JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

يعد التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة أداة غير جراحية عالية الكفاءة لرسم خرائط للمناطق القشرية المتعلقة بالكلام. يساعد في تصميم جراحة الدماغ ويسرع التحفيز القشري المباشر الذي يتم إجراؤه أثناء الجراحة. يصف هذا التقرير كيفية إجراء رسم خرائط النطق القشرية بشكل موثوق للتقييم والبحث قبل الجراحة.

Abstract

يجب وصف المناطق القشرية المشاركة في الكلام البشري بشكل موثوق قبل الجراحة لأورام المخ أو الصرع المقاوم للأدوية. عادة ما يتم رسم الخرائط الوظيفية لمناطق اللغة لاتخاذ القرارات الجراحية عن طريق التحفيز القشري الكهربائي المباشر (DCS) ، والذي يستخدم لتحديد تنظيم الهياكل القشرية وتحت القشرية الحاسمة داخل كل مريض. يساعد رسم الخرائط غير الجراحي الدقيق قبل الجراحة في التخطيط الجراحي ، ويقلل من الوقت والتكاليف والمخاطر في غرفة العمليات ، ويوفر بديلا للمرضى غير المناسبين لحج القحف أثناء اليقظة. يتم حاليا تطبيق طرق التصوير غير الغازية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والرنين المغناطيسي الوظيفي و MEG و PET في التصميم والتخطيط قبل الجراحة. على الرغم من أن التصوير التشريحي والوظيفي يمكنه تحديد مناطق الدماغ المشاركة في الكلام ، إلا أنه لا يمكنه تحديد ما إذا كانت هذه المناطق مهمة للكلام. التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) يثير بشكل غير جراحي مجموعات الخلايا العصبية القشرية عن طريق تحريض المجال الكهربائي في الدماغ. عند تطبيقه في وضعه المتكرر (rTMS) لتحفيز موقع قشري مرتبط بالكلام ، يمكن أن ينتج عنه أخطاء متعلقة بالكلام مماثلة لتلك التي يسببها DCS أثناء العملية. يمكن rTMS جنبا إلى جنب مع الملاحة العصبية (nrTMS) جراحي الأعصاب من تقييم مكان حدوث هذه الأخطاء قبل الجراحة والتخطيط ل DCS والعملية للحفاظ على وظيفة اللغة. يتم توفير بروتوكول مفصل هنا لرسم الخرائط القشرية غير الغازية للكلام (SCM) باستخدام nrTMS. يمكن تعديل البروتوكول المقترح ليناسب المتطلبات الخاصة بالمريض والموقع على أفضل وجه. يمكن تطبيقه أيضا على دراسات الشبكة القشرية اللغوية في الأشخاص الأصحاء أو في المرضى الذين يعانون من أمراض غير قابلة للجراحة.

Introduction

أثناء جراحة المخ والأعصاب بسبب مرض دماغي (على سبيل المثال ، الصرع أو الورم) ، يجب تحسين مدى الاستئصال للحفاظ على مناطق الدماغ التي تدعم الوظائف الحرجة. يجب تحديد المناطق الحيوية لسلامة المريض ونوعية الحياة ، مثل تلك المتعلقة باللغة ، قبل إزالة أنسجة المخ. عادة ، لا يمكن تحديدها بشكل فردي بناء على المعالم التشريحية1. عادة ما يتم رسم الخرائط الوظيفية لمناطق اللغة لاتخاذ القرارات الجراحية عن طريق التحفيز القشري الكهربائي المباشر (DCS) ، والذي يمكن جراح الأعصاب من فهم تنظيم الهياكل القشرية وتحت القشرية الحاسمة داخل كل مريض2. على الرغم من أن DCS أثناء جراحة اليقظة يعتبر المعيار الذهبي لرسم الخرائط القشرية لوظائف الكلام ، إلا أنه محدود بسبب غزوه وتحدياته المنهجية والضغط العالي الذي يسببه لكل من المريض والفريق الجراحي. يصف هذا البروتوكول رسم الخرائط القشرية للكلام غير الغازية (SCM) باستخدام التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة الملاحي (TMS الملاحي أو nTMS). يساعد رسم الخرائط الدقيقة غير الغازية في التخطيط الجراحي ، ويقلل من الوقت والتكاليف والمخاطر في غرفة العمليات (OR). كما أنه يوفر بديلا لأولئك المرضى غير المناسبين لحج القحفالمستيقظ 3.

لقد استفادت طرق التصوير غير الغازية بالفعل بشكل كبير من التخطيط قبل الجراحة. التصوير بالرنين المغناطيسي التشريحي (MRI) أمر بالغ الأهمية لتحديد الأورام وآفات الدماغ. في الملاحة العصبية4 وفي رسم خرائط TMS5 ، فإنه يوجه المشغل إلى المواقع القشرية ذات الأهمية. يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي القائم على الانتشار (dMRI) معلومات مفصلة عن مساحات ألياف المادة البيضاء التي تربط المناطق القشرية 5,6. خلال العقد الماضي ، تم استخدام تقنيات التصوير الوظيفي ، وأبرزها التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (fMRI) والتصوير المغناطيسي للدماغ (MEG) ، بشكل متزايد لرسم الخرائط القشرية الحركية والكلامية قبل الجراحة (SCM)2،8،9. تجلب كل طريقة فوائد لإجراء رسم الخرائط قبل الجراحة ، ويمكنها ، على سبيل المثال ، توفير معلومات عن المناطق ذات الصلة وظيفيا خارج مناطق اللغة التقليدية (مناطق بروكا وفيرنيك). كان التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي هو الطريقة الأكثر استخداما1 نظرا لتوافره العالي. تمت مقارنته ب DCS في توطين المناطق المتعلقة بالكلام مع نتائج متغيرة 2,10. ومع ذلك ، على الرغم من أن التصوير الوظيفي يمكنه تحديد مناطق الدماغ المعنية ، إلا أنه لا يمكنه تحديد ما إذا كانت هذه المناطق ضرورية للحفاظ على الوظيفة.

