{16،17،18،19}. ويساهم هذا البروتوكول الأخير بميزات اضافيه للنماذج التدخلية المذكورة أعلاه.

ويهدف نموذج التدخل المقترح للمرضي الذين لديهم تاريخ من الرؤية الخارجية أو الانكسار الفقاري ، الذي تلقي بالفعل العلاج (اي التصحيح البصري ، انسداد ، جراحه الحول ، العلاج بالبصر) وحقق أفضل تصحيح حده البصر علي الأقل 0.1 logMAR ، ولكن الذي لا يزال الفراغية منخفضه (بين 200 "-800"). والهدف من البروتوكول هو تحسين حده الفراغية في حالات مثل هذه.

وقد ثبت بالفعل التحفيز المباشر لتجسيمي ان تكون فعاله في تعزيز الفراغية في المواضيع الناقصة ستيريو^16,17,18,19. ومع ذلك ، لكي يكون نظام التحفيز ممكنا ، يجب اجراء العلاج في منزل المريض للوصول إلى التجارب المطلوبة للتعلم التي تصل إلى 3000-20000.

في الدراسة المنشورة سابقا التي تحققت من صحة هذا الاجراء والتي تم تلخيصها أعلاه, 11 المواضيع تحسين الفراغية²⁰. غير ان خمسه من المواضيع لم تشهد اي زيادة في حده الفراغية (الشكل 3). وهذا يمكن ان يعزي إلى وجود الحول الصغيرة الزاوية غير قابل للكشف في اختبار الغلاف. قراءه الاستدلال علي انه ، نظرا لان الصور من العينين اليمني واليسرى يجب ان تكون موجودة داخل منطقه Panum من الانصهار ، يجب ان الفراغية العادية تتطلب المحاذاة داخل الديوبتر 0.6 المنشور²⁸. منطقه panum في الميدان هو ± 5-20 دقيقه من قوس (0.1-0.6 الديوبتر المنشور في النقرة) ، وانه قد يكون من الضروري ان المحاذاة داخل هذه النافذة لدعم حده مجسمه عاليه الجودة²⁹. وأظهرت دراسة أجراها هولمز وآخرون ان اختبار الغلاف فشل في الكشف عن الانحرافات أدناه ± 3 الديوبتر المنشور; ولذلك ، فان وجود الحول لا يمكن الكشف عنها يمكن ان يضر قدره المريض علي الحصول علي الدقيقة الفراغية²⁴.

وقد استخدمت الجمالية لتعزيز الدافع المريض والامتثال. وعلاوة علي ذلك ، يخزن البرنامج البيانات في السحابة بعد كل جلسة ، مما يجعل من الممكن للممارس تتبع نشاط المريض عن بعد علي أساس يومي. وبفضل هذه الميزة ، ونتائج الامتثال ممتازة (88.36 ٪) ومماثله لتلك المسجلة في دراستين سابقتين ، والتي تلقت فيها المواضيع الخاصة بالغير النظر في التحفيز باستخدام الايباد في^{المنزل 10 ،11}. كما انها أفضل بكثير من النتائج التي تم الإبلاغ عنها من دراسة بيرج في ظل ظروف مماثله ، والتي فقط 22.5 ٪ من العينة تمكنت من إكمال أكثر من 75 ٪ من العلاج المنصوص عليها¹³. الامتثال الموضح هنا يتجاوز أيضا التي ذكرتها الدراسات التي قيمت فعاليه علاج انسداد في الحول (70 ٪ الامتثال عندما يتم وصف 6 ح من انسداد ، و 50 ٪ عندما يوصف 12 ح)³⁰. تطبيق علي شبكه الإنترنت لديه ميزه المضافة التي لا يطلب من الاباء والأمهات للحفاظ علي سجل للامتثال طفلهم¹³. واجب طبيب العيون الوحيد هو الوصول إلى الخادم والتحقق من البيانات التي تم جمعها لكل مريض في نهاية كل جلسة باستخدام برنامج لعبه مجسمه المحوسبة.

خلال فتره التدريب ، يقوم المرضي بزيارة مركز البصريات (زيارات الفحص) ، مما يسمح لطبيب العيون بالتاكيد علي اهميه المسافة بين المستخدم والشاشة. كما يحدد اخصائي البصريات فئة التحفيز (الفقيرة والخشنة والمعتدلة) اثناء زيارات الفحص هذه. وتتنبا نظريات التعلم الإدراكي بان التحسينات اقل احتمالا إذا لم يعمل المريض علي العتبة (علي سبيل المثال ، إذا اقترب المريض من الشاشة أو كان يعمل في فئة التحفيز الأسهل). وقد أكدت هذه النتائج في الدراسة التي أجريت للتحقق من صحة هذا البروتوكول²⁰. ان المسافة بين المستخدم والشاشة خارجه عن سيطرة البرنامج التالي فهي مسؤوليه المريض أو والدي المريض.

