أنبوب جامدة كبديل في السيطرة على الهواء المسالك الإشكالية

Summary

عرض هنا هو بروتوكول من تنبيب القصبة الهوائية على مقدمة أنبوب التنبيب باستخدام أنبوب جامدة لتنظير الحنجرة مع مصدر ضوء المرفقة. الخصائص الرئيسية لهذه المناورة هي النهج الرجعية واستخدام غضروف الغدة الدرقية كعلامة بارزة مع التقدم في أنبوب جامدة.

Abstract

يمثل مجرى الهواء الإشكالي غير المتوقع نسبة كبيرة من المراضة والوفيات المرتبطة بالتخدير. النهج الرجعي أو شبه اللامع هو بديل لغالبية الأدوات الجامدة المستخدمة في تنبيب التراتيل ، والتي تتبع خط الوسط للوصول إلى الجلاوات. تقدم هذه الدراسة ذات المركز الواحد وسلسلة الحالات المحتملة خيارًا لتنظير الحنجرة التقليدي في حالة وجود عرض جلوتي ضعيف ، حيث تقدم أداة (الأنبوب الجامد لتنظير الحنجرة) التي تستخدم النهج الرجعي لإنجاز تنبيب التراجيدي. إذا بعد تحريض التخدير ، فإن الـ cormack-Lehane glottis المعدل ة عرض الصف > 2b ، يتم التنبيب بشكل أكبر مع الأنبوب الجامد. يتبع الأنبوب اتجاه غضروف الغدة الدرقية أثناء التقدم من التّصّاويّة اللاصفية اللاصفية، مما يُشرّد اللسان إلى الجانب المقابل. ضبط موقف الحنجرة مع اليد غير المهيمنة عن طريق دفع بلطف غضروف الغدة الدرقية واتباع خط وهمي نحو ذلك مع التقدم فإنه يحسن الوقت اللازم للتصور glottis السليم. مرة واحدة في epiglottis هو في الأفق، والممارس يتقدم ببطء، ورفع epiglottis وتهدف غيض من أنبوب أكثر انعزالية. عندما يظهر الجلوتي في المجال البصري ، يتم وضع مقدمة الأنبوب التنبيب في القصبة الهوائية ، ويتم تقدم أنبوب تنبيب مشحم مكبل على مقدمة بعد استخراج الأنبوب الجامد. تم اختبار هذه الأداة على 30 مريضا مع عرض glottic غير مرضية عند استخدام منظار الحنجرة ماكنتوش وحصلت على نتائج ممتازة فيما يتعلق وقت التنبيب والمضاعفات. والمجال البصري المخفض هو القيد الرئيسي لهذه الطريقة، التي تتطلب فترة تدريب للحصول على خبرة معقولة. هذه الأداة البسيطة والقوية والرخيصة يمكن أن تكون خيار إنقاذ في حالة وجود مجرى الهواء الصعب.

Introduction

تمثل حوادث إدارة مجرى الهواء نسبة كبيرة من الوفيات المرتبطة بالتخدير والاعتلال الشديد على الرغم من تطوير أدوات جديدة للتحكم في مجرى الهواء والموارد التعليمية الواسعة^1. منظار الحنجرة الفيديو والمناظير مرنة أو جامدة هي خطوات كبيرة إلى الأمام، لكنها تتطلب استثمارا تكميليا بالإضافة إلى التدريب^2،3. التنبيب الصعب في كثير من الأحيان غير متوقع ، لذلك تقع على عاتق الممارس مسؤولية الحصول على خطة احتياطية واستخدام الأداة المناسبة من تلك المتاحة⁴. تهدف هذه الدراسة إلى إظهار أن أداة رخيصة ومباشرة ، أنبوب جامدة لتنظير الحنجرة (RTL) ، يمكن استخدامها بكفاءة لتنبيب القصبة الهوائية في المرضى الذين يعانون من سوء التصور glottis خلال تنظير الحنجرة التقليدية.

أنبوب جامدة لتنظير الحنجرة(الشكل 1)هو 15-25 سم طويلة، على التوالي، أنبوب جوفاء مستديرة مع قطر 5-20 ملم ونهاية شطبة بشكل رائع. وهو يشبه منظار القصبات أو منظار المريء جامدة، ولكن أقصر⁵. يتم إرفاق قطعة الضام ة التي لديها منحرف ضوء المنشورية مع اتصال إلى مصدر الضوء إلى الطرف القريب من أنبوب جامدة عند استخدامها، ويتم الحصول على الصورة مباشرة، وتبحث من خلال هذا التجمع. وهو أداة تستخدم من قبل الأذن والأنف والحنجرة المتخصصين لتصور الحنجرة والمناطق المجاورة لها. في دراسة تجريبية ، تم تنبيب 20 مريضًا يعانون من أمراض فوق جلوتوتيك والمسالك الهوائية الصعبة تشريحياً بالأنبوب الجامد ، وكانت النتائج مشجعة⁶.