يستخدم TMS المتكرر (nrTMS) في الوقت الحاضر كبديل للطرق المذكورة أعلاه ل SCM11,12 غير الغازية قبل الجراحة. يعد nrTMS SCM فعالا بشكل خاص في تحديد المناطق القشرية المتعلقة بالكلام داخل التلفيف الجبهي السفلي (IFG) ، والتلفيف الصدغي العلوي (STG) ، والتلفيف فوق الهامشي (SMG)11,13. تتمثل إحدى مزايا هذه الطريقة في أن التحليل غير المتصل للأخطاء التي يثيرها التحفيز يسمح للمحلل بأن يكون غير مدرك لموقع التحفيز. وبالتالي ، من الممكن الحكم على الخطأ دون معلومات مسبقة عن أهمية الموقع القشري لشبكة الكلام. يتم تمكين ذلك من خلال تسجيل الفيديو ، والذي يسمح للمحلل بتمييز الاختلافات الدقيقة في الأخطاء ، مثل paraphasia الدلالي والصوتي ، بشكل أكثر موثوقية مما كان عليه أثناء الفحص الفعلي11,12. يتجاوز نهج nrTMS SCM حاليا أداء رسم خرائط الكلام MEG أو التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي وحده10,14 ، ويمكن استخدام معلومات وظيفية أو تشريحية إضافية لضبط إجراء nrTMS. تم إثبات رسم الخرائط قبل الجراحة باستخدام nrTMS لتقصير أوقات التشغيل وتقليل الحجم المطلوب لحج القحف وتلف القشرةالبليغة 15. إنه يقصر وقت الاستشفاء ويتيح إزالة أنسجة الورم على نطاق أوسع ، وبالتالي زيادة معدلات بقاء المريض على قيد الحياة15. تم التحقق من صحة nrTMS مقابل رسم خرائط DCS أثناء العملية ؛ على وجه التحديد ، حساسية nrTMS في SCM عالية ، لكن خصوصيتها تظل منخفضة ، مع إيجابيات كاذبة مفرطة مقارنة ب DCS13,16.

حاليا ، يمكن أن يساعد SCM غير الجراحي قبل الجراحة مع nrTMS في اختيار المريض للعملية ، والمساعدة في تصميم الجراحة ، وتسريع DCS التي أجريت أثناء الجراحة17. هنا ، يتم توفير وصف تفصيلي لكيفية إجراء nrTMS SCM للحصول على نتائج موثوقة خاصة بالكلام. بعد اكتساب الخبرة العملية ، يمكن تصميم البروتوكول المقترح ليناسب المتطلبات الخاصة بالمريض والموقع على أفضل وجه. يمكن توسيع البروتوكول ليشمل أهدافا معينة ، مثل إنتاج الكلام (توقف الكلام)18,19 أو الوظائف البصرية والمعرفية20.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل منطقة مستشفى هلسنكي ولجنة أخلاقيات أوسيما. تم الحصول على موافقة مستنيرة للمشاركة قبل الإجراء من كل موضوع.

1. إعداد الصور الهيكلية

  1. سجل التصوير بالرنين المغناطيسي الهيكلي المرجح T1 عالي الدقة للرأس بالكامل لكل موضوع (يفضل أن يكون ذلك بفجوة شريحة 0 مم وسمك شريحة 1 مم). الحصول على الصور كما هو محدد في تعليمات نظام الملاحة العصبية.
  2. قم بتحميل صور MR إلى نظام الملاحة بتنسيقه المفضل (عادة DICOM أو NifTI).
  3. انتقل من خلال صور MR ، وتحقق من وجود أي أخطاء (على سبيل المثال ، النقاط الأساسية الضبابية ، أو اضطرابات الضوضاء ، أو وضع خاطئ في إعادة بناء نموذج 3D).
  4. ابحث عن النقاط الأساسية (أي منتصف التلال في كل شحمة أذن و nasion) في مستويات التصوير بالرنين المغناطيسي المحورية والسهمية والإكليلية ، وقم بتمييزها بالضغط على وظيفة التقاطع في المستويات ، واختر المكان المحدد بالنقر فوق الزر الأيسر للماوس. ثم اضغط على زر "إضافة معالم" بالماوس.
  5. أدخل تقسيمات لمناطق الدماغ ذات الأهمية (على سبيل المثال ، محددة بطرق وظيفية أخرى [MEG ، fMRI ، PET] أو بناء على قواعد بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي أو الأطالس)21. اختر وظيفة "تراكب الصورة".

2. التحضير للملاحة العصبية

  1. تأكد من أن الشخص لا يحتوي على أي عناصر معدنية (مثل الأقراط) في منطقة الرأس والرقبة ، وتأكد من عدم وجود موانع مطلقة مثل المشابك المعدنية داخل الجمجمة.
  2. ضع الموضوع على كرسي المريض. اضبط الكرسي بحيث يكون الهدف جالسا بشكل مريح ، مع استرخاء الرقبة واليدين والساقين. اضبط ارتفاع الكرسي حتى يتمكن المشغل من تحفيز نصف الكرة بأكمله قيد التحقيق بشكل مريح.
  3. ضع جهاز تعقب الرأس بحيث يتم تثبيته أثناء جلسة التحفيز (باستخدام ملصق أو حزام) ولا يمنع تحريك ملف TMS بحرية فوق الرأس ، خاصة فوق المناطق الزمنية. قد يتم وضع جهاز التعقب على الجبهة اليمنى قليلا إذا تم تحفيز نصف الكرة الأيسر والعكس صحيح إذا تم تحفيز نصف الكرة الأيمن لضمان إمكانية تحفيز مناطق الفص الجبهي الأمامي.
  4. شارك في تسجيل رأس الموضوع في نموذج رأس 3D المعاد بناؤه بالرنين المغناطيسي. استخدم قلما رقميا على رأس المشارك لتحديد النقاط الأساسية (nasion ، نقاط ما قبل الأذن) التي تم اختيارها في التصوير بالرنين المغناطيسي. رقمنة نقاط إضافية على سطح الجمجمة بالكامل لتقليل خطأ التسجيل النهائي. ضع قلم الرقمنة فوق كل بقعة مميزة على طراز الرأس 3D ، واضغط على الدواسة اليسرى عندما تبدأ النقطة في الوميض على شاشة المتصفح.
  5. تحقق من صحة التسجيل ، حتى لو كان الخطأ الإجمالي مقبولا (أقل من 4 مم). المس رأس الهدف بطرف قلم الرقمنة. تحقق جيدا بصريا من أن القلم في مكان مماثل على سطح النموذج القائم على التصوير بالرنين المغناطيسي 3D. إذا كان موضعه لا يتوافق مع النقطة في التصوير بالرنين المغناطيسي ، كرر الخطوات 2.1-2.4.
  6. تأكد من أن كلا من الشخص والمشغل يرتديان واقي الأذن قبل بدء التحفيز.

