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摘要

立体定向体放疗 (SBRT) 需要严格的准确性和精确度, 以提供高辐射剂量每分数到小的治疗量, 以改善肿瘤控制和同时减少毒性。在此, 我们提出了一个无创和临床方便的呼吸运动管理协议 SBRT 肝转移。

摘要

由于有效的化疗和 oligometastatic 手术, 在过去数十年中, 转移性癌症患者的预后有所改善。对于无法手术的病人, 局部消融治疗, 如立体定向体放射治疗 (SBRT), 可以提供有效的局部肿瘤控制和最小的毒性。由于它的高精度和准确性, SBRT 提供了更高的辐射剂量每分数, 是更有效的, 并针对较小的辐射量比常规放疗。此外, 利用 SBRT 实现了靶向病灶向周围正常组织的陡峭剂量梯度;因此, SBRT 提供更有效的肿瘤控制, 并表现出较少的副作用比常规放疗。使用 SBRT 是普遍的治疗颅内病变 (称为立体定向放射外科);然而, 它现在也被用于治疗脊柱和肾上腺转移。由于在图像引导辅助和呼吸运动管理方面的进步, 一些研究已经研究了使用 SBRT 治疗肺或肝肿瘤, 这是作为一个病人呼吸移动。这些研究的结果表明, SBRT 有利控制肿瘤的运动性病变。

四维计算机断层扫描 (4 维 ct) 与腹部压缩机 (AC) 是临床上方便有效的呼吸运动管理。因为这种方法是无创的, 并允许自由呼吸, 它的使用减少并发症。此外, 病人认为这种方法很方便。此外, 它被认为比其他方法的呼吸运动管理的医生和治疗师。应用4维 CT 和 AC 治疗肺部病变也得到了广泛的研究, 该技术正在获得接受治疗肝损害。然而, 使用4维 CT 的交流治疗肝脏病变的协议与治疗肺部病变的方法不同。在本文中, 我们描述了一个新的协议 SBRT 4 维 CT 和交流治疗肝转移。

引言

传统上, 转移被认为是癌症的末期阶段, 与预后和生存率差有关。但是, 山et al。在1984年报告说, 根据他们20年的经验, 完整的手术切除肺转移导致一个相对较高的存活率, 如果主要肿瘤部位是在系统控制的时候, 手术1。赫尔曼和 Weichselbaum 在1995年首次提出 oligometastases, 一个中间阶段之间的局部病变和系统性疾病与 polymetastases, 这可以治愈使用额外的局部治疗2,3。在过去的几十年中, 早期发现转移, 新的手术方法治疗 oligometastases (后) 和有效的化疗改善了预后的转移。肝脏是实体肿瘤最常见的转移器官之一, 肝 oligometastases 的手术切除可以改善生存。局部消融方法, 包括射频消融, radioembolization 和放疗, 为治疗肝转移已建议一些无法手术的病人, 以实现必要的局部肿瘤控制3,4,5,6,7. 在过去几年中, 一些前瞻性和回顾性的研究报告通过立体定向体放疗 (SBRT), 也称为立体定向消融放疗, 对肝转移瘤进行有效的局部肿瘤控制, 可耐受毒性4,5,8,9。

在病人定位和固定化方法方面已经有了改进;图像采集、整合和转移到放疗系统;呼吸运动管理;高剂量输出和快速辐射输送;以及从靶病变到周围正常组织的陡峭剂量梯度。由于这些进展, SBRT 实现高度精确和精确的放射治疗与极小的严重毒性10,11。呼吸运动管理是 SBRT 的基础, 特别是对肝脏和肺部病变。一种无创、临床方便的呼吸管理技术将极大地提高 SBRT 作为治疗方案的普及程度。本文详细介绍了肝转移的 SBRT 协议, 使用四维计算机断层扫描 (4 d-CT) 与腹部压缩机 (AC) 的图像引导帮助和肝脏运动管理。

研究方案

本研究获得台北医科大学联合机构评审委员会批准。

1. SBRT 咨询

  1. 通过咨询多学科肿瘤委员会, 评估 SBRT 治疗肝转移瘤患者的资格。
    注意: 需要进行局部消融以及手术和其他治疗选择必须由肿瘤委员会评估。我们的选择标准如下: 1) 具有良好表现状态的成年患者 (东方合作肿瘤组 0-1), 2) 通过抗癌药物控制癌症状态, 仅在肝脏 oligometastases, 3) 肝损害数≤3和最大的肿瘤≤6厘米直径, 4) 肝体积 (肝脏不包括总肿瘤) 大于700厘米3, 5), 没有急性肝炎或慢性乙型肝炎在稳定的抗病毒控制。
  2. 讨论 SBRT 及其相关的风险以及 SBRT 与常规放疗之间的差异与患者9,19。

2. CT 模拟

  1. 把病人放在仰卧位, 头先放在沙发上, 手臂放在头上。
    1. 使用系统 (例如, BodyFIX) 来固定病人。将病人放置在一个个性化的, 真空的减压袋中, 用盖子盖住病人。
    2. 应用腹部压缩机 (ac), 并标记交流的深度。
      注意: AC 限制患者的呼吸运动;因此, 有些病人可能会在这个过程中产生呼吸困难。应提供通过鼻腔插管补充氧气, 以减轻他们的不适。
    3. 将呼吸跟踪传感器放在胸腔壁上, 并监测呼吸波形。
  2. 获得放射治疗计划的 CT 图像。
    1. 选择4维 CT 扫描模式, 3 毫米切片厚度。
    2. 进行 surview 扫描 (120 伏, 30 mA), 以获得患者的前后 (AP) 和侧面视图。在屏幕和控制面板上单击"转到"。
    3. 确定 "螺旋扫描" 分页下的 ct 扫描覆盖率, 并在 "肺门扫描" 分页中决定4维 ct 扫描范围。
      注: 螺旋扫描的覆盖范围应从肺的顶端延伸到离肝尾缘至少5厘米的距离。肺门扫描的领域, 这是小于螺旋扫描, 应该覆盖肝脏与3-5 厘米延伸从颅和尾部的肝脏。
    4. 监测呼吸波形, 直到它保持稳定3分钟。
    5. 注射100毫升造影剂 (例如, 欧乃派克), 速度为4-5 毫升/秒, 通过18克静脉注射导管进入 antecubital 静脉。
    6. 进行对比螺旋 CT 扫描 (120 kV, 400 mAs/切片), 十五年代后造影注射。
    7. 随后通过点击 "下一个系列" 进行非对比的4维 CT 扫描 (120 伏, 2000 mAs/切片)。