وشملت هذه البحوث المرضى الذين يعانون من معايير تشريحية لتنبيب صعبة وتعديل كورماك ليهان⁷ glottis عرض الصف ≥ 2b عند استخدام منظار الحنجرة شفرة منحنية. وكان الغرض من ذلك هو إثبات أن تنظير الحنجرة باستخدام الأنبوب الجامد مع نهج رجعي يمكن أن يقدم عرضًا سريعًا للزلوتفيفيفي الحالات التي يكون فيها التصور الغلوتكي ضعيفًا في تنظير الحنجرة التقليدي والظروف المناسبة لتنبيب القصبة الهوائية على مقدمة الأنبوب.

Protocol

قمنا بتصميم دراسة محتملة وقائمة على الملاحظة من مركز واحد لتقييم جدوى تنبيب التراخى باستخدام RTL بموافقة لجنة أخلاقيات الجامعة رقم 432/24.11.2016 والمسجلة لدى ClinicalTrials.gov NCT03341507. وشملت الدراسة المرضى البالغين الذين يعانون من ASA الحالة الجسدية 1-3, تتطلب التخدير العام للأذن, الجراحة النكفية, ووحيد القرن الجيوب الأنفية وجود مجرى الهواء يفترض صعوبة تشريحيا كما هو محسوب مع مؤشر مخاطر مجرى الهواء المبسط (SARI) درجة^8,مع درجة ≥ 5, وليس علم أمراض مجرى الهواء.

ملاحظة: ركز امتحان ما قبل التخدير على تقييم مجرى الهواء الذي يهدف إلى اختيار المرضى الذين يعانون من درجة كورماك ليهان⁷ معدلة من التصور glottic ≥ 2b. يعرّف تصنيف كورماك-ليهان درجة عرض الجلوتيأثناء تنظير الحنجرة، الذي يتراوح بين التصور الجلوتي غير المقيد من الدرجة الأولى إلى عدم القدرة على رؤية أي بنية يرقية من الدرجة 4. درجة SARI⁸ هي درجة مخاطر متعددة المتغيرات للتنبؤ بتنبيب القصبة الهوائية الصعب. درجة SARI من 4 أو أكثر، 12 يجري الحد الأقصى، ويعزز فرص التنبيب صعبة. سبعة معلمات تسهم في درجة SARI: فتح الفم، والمسافة thyromental، وحركة الرقبة، درجة مالامبادي، والقدرة على خلق تحت لدغة، وزن الجسم، وتاريخ التنبيب السابقة.

1. إعداد المرضى والمعدات

1. premedicate مع 1 أو 2 ملغ من ميدازولام عن طريق الوريد لمدة 10 دقيقة عند نقل المرضى في غرفة العمليات.
2. أن يكون المريض الاستلقاء على طاولة العمليات مع رؤوسهم وضعت في الميل في موقف شم.
3. تطبيق مراقبة الهيموديناميكية والجهاز التنفسي القياسية: تخطيط القلب، ضغط الدم الشرياني غير الباضع، تشبع الأكسجين، تردد الجهاز التنفسي، ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر_2. مراقبة عمق تخدير المريض باستخدام مراقبة المؤشر ثنائي الطيف.
4. تأكد من أن طبيب السُنَس ة أو طبيب الأنف والأذن والحنجرة من ذوي الخبرة متاح في حالة الطوارئ.
5. قم بإعداد جهاز شفط مع مسبار شفط في مكانه ومجموعة مجرى الهواء الصعبة في متناول اليد. إعداد والتحقق من قطعة الضام مع مصدر الضوء المرفقة مع مجموعة من الأنابيب جامدة من مختلف الأحجام: ثلاثة أنابيب التي هي 15-20 سم طويلة مع قطر 1.2-1.8 سم للنساء وثلاثة أنابيب التي هي 20-25 سم طويلة مع قطر 1.2-2 سم للرجال.
6. تحديد غضروف الغدة الدرقية (تفاحة آدم) عن طريق ملامسة الرقبة في الرعنة. اطلب من المريض ابتلاع الرقبة الربقية بلطف وملامستها بالإبهام والمؤشر والأصبع الأوسط. غضروف الغدة الدرقية هو الهيكل الذي يتحرك بينما يبتلع المريض.
   1. اطلب من المريض تمديد الرأس وقياس المسافة بين المفوض اللاصفي وغضروف الغدة الدرقية في خط مستقيم باستخدام الإبهام والاصبع الأوسط. عقد أنبوب جامدة في اليد الأخرى أثناء تنفيذ القياس. ويعيق الفك السفلي استخدام المسطرة لقياس هذه المسافة.
   2. لاحظ الطول الذي تم الحصول عليه على الأنبوب الجامد الذي تم إعداده ، بدءًا من طرفه. القيام بذلك عن طريق ترجمة مباشرة اثنين من أصابع المستخدمة لقياس المسافة المذكورة في الخطوة السابقة على أنبوب جامدة.
   3. نتوقع العثور على glottis عند استخدام RTL على عمق يساوي مع المسافة بين commissure الشفر وغضروف الغدة الدرقية. للحصول على قبضة أفضل وتأثير رافعة مفيدة، استخدم أنبوب بطول حوالي ضعف المسافة المذكورة أعلاه.