3. تحديد النقطة الساخنة وعتبة المحرك لتحفيز M1

  1. لتحديد عتبة محرك الراحة (rMT) ، اختر عضلة اليد البعيدة (على سبيل المثال ، الخاطف pollicis brevis [APB]) من اليد اليمنى.
    ملاحظه. يتم استخدام عتبة المحرك لتحديد شدة التحفيز الأولية ، والتي يمكن تغييرها لاحقا كما هو موضح أدناه. وبالتالي ، يمكن استخدام أي عضلة اليد البعيدة لهذا الغرض.
  2. ضع قطبا كهربائيا هلاميا يستخدم مرة واحدة (قطره: ~ 30 مم) فوق APB الأيمن (بطن العضلة) ، وآخر في منتصف الإبهام (الوتر). ضع القطب الأرضي بالقرب من المعصم (أو اتبع إرشادات الشركة المصنعة).
  3. قم بتوصيل الأقطاب الكهربائية بمضخم تخطيط كهربية العضل (EMG) ، وتحقق من أن APB في حالة سكون من خلال مراقبة إشارة EMG المستمرة. قم بتغيير موضع اليد إذا كانت العضلات المسجلة لا يمكن إرخاؤها بسهولة.
  4. ابحث عن النقطة الساخنة القشرية لتحديد عتبة محرك APB. بدءا من منطقة مقبض يد المحرك22 ، قم بتوصيل بعض نبضات TMS ، واستمر في تحريك الملف وتدويره حتى تظهر إمكانات محرك APB (MEPs).
    ملاحظة: عادة ، توجد التمثيلات الحركية للإبهام بشكل عمودي على الجدار الجانبي لمقبض اليد.
    1. اختر شدة TMS التي تستحضر MEPs من حوالي 200-500 μV. قم بتحسين موقع الملف واتجاهه عن طريق تغيير زاويته قليلا لاستحضار الحد الأقصى من MEPs.
  5. احفظ موقع الملف الأمثل في برنامج الملاحة العصبية عن طريق النقر بزر الماوس الأيمن فوق رقم النبض المقابل لموقع النقطة الساخنة واختيار خيار تكرار التحفيز. كرر المحفزات ، وقم بتطبيق خوارزمية البحث التلقائي عن العتبة23 عن طريق النقر بزر الماوس الأيمن على النقطة الساخنة واختيار خيار عتبة المحرك من برنامج الملاحة العصبية.
  6. إذا لم تكن هذه الخيارات متاحة ، فقم بتطبيق القاعدة التي تنص على أن نبضة TMS تحتاج إلى استحضار 10 MEPs (≥50 μV) من أصل 20 تجربة24.

4. تسمية خط الأساس للصور

  1. تعرف على الموضوع بالصور قبل مهمة تسمية الكائن الأساسي11,12. اطبع الصور (أو اعرضها بتنسيق رقمي) ، ودع الموضوع يتدرب قبل بدء الجلسة (يمكن للموضوع أيضا التدرب في المنزل).
    1. استخدم صورا ملونة موحدة بشكل صحيح (على سبيل المثال ، من بنك المحفزات الموحدة25 ؛ الشكل التكميلي 1).
    2. استخدم فقط الصور التي يتم رؤيتها بشكل متكرر في بيئة يومية ، ولديها عدد قليل من المرادفات ، ولها اتفاق اسم كبير.
  2. إذا كان ذلك متاحا ، فقم بتوصيل مقياس تسارع على الجلد فوق الحنجرة والحبال الصوتية لتسجيل بداية الكلام ، كما هو موضح في Vitikainen et al.26.
  3. اعرض الصور على الموضوع واحدة تلو الأخرى واطلب منهم تسمية الصور بصوت عال دون تحفيز.
    1. اعرض الصور على الموضوع على شاشة موضوعة على مسافة 0.5-1 متر.
    2. استخدم وقت عرض يتراوح بين 700 و1000 مللي ثانية لكل صورة.
  4. اضبط الفاصل الزمني بين الصور (IPI) لجعل المهمة صعبة بعض الشيء لكل موضوع (على سبيل المثال ، ابدأ ب 2,500 مللي ثانية ، وتتراوح بين 1,500-4,000 مللي ثانية).
    1. في حالة حدوث العديد من الأخطاء أثناء مهمة تسمية الأساس ، قم بزيادة IPI بخطوات من 200-300 مللي ثانية. إذا كانت المهمة سهلة للغاية ، فقم بتقليل IPI في خطوات تتراوح بين 200 و 300 مللي ثانية.
  5. بالنسبة لجلسة تعيين الكلام الفعلية باستخدام nrTMS ، احذف الصور التي لم يتم تدريبها بشكل كاف أثناء اختبار خط الأساس ، أو لم يتم تسميتها بشكل صحيح ، أو لم يتم تسميتها بوضوح ، أو لم يتم التعبير عنها بشكل صحيح ، أو تم تسميتها بتأخير أو تردد ، أو بدت صعبة على الموضوع.
  6. قم بتشغيل مهمة تسمية الأساس ثلاث مرات، وكرر الخطوات من 4.3 إلى 4.5 إذا كان الأداء غير مرض.