3. 放疗治疗计划

  1. 将图像从 CT 模拟和诊断扫描导入计划系统。
    注: 诊断图像可能包括正电子发射断层扫描 (pet)/pet-ct, 磁共振图像, 或诊断螺旋 CT 扫描。
  2. 轮廓转移肿瘤成总肿瘤体积和相邻器官的危险 (桨)。
    1. 选择一个器官 (这里, 胃) 和使用刷子, 铅笔,等。在 CT 图像的每个切片中对器官进行轮廓。圈或定义感兴趣的器官。使用 "向上" 和 "向下" 按钮查看每个图像切片。
      注: 桨叶包括肺部、胃、十二指肠、脊髓、肝脏、小肠、肋骨和肾脏。
  3. 根据动态跟踪图像观察到的器官运动, 对肿瘤的内靶容积 (ITV) 进行轮廓分析。在 ITV 中添加一个5毫米的边距以获得规划目标卷 (PTV)。
    1. 选择一个器官 (这里, 胃) 和使用刷子, 铅笔,等。在 CT 图像的每个切片中对器官进行轮廓。圈或定义感兴趣的器官。使用 "向上" 和 "向下" 按钮查看每个图像切片。
  4. 为相对较大的肿瘤, 在五个馏分中规定辐射剂量为48至三分或 35 PTV。
    注: 治疗计划必须考虑因桨而造成的限制;如果桨的辐射剂量在约束范围内 (表 1), 则相对较高的处方剂量是可以接受的。

4. 治疗分娩

  1. 使用每日质量保证确认辐射光束数据, 确保数据在正常范围内。
  2. 使用病人的姓名、出生日期和身份证识别病人。将病人放置在真空袋中, 放置盖板, 并根据 CT 模拟部分所描述的程序固定 AC。
  3. 获取4D 锥束 CT (总站) 图像, 调整沙发, 使其与在模拟 CT 图像上获得的4维总站图像的目标位置相关联。
    1. 选择4D 总站模式并确认安装数据。单击面板上的"转到" 。
  4. 4D 总站后, 将获得的4D 总站图像加载到 IGRT 系统中。左上、右下图像均由 CT 模拟作为轮廓和治疗计划。右上角和下左图像来自4D 总站, 每天在每个分数之前执行。
    1. 使用软件调整设置。然后, 手动调整沙发上的每个参数。沙发在 X、Y 和 Z 轴上只有3直线运动, 而系统在6中可以调整, 包括旋转、俯仰和滚动。因此, 技术员需要证实调整。
    2. 记录和打印每日调整的参数。
      注: 如果肿瘤位置在任何一个六轴上超过5毫米的公差限制, 病人应重新定位。
  5. 提供放射治疗。确认处理计划和系统配置。单击 "转到" 开始治疗。在整个治疗过程中用实时摄像头监控病人, 以确保病人的安全。

结果

SBRT 可以通过强调制放疗 (IMRT) (与6辐射束) 或容积式电弧放疗 (VMAT) (连续剂量传递和龙门旋转) 来覆盖所有目标的单一治疗, 因为单一的手术可能figure-results-141不能达到切除所有肿瘤的效果。有代表性的 SBRT 治疗计划表明, 手术不可行时两种肝转移瘤的放疗计划成功。两个转移肿瘤的长度为 3cm (从段4到段 8) 和4.3 厘米 (段 8), 其体积分别为13厘...

讨论

呼吸引起的肝畸形和器官运动导致了与辐射传递有关的困难, 以及轮廓 (目标划定) 问题。对器官运动管理技术的改进提高了治疗的准确性和精确度, 这对 SBRT 是至关重要的。目前有几种图像引导技术和呼吸运动管理系统。基准标记植入是目标定位的常用技术。基准标记通常是圆柱形的金籽, 长度为2.5 到5毫米, 直径为0.8 毫米. 在病变附近植入一个基准标记, 使基于 X 射线的图像引导系统能够定位目标...

披露声明

作者没有披露。

致谢

这项研究得到台北医科大学医院 (106 tmuh-02) 的支持。

材料

NameCompanyCatalog NumberComments
CT scanPhilipsBrilliance Big Bore 16 Slice CT, 7387Acquire CT images for contouring and planning
CT contrastGE HealthcareOmnipaque 350 mg L/mLEnhence lesion in CT images
Linear acceleratorElektaSynergyDeliver radiotherapy
Palnning systemPinnaclePinnacle 9.8Implement radiotherapy planning
Immobilization: BlueBag BodyFixElekta900 mm x 2325 mm, P10104840Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix Cover sheetElekta2700 mm x 1400 mm, P10102-304Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix abdominal compressorElektadiaphragm control, P10102-149Restrict breath motion and organ/lesion motion
Immobilization: vacuum pumpElektavacuum pump, p2 120V, P10102-110Shape body bag and cover sheet according to the patient

参考文献

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