2. تحريض التخدير العام وتنظير الحنجرة التقليدية

1. قبل الأوكسجين المرضى لمدة 5 دقيقة والبدء في تحريض التخدير مع 2-3 ميكروغرام / كغ الفنتانيل, 2-3 ملغ / كغ البروبوفول, و 1-1.5 ملغ/ كجم succinylcholine. مراقبة عمق التخدير عن طريق التحقق من مستوى المؤشر ثنائي الطيف.
2. بعد 1 دقيقة من التهوية قناع مع وقفة خلال اللفافة العضلية المعممة التي أثارها succinylcholine، وإجراء تنظير الحنجرة القياسية مع منظار الحنجرة شفرة منحنية، وتسجيل تعديل كورماك ليهان glottis التصور الصف.
   1. إذا كانت درجة لاحظت هو <2b، استئناف تنبيب القصبة الهوائية تقليديا مع منظار الحنجرة شفرة منحنية.
   2. إذا كان الصف عرض glottis ≥ 2b، وهذا يعني أنه، في أحسن الأحوال، جزء من اليرقات وepiglottis مرئية، وسحب منظار الحنجرة ماكنتوش، والمناورة كذلك مع RTL.
      تنبيه: إذا كان التهوية قناع مستحيل أو غير فعالة، يجب تأمين مجرى الهواء على الفور وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية.