5. رسم الخرائط القشرية الكلام

  1. قم بتغيير شدة التحفيز عن طريق زيادتها / تقليلها في خطوات بنسبة 1٪ من ناتج المحفز بحيث تتلقى كل منطقة مستهدفة نفس المجال الكهربائي المستحث (المجال E) ، كما هو محدد ل rMT لعضلات اليد في نقطة اتصال محرك اليد القشرية. عادة ، يجب تطبيق شدة أعلى على الجدارية مقارنة بالأهداف الأمامية الصدغية للوصول إلى الحقول E القشرية المماثلة لنقطة ساخنة rMT.
    1. قلل الشدة عند تحفيز الهياكل القشرية الموجودة بالقرب من سطح الرأس (المجال E فوق المجال E rMT المحدد مسبقا).
  2. تحقق قبل البدء في التحفيز من أن قيم المجال E المستحث متشابهة تقريبا (مع اختلاف 2-3 فولت / م) في المناطق المختلفة المتعلقة بالكلام في نصفي الكرة الأرضية.
    1. اضبط العمق القشري (عمق التقشير) إذا لزم الأمر.
    2. تأكد من أن مركز الملف ليس في الهواء.
  3. ابدأ بفاصل افتراضي من الصورة إلى TMS (PTI) يبلغ 300 مللي ثانية ، أو استخدم 0-400 مللي ثانية PTI ؛ يفضل استخدام PTI أعلى من 150 مللي ثانية لتحسين تداخل التحفيز مع معالجة اللغة.
  4. ابدأ بخمس نبضات بمعدل تحفيز 5 هرتز. ابدأ من منطقة قشرية لا علاقة لها بمعالجة الكلام بحيث يعتاد الموضوع على الإحساس الناجم عن التحفيز. ثم انقل الملف إلى المناطق المتوقعة المتعلقة بالكلام.
  5. احتفظ بالملف في نفس الموضع حتى ينتهي قطار النبض وتكتمل تسمية الموضوع.
  6. ركز على أداء الموضوع كما هو موضح أدناه.
    1. إذا لم يلاحظ أي خطأ ، فانتقل إلى الموضع التالي.
    2. إذا لوحظ خطأ ، أو حتى تردد ، فاستمر في تحفيز هذا الموقع لقطاريين إلى ثلاثة قطارات nrTMS إضافية ، ثم تابع. ضع الموقع في الاعتبار لإعادة التحفيز المحتملة لاحقا.
    3. قم بإجراء تعديلات صغيرة على الملف عند اكتشاف خطأ بسيط (على سبيل المثال ، تردد بسيط أو صوت أعلى أثناء التسمية بسبب زيادة الجهد) لإثارة أخطاء أوضح.
    4. تجنب تكرار التحفيز في نفس الموقع لأكثر من خمسة قطارات متتالية. استمر مع المواقع القشرية الأخرى ، وأعد زيارة الموقع لاحقا.
    5. إذا ظهرت أخطاء متكررة في عدة مواقع محفزة ، ارفع الملف في الهواء فوق فروة الرأس ، وتحقق مما إذا كانت الأخطاء لا تزال تحدث.
    6. في حالة استمرار حدوث أخطاء ، خذ قسطا من الراحة وانتظر حتى تعود التسمية إلى وضعها الطبيعي.
      ملاحظه. قد تكون أخطاء التسمية المتكررة غير المرتبطة بالتحفيز شائعة إذا تأثرت المناطق المرتبطة بالكلام بورم أو آفة أخرى.
    7. تحفيز في كتل من 7-10 دقائق (كحد أقصى) بشكل مستمر ، والحصول على 2-5 دقائق استراحة بينهما.
      ملاحظة: تصبح الأخطاء أكثر شيوعا مع التحفيز الطويل وإذا كان الموضوع متعبا.
  7. حفز جميع المناطق التشريحية ذات الصلة المحتملة (على سبيل المثال ، IFG و STG و SMG والصدغي الأوسط وقبل المركزي وما بعد المركزي والزاوي وقشرة الفص الجبهي) للحصول على أكبر عدد ممكن من استجابات التحكم.
  8. إذا كان ذلك ممكنا و / أو مدعوما سريريا ، قم بتحفيز نصفي الكرة الأرضية. تحفيز بعناية داخل وحول منطقة الورم أو الموقع المقدر للآفة حتى لو كانت تلك المناطق لا تنتمي إلى المناطق الكلاسيكية المتعلقة بالكلام (لمرضى الورم والصرع).
    1. تحقق من المناطق القشرية التي تقع بعيدا عن موقع الآفة لتحديد التحولات المكانية المحتملة في مناطق اللغة بسبب التغيرات البلاستيكية أو تأثير الكتلة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من آفات كبيرة.
  9. قلل من شدة TMS بخطوات تتراوح بين 2٪ و 5٪ من الحد الأقصى لإخراج المحفز إذا كان التخطيط يسبب الألم أو عدم الراحة.
  10. أوقف القياس إذا لم يتحمل الشخص الألم أو الانزعاج المستحث.

6. استراتيجية عند عدم حدوث أخطاء في التسمية

  1. إنهاء التحفيز ، وتغيير معلمات التحفيز.
  2. قم بتقليل IPI بخطوات قدرها 200 مللي ثانية من القيمة الافتراضية (على سبيل المثال ، من 2,500 مللي ثانية إلى 2,300 مللي ثانية).
  3. قم بتغيير وتيرة توصيل النبض من 5 هرتز إلى 7 هرتز. قم بتغيير الفاصل الزمني بين بداية الصورة المعروضة و rTMS (حاليا ، لا يوجد إجماع حول زيادتها أو تقليلها). زيادة شدة التحفيز (دون إثارة الانزعاج).

7. تحليل خارج الخط لأخطاء التسمية المثارة

  1. تعاون مع خبير (على سبيل المثال ، طبيب نفساني عصبي) ، والذي يجب أن يكون حاضرا على النحو الأمثل في غرفة العمليات.
  2. تحقق جيدا من أخطاء التسمية التي تم استثارتها من خلال مراقبة موضع الملف وتداخل الألم المحتمل من تسجيلات الفيديو.
  3. صنف الأخطاء وفقا ل Corina et al.27 (على سبيل المثال ، الشذوذ ، والأدوات الدلالية والصوتية ، وأخطاء الأداء).
    1. إذا تكرر نوع معين من الأخطاء في الفيديو الأساسي ، فلا تعتبره خطأ عند تحليل مقاطع فيديو جلسة التحفيز.
  4. إذا تم تسمية كائن على اسم قطار rTMS ، فاعتبر ذلك بمثابة تأخير أو عدم وجود خطأ ؛ تحقق أيضا من عدم الراحة المحتملة للموضوع أثناء توصيل النبض.
  5. إذا لم يتمكن الموضوع من تسمية كائن معين على الرغم من تحرك اللسان والشفتين والفكين ، فقم بتسجيل خطأ عدم الاستجابة.
  6. إذا تم تسمية صورة بشكل مختلف في كل جلسة، فتجاهلها.
  7. إذا لم تكن متأكدا ، تحكم في أداء موقع التحفيز المجاور أو تأثير تحفيز نصف الكرة الآخر بنفس الصورة.