قد يكون قرار استخدام نهج النقطة العشوائية لتصميم اللعبة المحوسبة المجسمة أمرا حاسما. التحفيز من خلال الصور المجسمة عشوائية النقطة غير المنطقية أبدا: حتى المرضي الذين يعملون تحت التحسينات تجربه عتبه بهم. وفي عمليه التعلم الحسي ، فان التعرض المتكرر لمحفز النقطة العشوائية وحده سيعزز رؤية المجهر. مهمة المريض ، والتي هي صعبه بشكل خاص بالنسبة للمرضي الذين لديهم تاريخ الحول³¹، هو لصهر النقاط العشوائية المرتبطة التي ينظر اليها من قبل كل العين¹² دون قمع. وهذا يعزز قدرتها علي التمييز بين النقاط المترابطة (اشاره) من تلك غير قادره علي ان تنصهر (الضوضاء). وقد يؤدي التدريب من هذا النوع إلى تحسين استجابه كاشف التباين ، بالنظر إلى ان التعلم الإدراكي كان من شانه تحسين استجابه الجهاز وتحسين قدره المريض علي فصل الاشاره من الضوضاء³².

واحده من مخاطر نهج التعلم الحسي هو الانتقائية. وقد أظهرت هذه الطريقة ان التدريب علي الصورة المجسمة عشوائية النقطة ليس انتقائيا ، لان التعلم يتم نقله إلى المجسم الجانبي الإنسي الذي يقاس باختبار "دوائر الدائرة". والنتيجة الأخرى التي تثبت فعاليه طريقه العلاج هذه هي استقرار النتائج المحققة. وقد درست دراسات مختلفه ما إذا كانت التحسينات التي تحققت في المواضيع مع الحول نتيجة للتدريب التعلم الإدراكي مستقره^16,17,19,33. وقد اثبت هذا النموذج استقرار التحسينات المقيسة باختبار الحده الفراغية بنقطه عشوائية في زيارة متابعه لمده 6 أشهر.

تم الكشف عن عده قيود. تصميم البرمجيات يتطلب فئة التحفيز ليتم تعيينها يدويا ، عندما هذه العملية يجب ان يكون من الناحية المثالية التلقائي وفقا لتطور المريض. ويمكن تحسين حاله مستوي النجاح التي تم تنفيذها من خلال النظر في امكانيه نقل المريض مره أخرى إلى وضع الفراغية الخشنة إذا فشل المريض في تمرير مستوي في عده مناسبات متتالية. في اي حال ، يتم التخلص من اجراء الدرج ، لان أحد أهداف الاجتثاث هو تحسين الدافع المريض من خلال ميكانيكا اللعبة. يجب ان يختبر المريض الإحساس بالتقدم والنجاح ، بغض النظر عما إذا كانت حالته السريرية تتحسن أو تتدهور. ويتحقق ذلك من خلال إخفاء المحاكمات أسهل داخل تدفق اللعبة (وان لم يكن مع اجراء الدرج القياسي ، الذي يهدف إلى تحديد بسرعة ودقه الحد الأدنى ، والتي الأداء هو 50 ٪). تحسين آخر هو مراقبه المسافة المريض من الشاشة تلقائيا. ومع ذلك ، نحن لسنا علي بينه من الحل الذي لا ينطوي علي استخدام الاجهزه الخاصة ، علي الرغم من انه قد يكون من المفيد اختبار مخصصه--بنيت كاميرا ويب تتبع البرمجيات الرئيسية.

وترجع القيود الأخرى إلى تصميم الدراسة وتشمل ما يلي: (1) كان لغالبيه المواضيع تاريخ الحول (عينه من المواضيع التي لها تاريخ من النقص في العين كانت صغيره جدا) ؛ (2) كان المدى العمري مقتصرا علي 7-14 سنه ؛ و (3) وكان نطاق الفراغية بين 800 "-200". في الدراسات المستقبلية ، سيكون من المثير للاهتمام التحقق من التاثير العلاجي علي الانكسار الذهني وخشونة الفراغية وفي المواضيع القديمة.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Autorrefractometer, model TRK 1P	Topcon, Japan		Refractive error measurements by autorrefraction
Computerized Stereoscopic Game	University of Oviedo, Spain		The computer-based test itself was developed at the University of Oviedo by SM-G, coauthor of this manuscript. After finishing this study, a private company named VISIONARY TOOL (www.visionarytool.com) has contacted both SM-G and JAP-C to participate in the development of a computerized visual training tool. This tool includes several games and tests. The one used in this article, based on random dot hidden silhouettes, is one of them.
Randot Preschool Stereoacuity Test	Stereo Optical Company Inc, USA		Global stereoacuity test
Screen model	SIFIMAV, Italy		Logarithmic visual acuity chart ETDRS format
Wirt Circles Test	Stereo Optical Company Inc, USA		Local stereoacuity test