3. تنبيب تراشف مع أنبوب جامدة

1. تغطية الأضراس العليا مع حامي الأسنان المطاطية أو مسحة القطن على جانب النهج.
2. إدخال RTL في تجويف الفم على مستوى مخازز الشفر ينتهي اليمين أو اليسار مع شطبة تواجه الممرات متفوقة، وانحراف الضوء المنشورية، ومصدر ضوء يعمل المرفقة، وعقد مع اليد المهيمنة مع منحرف الضوء داخل النخيل والفهرس بعد الأنبوب.
   1. ابدأ بأنبوب قطره 1.5-1.8 سم لتحقيق أقصى قدر من المجال البصري.
   2. إزاحة اللسان بلطف إلى الموقع المقابل.
   3. إذا كان علم الأمراض لا يتطلب خلاف ذلك ، يجب على الممارس المنفأ استخدام المساحة الرجعية الصحيحة للنهج.
3. استخدام اليد غير المهيمنة لفتح فم المريض، وفرط رأس المريض، وتقدم RTL نحو البلعوم.
4. تطبيق ضغط لطيف على الطرف القريب من RTL ضد الأضراس متفوقة المحمية كما غيض من أنبوب هو الوصول إلى قصور البلعوم. وبهذه الطريقة، فإن طرف RTL يوجه بشكل مُرطّح باتجاه الجلاوتس.
   ملاحظة: غضروف الغدة الدرقية هو معلم عند تحريك طرف RTL من الفضاء الرجعية نحو خط الوسط.
   1. إذا epiglottis، وglottis أو جزء منه هو عدم الحصول على البصر، وسحب أنبوب. في المحاولة الثانية ، أدخل الأنبوب في تجويف الفم على مستوى القواطع لأن ذلك قد يجعل قاعدة اللسان وepiglottis أسهل في الوصول إليها. مرة واحدة في epiglottis هو في الأفق، الشريحة أنبوب نحو commissure المختبرات، والحفاظ على تلميح في مكانها، والتقدم إلى أبعد من ذلك.
   2. يُستنشق الإفرازات حسب الحاجة مع مسبار شفط مرن يتم إدخاله من خلال RTL.
   3. ضبط موقف الحنجرة مع اليد غير المهيمنة عن طريق دفع بلطف غضروف الغدة الدرقية واتبع خط وهمي نحو غضروف الغدة الدرقية لأنه يحسن الوقت اللازم للتصور glottis السليم.
      ملاحظة: عند تحريك الغضروف أثناء النظر من خلال الأنبوب، يترجم الحركة إلى الهياكل الداخلية حول glottis ويساعد الممارس توجيه للوصول إلى هدفه.
5. تقدم RTL ببطء حتى تصل إلى epiglottis، ومن ثم رفع epiglottis مع غيض من الجهاز. تأكد من أن شطبة موجهة الخلفي. عند هذه النقطة، والحبال الصوتية مرئية في نهاية القاصي من الأنبوب.
   1. إذا، بعد رفع epiglottis، وglottis ليست في المجال البصري، والنظر في استخدام RTL قطر أصغر.
6. مرة واحدة في glottis هو في الأفق، ووضع مقدمة أنبوب التنبيب من خلال RTL في القصبة الهوائية. لا تقم بإدراج مقدمة بقوة جدا ً لأن إصابة الشعب الهوائية قد تحدث.
   1. لا تقدم أي أكثر بمجرد أن glottis مرئية بعد رفع epiglottis بسبب خطر إصابة الحبل الصوتي.
7. استخراج أنبوب جامدة.
8. ضع أنبوب ًا مشحمًا مشحمًا مشحمًا قياسيًا فوق مقدمة في القصبة الهوائية. لا تستخدم القوة وتدوير بلطف أنبوب التنبيب أثناء التقدم.
   1. تأكد من وجود فجوة صغيرة فقط بين القطر الداخلي للأنبوب التنبيب ومقدمة لتقليل فرصة الارتطام.
9. مرة واحدة في أنبوب التنبيب هو في العمق المناسب، 20-24 سم من commissure الشفرين، وإزالة مقدمة أنبوب التنبيب ترك أنبوب التنبيب في مكان.
10. تضخيم الكفة وتأكيد تنبيب القصبة الهوائية من خلال التناب الرئة والكابوغرافيا.
11. فحص الشفة العليا والأسنان للضرر. كن على علم بأن التنبيب عبر مقدمة أنبوب التنبيب يحمل خطر إصابة الحبال الصوتية. تحقق من المريض عن التهاب الحلق واضطراب الصوت بعد الجراحة.
    تنبيه: أوقف المناورة إذا تجاوزت 100 ق أو إذا كان المريض غير مشبع إلى 80٪ واستئناف التهوية قناع أو طريقة بديلة لتأمين مجرى الهواء.

النتائج

على مدى 24 شهرا، وشملت 64 مريضا مع ساري ≥ 5، تنبؤية لتنبيب صعبة(ملف تكميلي 1). وقدم ثلاثون منهم تعديل كورماك ليهان glottis عرض الصف ≥ 2b خلال تنظير الحنجرة التي أجريت مع منظار الحنجرة شفرة منحنية، لذلك حاول أن يكون القصبة الهوائية intubated مع RTL(الجدول 1). وفي جميع الحالات، وباستثناء ?...

Discussion

الخطأ الأكثر انتشارا عند التعامل مع مجرى الهواء إشكالية غير متوقعة هو الإصرار على نفس الأداة ونفس التقنية فقط لندرك أنه لا يعمل. وهذا يجعل الوضع أسوأ فقط من خلال تعزيز الوذمة أو نزيف⁹.

كان لدينا فكرة اختبار هذه الأداة عندما تخدير المريض مع التصور جلوتتيك الصف 4 ف...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Airway management set	Karl Storz	11300 B3
Anesthesia machine	Draeger
Anesthetic drug: Fentanyl	Chiesi
Anesthetic drug: propofol	Fresenius
Anesthetic drug: succinylcholine	Takeda
Anesthetic drugs: midazolam	Aguettant
Intubation Tube	Touren		A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie
Intubation Tube Introducer (Bougie)	Ontex
Lubricating gel	Dynarex
Mcintosh laryngoscope	Heine
Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached	Explorent GMBH		The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study.
Table top light source with light cable	Karl Storz	20134001, 61594GW