النتائج

تم استخدام نظام تحفيز مغناطيسي عبر الجمجمة مع شاشات وكاميرات مدمجة. يسلط الشكل 1A-C الضوء على أخطاء التسمية المختلفة التي أثارها TMS في موضوع واحد أثناء المهمة في PTIs مختلفة (180 مللي ثانية و 200 مللي ثانية و 215 مللي ثانية). إن تأثير توقيت نبضات TMS على عدد الأخطاء التي تم إثارتها واضح. بمعنى آخر ، تم اكتشاف التغييرات المتعلقة ب TMS في الأداء في مناطق مختلفة في PTIs المختلفة. اختلف عدد الأخطاء اعتمادا على توقيت نبضات TMS حتى في نفس المواقع القشرية ، وفقا لدراسات MEG التي توضح التباين في توقيت التنشيط في مناطق قشرية مختلفة متعلقةبالكلام 28. يظهر الشكل 2 مقارنة بين رسم خرائط DCS خارج العملية و nrTMS مع PTI ثابت عند 300 مللي ثانية في مريض مصاب بالصرع المستعصي. تم الحصول على البيانات من منشور سابق يركز على الصرع29.

figure-results-944
الشكل 1: نتائج nrTMS SCM موضحة على نموذج قائم على التصوير بالرنين المغناطيسي 3D من متطوع صحي . (أ) PTI من 180 مللي ثانية. (ب) PTI من 200 مللي ثانية. (ج) PTI من 215 مللي ثانية. بالإضافة إلى المجالات الرئيسية المتعلقة بالكلام ، تم تحفيز المنطقة الحركية قبل التكميلية (ما قبل SMA) كما هو موضح في البروتوكول (الخطوة 5.7). تم استحضار معظم الأخطاء في مناطق الكلام الكلاسيكية (IFG ، STG ، SMG) ، ولكن أيضا على طول المسار الذي يربط منطقة ما قبل SMA ومنطقة بروكا (البقع الخضراء القريبة من خط الوسط في A و B). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-1870
الشكل 2: مقارنة النتائج بين رسم خرائط DCS خارج العملية و nrTMS مع PTI ثابت عند 300 مللي ثانية في مريض مصاب بالصرع المستعصي . (أ) رسم خرائط الشبكة خارج العملية في سن 13. تمثل الكرات الصفراء جميع الأقطاب الكهربائية الموجودة على القشرة. يتم عرض مواقع تحفيز القطب الكهربائي (2-5 مللي أمبير) التي تحفز الاستجابات الحركية لليد والفم (الدوائر الخضراء) ، واعتقال التسمية (الشذوذ ؛ الدوائر الحمراء) ، وتكرار الجملة المتقطعة (الدوائر الوردية). (ب) nrTMS SCM لنفس المريض في سن 15. يتم عرض مواقع الشذوذ الناجم عن nrTMS (النقاط الحمراء) ، والأدوات الدلالية والصوتية (النقاط الصفراء) ، والتردد (النقاط البيضاء). المناطق ذات تحريض الخطأ القابل للتكرار والموثوق به محاطة بدائرة. تم أخذ بيانات هذه الصورة من دراسة Lehtinen et al.29. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل التكميلي 1: أمثلة على الصور المعروضة في تجربة nrTMS SCM (باللغة الفنلندية بين قوسين). (أ) شماعات (هنكاري). (ب) مقص (ساكست). (ج) الفراولة (مانسيكا). الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الملف.

Discussion

هنا ، يتم تقديم بروتوكول ل nrTMS SCM ، والذي يتيح عمليا رسم خرائط قشرية غير جراحية كاملة لأهم محاور شبكة الكلام واللغة. ميزته الرئيسية هي أنه يمكن محاكاة رسم خرائط DCS بشكل غير جراحي أثناء حج القحفمستيقظا 30 أو29 خارج الجراحة (انظر الشكل 2). علاوة على ذلك ، يمكن تطبيقه على دراسات الشبكة القشرية اللغوية في السكان الأصحاء31 وفي المرضى الذين يعانون من أمراض غير قابلة للجراحة32. يمكن أيضا تطبيق nrTMS ل SCM لتطوير استراتيجيات إعادة التأهيل العصبي مثل اختيار الهدف (على سبيل المثال ، بعد السكتة الدماغية). تمت دراسة تحريض اللدونة في التمثيلات القشرية المتعلقة بالكلام بواسطة DCS قبل الجراحة33 لزيادة مدى الاستئصال34. يجب فحص إمكانيات nrTMS SCM في مثل هذه الدراسات.

في النتائج الحالية ، تم تحفيز مساحة كبيرة نسبيا ، بما في ذلك المناطق الكلاسيكية المتعلقة بالكلام وما قبل SMA ، بشكل متكرر في ثلاث PTIs مختلفة. أظهر كل PTI حساسية وخصوصية مختلفة للأخطاء ، ولكنه أظهر أيضا تباين الاستجابة المعروف في محفزات الدماغ غير الغازية35. تم إحداث معظم الأخطاء من خلال تحفيز IFG و STG وما قبل SMA وعلى طول القناة الأماميةالمائلة 36. هذا يسلط الضوء على قوة nrTMS SCM. على وجه التحديد ، بالمقارنة مع DCS ، يمكن أن يستهدف التحفيز بمرونة كبيرة عدة مجالات. لقد لاحظنا أن تغيير PTI وتسجيل العديد من الجلسات لا يسرع بوضوح أوقات رد الفعل26,29 ، والتي قد ترتبط بتأثير التعلم.

يسلط البروتوكول الضوء على المعلمات المختلفة التي يمكن أن تؤثر على دقة nrTMS SCM. يمكن أن تكون النتائج حساسة للاختيارات التي يتخذها مشغل TMS ؛ تهدف هذه الورقة إلى توفير مبدأ توجيهي قياسي مع معلمات تحفيز تم اختبارها جيدا. تنتج الخصوصية العالية عن الاختيار المناسب للعديد من المعلمات المختلفة ، بما في ذلك ISI و PTI وموقع الملف وتردد rTMS. تؤثر هذه المعلمات على خصوصية الأخطاء المستحثة ، والتي تعكس الوظائف في المناطق القشرية الأساسية ؛ يجب أن يعتمد اختيار المعلمة على المعرفة الحالية حول البيولوجيا العصبية للغة.

يجب اختيار الصور الخاصة بمهمة التسمية بحيث لا تؤدي إلى تسمية خاطئة من تلقاء نفسها (الشكل التكميلي 1). هنا ، تم اختيار الصور من بنك صور موحد والتحكم في معلمات التسميةالمختلفة 25,37. على سبيل المثال ، اقتصرت مجموعة الصور على العناصر ذات التعقيد والتكرار المماثل في الاستخدام اليومي ، بالإضافة إلى اتفاقية الاسم المرتفع. يمكن أن يختلف اختيار الصور بناء على احتياجات كل مركز جراحي38 ، والسكان قيد التحقيق39 ، واللغة الأم للموضوع الذي تم اختباره 40,41 والمهمة المستخدمة 42. كما هو موضح في البروتوكول ، يتم أخيرا تخصيص اختيار الصورة الأساسية لكل موضوع ، حيث أن التسمية الفورية غير موضوعية.

يجب تحديد تردد التحفيز بشكل فردي ، لأنه قد يحدد توزيع الأخطاء أثناء تحفيز الدماغ المغناطيسي عبر الجمجمة43. يعتمد الاختيار المقدم ، 4-8 هرتز ، على عمل rTMS بواسطة Epstein et al.44. يتم ضبط تردد التحفيز الأولي على 5 هرتز. إذا لم يتم اكتشاف أي أخطاء ، يتم زيادة تردد التحفيز إلى 7 هرتز. قد تقلل الترددات الأعلى من الألم الناجم عن nrTMS وتزيد من خصوصية أخطاء التسمية45. تتمتع الترددات الأعلى أيضا بميزة قصر النبضات على فترة زمنية قصيرة وأكثر تحديدا. ومع ذلك ، قد تؤثر على الوظائف المتعلقة ، على سبيل المثال ، بتنفيذ محرك الكلام44,46 ، والتي ليست الهدف الرئيسي للبروتوكول الحالي.

يوصى بتغيير PTI بين 150-400 مللي ثانية. هذه نافذة زمنية مهمة لاسترجاع الكلمات أثناء مهمة تسمية الكائن28,47. يهدف البروتوكول إلى خصوصية الكلام عن طريق تجنب تداخل المعالجة البصرية الأساسية ، والذي يحدث خلال أول 150 مللي ثانية بعد عرض الصورة وقد يؤثر على تسمية الكائن ولكنه لا علاقة له بإنتاج الكلام. يعتمد الحد الأعلى الموصى به ل PTI على زمن الاستجابة النموذجي في تسمية الصورة في نفس الموضوع28,48 ، ويمكن توقع تباين فردي في القيم المثلى بين الموضوعات (انظر الشكل 1). يجب أن يعتمد اختيار PTI بشكل مثالي على مقاييس شخصية ، على الرغم من أن هذا قد يكون متطلبا لوجستيا في بيئة سريرية. عادة ما تبدأ بروتوكولات مستشفى جامعة هلسنكي ب 300 مللي ثانية PTI. قد يكون من المفيد أيضا تغيير PTI بناء على المنطقة المحفزة12،13،49 ، كما هو موضح في العديد من الدراسات اللغوية28،47،50. ومع ذلك ، قد تؤدي PTIs خارج النافذة المذكورة أعلاه أيضا إلى حدوث أخطاء في التسمية مفيدة للتقييم قبل الجراحة (للحصول على دراسة مقارنة ، انظر Krieg et al.49 باستخدام PTIs من 0-300 مللي ثانية).

شبكة الكلام القشرية منتشرة على نطاق واسع وتختلف بين الأفراد ، خاصة في المرضى الذين يعانون من الأورام والصرع29،30،39. يحفز nrTMS اضطراب اللغة مع تباين كبير بين الأفراد ، على غرار تلك التي لوحظت أثناء تحفيز حج القحفمستيقظا 27,51. يمكن للمعلومات التي تم الحصول عليها من التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي 50 و DTI 52،53،54 و MEG 55 توجيه مستخدم nTMS وتؤدي إلى إجراء مصمم خصيصا لكل فرد ، وبالتالي يكون أكثر تحديدا ودقة. الهدف في nrTMS SCM هو زيادة الخصوصية ، وتقليل عدد غير المستجيبين ، وتوجيه DCS بشكل موثوق ، أو استبداله عندما لا تسمح الموارد والظروف لفريق من الخبراء المتخصصين للغاية بأدائه. في المستقبل ، يمكن تطبيق TMS متعدد المواضع (mTMS) في الإجراء لتحفيز أجزاء مختلفة من القشرة دون تحريك ملف التحفيز56 جسديا.

يمكن تنفيذ البروتوكول الحالي بعدة أنواع من مهام التسمية42,57 أو المهام المعرفية الأخرى (الحسابات ، صنع القرار ، إلخ.) 58. يمكن أن يكشف تسجيل الفيديو عن السمات الحاسمة لأداء المهمة (على سبيل المثال ، التجهم من قبل الموضوع الذي يشير إلى عدم حدوث توقف عن الكلام الحركي) والتي يمكن أن تمر دون ملاحظة أثناء التحفيز. يسمح الإعداد أيضا بسؤال الموضوع عن التجارب والأحاسيس التي يسببها nrTMS من خلال مشاهدة تسجيل الفيديو بشكل مشترك. يمكن أن يساعد ذلك في التمييز بين الأخطاء التي يسببها الألم والآثار الحقيقية ل nrTMS. أخيرا ، يمكن تعديل البروتوكول بسهولة إلى مجموعات مواضيع مختلفة (على سبيل المثال ، الأفراد ثنائيو اللغة31) ولتلبية احتياجات كل فريق جراحي أو بحثي.

Disclosures

كان P.L. مستشارا لشركة Nexstim Ltd. لرسم الخرائط القشرية الحركية والكلامية.

Acknowledgements

تم دعم Pantelis Lioumis بمنحة HUS VTR (TYH2022224) ، وسالا أوتي من مؤسسة Päivikki و Sakari Sohlberg ، و Hanna Renvall من قبل مؤسسة وأكاديمية باولو في فنلندا (منحة 321460).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Neurology surface electrodesAmbu A/SAmbu Neuroline Ground
Neurology surface electrodesAmbu A/SAmbu Neuroline 720
Off-line speech error analyzerNexstim LtdNexSpeech 2.1.0
Single patient surface electrodeAmbu A/SAmbu Neuroline 700
StimulatorNexstim LtdNBS 4.3

References

  1. Pouratian, N., Bookheimer, S. Y. The reliability of neuroanatomy as a predictor of eloquence: A review. Neurosurgical Focus. 28 (2), 3(2010).
  2. Rutten, G. -J., Ramsey, N. F. The role of functional magnetic resonance imaging in brain surgery. Neurosurgical Focus. 28 (2), 4(2010).
  3. Raffa, G., et al. Personalized surgery of brain tumors in language areas: the role of preoperative brain mapping in patients not eligible for awake surgery. Neurosurgical Focus. 53 (6), 3(2022).
  4. Willems, P., Berkelbach vander Sprenkel, J. W., Tulleken, C. A. F., Viergever, M. A., Taphoorn, M. J. B. Neuronavigation and surgery of intracerebral tumours. Journal of Neurology. 253 (9), 1123-1136 (2006).
  5. Hannula, H., Ilmoniemi, R. J. Basic principles of navigated TMS. Navigated Transcranial Magnetic Stimulation in Neurosurgery. Krieg, S. M. , Cham, Switzerland. 3-29 (2017).
  6. Friederici, A. D. White-matter pathways for speech and language processing. Handbook of Clinical Neurology. 129, 177-186 (2015).
  7. Rosenstock, T., et al. Specific DTI seeding and diffusivity-analysis improve the quality and prognostic value of TMS-based deterministic DTI of the pyramidal tract. NeuroImage: Clinical. 16, 276-285 (2017).
  8. Mäkelä, J. P., et al. Magnetoencephalography in neurosurgery. Neurosurgery. 59 (3), 493-511 (2006).
  9. Majchrzak, K., et al. Surgical treatment of insular tumours with tractography, functional magnetic resonance imaging, transcranial electrical stimulation and direct subcortical stimulation support. Neurologia I Neurochirurgia Polska. 45 (4), 351-362 (2011).
  10. Tarapore, P. E., Nagarajan, S. S. nTMS, MEG, and fMRI: Comparing and contrasting three functional mapping techniques. Navigated Transcranial Magnetic Stimulation in Neurosurgery. Krieg, S. M. , Springer. Cham, Switzerland. 31-49 (2017).
  11. Lioumis, P., et al. A novel approach for documenting naming errors induced by navigated transcranial magnetic stimulation. Journal of Neuroscience Methods. 204 (2), 349-354 (2012).
  12. Krieg, S. M., et al. Protocol for motor and language mapping by navigated TMS in patients and healthy volunteers; Workshop report. Acta Neurochirurgica. 159 (7), 1187-1195 (2017).
  13. Mäkelä, J. P., Laakso, A. nTMS language mapping: Basic principles and clinical use. In Navigated Transcranial Magnetic Stimulation in Neurosurgery. Krieg, S. M. , 131-150 (2017).
  14. Durner, G., et al. Comparison of hemispheric dominance and correlation of evoked speech responses between functional magnetic resonance imaging and navigated transcranial magnetic stimulation in language mapping. Journal of Neurosurgical Sciences. 63 (2), 106-113 (2019).
  15. Krieg, S. M., et al. Changing the clinical course of glioma patients by preoperative motor mapping with navigated transcranial magnetic brain stimulation. BMC Cancer. 15 (1), 231(2015).
  16. Jeltema, H. -R., et al. Comparing navigated transcranial magnetic stimulation mapping and "gold standard" direct cortical stimulation mapping in neurosurgery: A systematic review. Neurosurgical Review. 44 (4), 1903-1920 (2021).
  17. Picht, T. Current and potential utility of transcranial magnetic stimulation in the diagnostics before brain tumor surgery. CNS Oncology. 3 (4), 299-310 (2014).
  18. Terao, Y., et al. Primary face motor area as the motor representation of articulation. Journal of Neurology. 254 (4), 442-447 (2007).
  19. Lu, J., et al. Functional maps of direct electrical stimulation-induced speech arrest and anomia: A multicentre retrospective study. Brain: A Journal of Neurology. 144 (8), 2541-2553 (2021).
  20. Hartwigsen, G., Silvanto, J. Noninvasive brain stimulation: Multiple effects on cognition. The Neuroscientist. , (2022).
  21. Reijonen, J., Könönen, M., Tuunanen, P., Määttä, S., Julkunen, P. Atlas-informed computational processing pipeline for individual targeting of brain areas for therapeutic navigated transcranial magnetic stimulation. Clinical Neurophysiology. 132 (7), 1612-1621 (2021).
  22. Yousry, T. A., et al. Localization of the motor hand area to a knob on the precentral gyrus. A new landmark. Brain: A Journal of Neurology. 120, 141-157 (1997).
  23. Awiszus, F. TMS and threshold hunting. Supplements to Clinical Neurophysiology. 56, 13-23 (2003).
  24. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert guidelines. Clinical Neurophysiology. 132 (1), 269-306 (2021).
  25. Brodeur, M. B., Dionne-Dostie, E., Montreuil, T., Lepage, M. The Bank of Standardized Stimuli (BOSS), a new set of 480 normative photos of objects to be used as visual stimuli in cognitive research. PLoS One. 5 (5), e10773(2010).
  26. Vitikainen, A. -M., Mäkelä, E., Lioumis, P., Jousmäki, V., Mäkelä, J. P. Accelerometer-based automatic voice onset detection in speech mapping with navigated repetitive transcranial magnetic stimulation. Journal of Neuroscience Methods. 253, 70-77 (2015).
  27. Corina, D. P., et al. Analysis of naming errors during cortical stimulation mapping: Implications for models of language representation. Brain and Language. 115 (2), 101-112 (2010).
  28. Liljeström, M., Kujala, J., Stevenson, C., Salmelin, R. Dynamic reconfiguration of the language network preceding onset of speech in picture naming. Human Brain Mapping. 36 (3), 1202-1216 (2014).
  29. Lehtinen, H., et al. Language mapping with navigated transcranial magnetic stimulation in pediatric and adult patients undergoing epilepsy surgery: Comparison with extraoperative direct cortical stimulation. Epilepsia Open. 3 (2), 224-235 (2018).
  30. Picht, T., et al. A comparison of language mapping by preoperative navigated transcranial magnetic stimulation and direct cortical stimulation during awake surgery. Neurosurgery. 72 (5), 808-819 (2013).
  31. Hämäläinen, S., et al. TMS uncovers details about sub-regional language-specific processing networks in early bilinguals. NeuroImage. 171, 209-221 (2018).
  32. Weiss Lucas, C., et al. Cortical inhibition of face and jaw muscle activity and discomfort induced by repetitive and paired-pulse TMS during an overt object naming task. Brain Topography. 32 (3), 418-434 (2019).
  33. Kato, R., Solt, K. Prehabilitation with brain stimulation. Anesthesia and Analgesia. 132 (5), 1344-1346 (2021).
  34. Rivera-Rivera, P. A., et al. Cortical plasticity catalyzed by prehabilitation enables extensive resection of brain tumors in eloquent areas. Journal of Neurosurgery. 126 (4), 1323-1333 (2017).
  35. Antal, A., et al. Non-invasive brain stimulation and neuroenhancement. Clinical Neurophysiology Practice. 7, 146-165 (2022).
  36. Dick, A. S., Garic, D., Graziano, P., Tremblay, P. The frontal aslant tract (FAT) and its role in speech, language and executive function. Cortex. 111, 148-163 (2019).
  37. Brodeur, M. B., Guérard, K., Bouras, M. Bank of Standardized Stimuli (BOSS) Phase II: 930 new normative photos. PLoS One. 9 (9), e106953(2014).
  38. Weiss Lucas, C., et al. The Cologne Picture Naming Test for language mapping and monitoring (CoNaT): An open set of 100 black and white object drawings. Frontiers in Neurology. 12, 633068(2021).
  39. Narayana, S., et al. Clinical utility of transcranial magnetic stimulation (TMS) in the presurgical evaluation of motor, speech, and language functions in young children with refractory epilepsy or brain tumor: Preliminary evidence. Frontiers in Neurology. 12, 650830(2021).
  40. Brodeur, M. B., et al. The bank of standardized stimuli (BOSS): Comparison between French and English norms. Behavior Research Methods. 44 (4), 961-970 (2012).
  41. Decuyper, C., Brysbaert, M., Brodeur, M. B., Meyer, A. S. Bank of Standardized Stimuli (BOSS): Dutch names for 1400 photographs. Journal of Cognition. 4 (1), 33(2021).
  42. Hernandez-Pavon, J. C., Mäkelä, N., Lehtinen, H., Lioumis, P., Mäkelä, J. P. Effects of navigated TMS on object and action naming. Frontiers in Human Neuroscience. 8, 660(2014).
  43. Hauck, T., et al. Task type affects location of language-positive cortical regions by repetitive navigated transcranial magnetic stimulation mapping. PLoS One. 10 (4), e0125298(2015).
  44. Epstein, C. M., et al. Optimum stimulus parameters for lateralized suppression of speech with magnetic brain stimulation. Neurology. 47 (6), 1590-1593 (1996).
  45. Nettekoven, C., et al. Improving the efficacy and reliability of rTMS language mapping by increasing the stimulation frequency. Human Brain Mapping. 42 (16), 5309-5321 (2021).
  46. Sollmann, N., Fuss-Ruppenthal, S., Zimmer, C., Meyer, B., Krieg, S. M. Investigating stimulation protocols for language mapping by repetitive navigated transcranial magnetic stimulation. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 12, 197(2018).
  47. Liljeström, M., Hultén, A., Parkkonen, L., Salmelin, R. Comparing MEG and fMRI views to naming actions and objects. Human Brain Mapping. 30 (6), 1845-1856 (2009).
  48. Salmelin, R., Hari, R., Lounasmaa, O. V., Sams, M. Dynamics of brain activation during picture naming. Nature. 368 (6470), 463-465 (1994).
  49. Krieg, S. M., et al. Optimal timing of pulse onset for language mapping with navigated repetitive transcranial magnetic stimulation. NeuroImage. 100, 219-236 (2014).
  50. Wheat, K. L., et al. Charting the functional relevance of Broca's area for visual word recognition and picture naming in Dutch using fMRI-guided TMS. Brain and Language. 125 (2), 223-230 (2013).
  51. Sanai, N., Mirzadeh, Z., Berger, M. S. Functional outcome after language mapping for glioma resection. The New England Journal of Medicine. 358 (1), 18-27 (2008).
  52. De Geeter, N., Lioumis, P., Laakso, A., Crevecoeur, G., Dupré, L. How to include the variability of TMS responses in simulations: A speech mapping case study. Physics in Medicine and Biology. 61 (21), 7571-7585 (2016).
  53. Hazem, S. R., et al. Middle frontal gyrus and area 55b: Perioperative mapping and language outcomes. Frontiers in Neurology. 12, 646075(2021).
  54. Zhang, H., et al. Elucidating the structural-functional connectome of language in glioma-induced aphasia using nTMS and DTI. Human Brain Mapping. 43 (6), 1836-1849 (2021).
  55. Islam, M., et al. MEG and navigated TMS jointly enable spatially accurate application of TMS therapy at the epileptic focus in pharmacoresistant epilepsy. Brain Stimulation. 12 (5), 1312-1314 (2019).
  56. Koponen, L. M., Nieminen, J. O., Ilmoniemi, R. J. Multi-locus transcranial magnetic stimulation-theory and implementation. Brain Stimulation. 11 (4), 849-855 (2018).
  57. Ntemou, E., et al. Mapping verb retrieval with nTMS: The role of transitivity. Frontiers in Human Neuroscience. 15, 719461(2021).
  58. Haddad, A. F., Young, J. S., Berger, M. S., Tarapore, P. E. Preoperative applications of navigated transcranial magnetic stimulation. Frontiers in Neurology. 11, 628903(2020).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 193

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved