国际专家共识与新生儿肺功能超声诊断与超声引导性胸腔手术建议

摘要

肺气肿是新生儿常见的紧急和危重疾病，需要快速、清晰的诊断和及时治疗。基于胸部X光的诊断和治疗与延迟管理和辐射损伤有关。肺超声（美国）为快速、准确的诊断和肺尘埃的准确胸腔炎提供了有用的指导。

摘要

肺气肿 （PTX） 代表空气在胸腔空间中的积累。大型或张力肺气肿可使肺部崩溃，导致血液动力学危害，这是一种危及生命的疾病。传统上，新生儿肺气肿诊断一直基于临床图像、穴位、转射和胸部X光检查结果。这种方法可能导致诊断和治疗的延迟。肺美国在PTX诊断中使用，加上美国引导的胸腔炎，可以更早、更精确的管理。本出版物中提出的建议旨在改善肺美国在指导新生儿PTX诊断和管理中的应用。

引言

肺气肿 （PTX） 定义为胸腔空间内存在空气。它是公认的医疗紧急情况，死亡率高，特别是在有相关危险因素^{11、2、32,3}的新生儿中。据报告，PTX的发病率在早产儿中为1-2%，有^{呼吸窘迫,3}的早产儿为6%。此外，肺美国（LUS）在无症状期婴儿身上进行的结果显示，这些患者轻度PTX的发病率可高达10%2、3。^2,3与PTX发病率增加相关的危险因素包括甲二呼吸综合征（MAS）、呼吸窘迫综合征（RDS）和新生儿持续性肺高血压^{（PPHN）4、5、6、7。,5,6,7}1 分钟 Apgar 分数 = 7 与 PTX 风险增加 2.67 倍（95% CI 1.14~6.25）⁸相关。在常规机械通风过程中增加峰值吸气压力 （PIP） 已被证明是 PTX 的危险因素，PIP 增加 1 厘米 H₂O 可使 PTX 的机率增加 1.46 （95% CI 1.02_2.07）⁸。与BW =2500 g⁸的婴儿相比，出生体重（BW）的婴儿的PTX发病率增加了近10倍。值得注意的是，PTX 与死亡率增加相关，赔率为 5.27 （95% CI = 1.96–14.17）⁷。ApilioGullari等人报告说，PTX患者的总死亡率高达30%，而幸存者的支气管性肺发育不良率（4.28倍对照^）9。因此，早期和准确的诊断，然后进行适当的治疗是必须的³⁴3，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14。^{,13,6,7,8,9,10,11,12,5,,14}最近，成本较低的美国成像系统已变得一应俱全，非电离、快速和可重复的LUS是诊断新生儿PTX的理想工具。

PTX 传统上通过临床成像、穴位、转射和胸部 X 射线发现进行诊断。在某些情况下，非张力 PTX，值得警惕的等待。然而，大型 PTX 或张力 PTX 要求通过胸腔检查迅速疏散胸腔空间中的空气。获得胸部X光图像既耗时又延长张力PTX的诊断。由于这些原因，在许多新生儿重症监护病房（NICUs），LUS正在取代胸部X光诊断PTX，由于其卓越的灵敏度和特异性^15-17。15此外，LUS已证明比胸部X光片更准确，即使是小型、非张力PTX 18、19、20、21、22、23、24、25、26、27。^{18,19,20,21,22,23,24,25,26,27}PTX的LUS迹象首先被研究和描述在成人关键患者。怀疑PTX的患者用LUS和计算机断层扫描（CT）进行扫描。PTX 的 LUS 标志特征是取消 B 模式中的肺滑动（对应于 M 模式中的平流层标志）、A 线的存在和肺点。在同一研究中，仅废除肺滑动的敏感性为100%，PTX的特异性为78%。不存在肺滑动加上存在A线有95%的敏感性和94%的特异性，而仅肺点的敏感性为79%，特异性为^100%18。

同样，LUS诊断PTX的有用性在婴儿^{19、20、21、22、23、2420,21,22,23,24}中也有描述。¹⁹CT不能作为新生儿患者的基准，因此LUS与胸部X光和临床检查结果进行了比较。大多数研究包括呼吸系统状况突然恶化的婴儿，在胸部X光检查之前或之后进行LUS。诊断精度显示灵敏度为100%，特异性为100%，正预测值为100%，负预测值为100%16、17、18、19。^16,17,18,19在PTX大的情况下，肺点缺失，因此该标志的敏感性降至75-95%21，22 。^21,22在这些研究中，执行诊断测试的平均时间是5.3~5.6分钟，而胸部X光19的平均时间是19~11.7分钟。¹⁹不出所料，LUS的诊断精度比胸部转光¹⁹要好。请记住，在患有张力的PTX婴儿中，针头被盲目地放置在中线的第二间空间内，看到治疗失败和/或并发症⁶并不奇怪。另一方面，在LUS指导下进行的PTX胸腔炎在^28、29,29岁的婴儿中显示出有希望的效果。

中国新生儿肺超声培训基地、中国临界超声学院、世界互动网络聚焦关键超声中国分会组织了这个国际专家小组，对最新文献进行了评审。与新生儿PTX诊断和治疗有关，旨在改进基于LUS的PTX诊断和治疗的应用。

患者和检查时间
LUS 考试可用于任何呼吸窘迫的新生儿。在下列情况下，如同一种情况:1） 呼吸系统状况突然恶化的新生儿中PTX的嫌疑;2） 胸腔前后。

PTX 诊断中使用的肺超声学术语
PTX诊断中常用的超声波术语包括:A线、B线、汇合B线、紧凑型B线、肺泡间综合征、胸膜线、肺滑动、肺脉冲、沙滩标志和平流层标志。所使用的术语的确切定义之前已详细描述过 30、31、32、33、34。^{30,31,32,33,34}

研究方案

这项工作经北京市朝阳区妇幼保健院研究伦理委员会和北京市朝阳区科技信息局批准。研究规程遵循了医院人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 超声考试准备

1. 探头选择
   1. 选择高频线性探头（±10.0 MHz）扫描肺部。
2. 探头消毒
   1. 每次检查前后对传感器进行消毒。
3. 预设选择
   1. 选择LUS预设。
   2. 在没有 LUS 预设可用时，优化成像设置以进行检查。
      1. 选择其中一个小零件预设。
      2. 使用"深度"按钮将深度调整到 4×5 厘米。
      3. 调整"焦点区域"按钮以具有 1 或 2 个焦点。
      4. 调整靠近胸腔线的对焦。
      5. 通过单击按钮并选择2+3级别来降低斑点噪声，打开SRI （斑点减少成像）。
      6. 打开CRI 按钮（横梁），然后选择2级以提高对比度分辨率。
      7. 选择基本成像以获得更清晰的 A 线或 B 线。
4. 使用超声波凝胶
   1. 在传感器上涂抹适量的热凝胶，使其与皮肤表面保持良好接触。

2. 将婴儿置于合适的位置

1. 保持婴儿安静。必要时使用安抚器。
2. 将婴儿放在副数、易发或侧姿势进行检查。

3. 分割肺部

1. 六个区域:将肺的每一侧分成三个区域，沿前部和后部共处线。这些是前区、横向区域和后区域。因此，两个肺被分为六个区域。
2. 十二个区域:按奶嘴连接线将每只肺分成上肺和下肺场。现在两个肺上应该有12个区域。

4. LUS 成像程序

1. B 模式扫描
   1. 按2D 按钮或B键可启动 B 模式扫描。
   2. 将传感器垂直于肋骨，开始垂直扫描。识别胸腔线、A 线和 B 线的存在。
   3. 通过实时美国观察是否有肺滑动点或肺点。
   4. 旋转探头 90°以开始平行扫描。
      注:1） 考试必须覆盖整个双边肺田。从胸部的最高部位开始，尤其是在紧急情况下。由于新生儿通常处于上部位置，因此此区域通常位于胸骨的两侧;2） 双边垂直扫描是最重要的扫描方法，而并行扫描有助于诊断轻度至中度 PTX。
2. M 模式扫描
   1. 按M 按钮可启动 M 模式扫描。查找显示 PTX 的平流层符号或肺点是否存在。
      注:有经验的超声师只能使用 B 模式检测 PTX。如果审查员经验不足，M 模式扫描可用于确认 B 模式结果。

5. 识别 PTX 的存在

1. 观察 B 模式上是否存在胸线、A 线和 B 线。
2. 观察实时美国是否存在肺滑动和肺点。
3. 观察在 M 模式上是否存在平流层标志。

6. 确定 PTX 的程度

1. 根据 LUS 调查结果确定 PTX 的程度。

7. LUS 指导的 Thoracentesis

1. 确定合适的穿刺点。
   注:在确定合适的穿刺点时，请记住以下事项:1） B 模式上存在胸腔线和 A 线的空间间空间;2） 在 M 模式下带有平流层标志的隔板空间;3） 肺滑动在实时美国上消失的间空间空间。
2. 选择适当的穿刺针（18-20 G 针或连接到 20 mL 注射器和三向止步器的血管）。
3. 车身定位
   1. 保持婴儿处于安静状态。根据当地单位政策确保充分控制疼痛。
   2. 将婴儿置于胸腔前的上位、易发或侧位置，使受影响一侧的空气上升。
   3. 戴上一副无菌手套。消毒穿刺区。
4. 索拉森特塞
   1. 使婴儿处于稳定状态。
   2. 在选定的穿刺点通过针吸入器排出胸腔空气。或者，可以立即放置胸管。
      注:一般来说，胸腔炎取得了良好的效果。强烈建议进行适当的疼痛控制（局部 1% 利多卡因注射，剂量为 0.5~1.0 mg/kg，或按单位政策进行肠道疼痛控制）。还鼓励使用安抚器。更大或张力-PTX 有潜在的支气管支管瘘的风险增加。它可能需要长时间的连续胸管排水。建议对受影响方进行程序后 LUS 评估。完成胸腔处理后，用石油纱布盖住插入部位。

结果

这些指南的主要目的是指导用户如何执行美国引导的胸腔治疗 PTX。新生儿正常肺在B模式美国（图1A）上显示为竹状符号，在M模式美国作为海岸标志（图1B）。在实时美国（见肺滑动视频1）31，32，33，34下，肺滑动很明显。^31,32,33,34

PTX根据以下LUS成像特性进行诊断:1） 肺滑动消失。这是PTX美国诊断中最重要的迹象;2） 没有 B 行;3） 存在胸腔线和 A 线;4） 在M模式成像上，正常的沙滩标志被平流层标志所取代，平流层标志对PTX非常具体;5） 在轻度至中度 PTX 中存在肺点。如果PTX是大30，31，32，33，34，这个标志可能不明显。^{30,31,32,33,34}PTX 诊断流程图如图2³⁴所示。

识别 PTX 的程度
PTX 的严重程度可以通过多种特征来识别。1） 轻度 PTX:只有在婴儿处于上部位置时，前胸部才会存在 PTX 的 LUS 标志。肺滑动消失的区域大约是整个肺场或幸免于难区域的+lt;50%。肺点很容易识别，由于通常扩大的肺。放留区的存在通常表明PTX温和;2） 中等 PTX:当婴儿处于上部位置时，PTX 的 LUS 标志在前部和侧胸区域中明显可见。肺滑动消失的区域是整个肺场的 >50%。识别过渡肺点区域可能具有挑战性;3） 严重的 PTX: PTX 的 LUS 标志存在于前肺、侧肺和后肺区域。肺滑动在所有肺区都不存在。没有可识别的肺点。

肺美国指导下的胸腔炎
婴儿可以放置在上接、易发或侧位置。上半身的轻微高程有助于获得更完整的空气疏散。如果存在严重的 PTX，则必须立即执行胸部麻醉（图 3，视频 2）。将患者置于易发位置（图 4A）、侧位（图4B）或上部位置。在张力 PTX 的情况下，带有胸管的连续空气排水可以与处于上部位置的婴儿一起使用（图 4Figure 4C）。在中等PTX中，如果指示胸腔，针插入的位置可以在肺滑动不存在的字段中的任何地方（图5，视频3）。轻度 PTX（图 6、图 7、视频 4、视频 5、视频 6）一般不需要胸腔。然而，如果婴儿的原发性肺病更严重，而婴儿出现临床恶化，则可能指示胸腔炎（图8，视频7）。

图1:新生儿正常LUS。（A） B 模式 US: 双线线和 A 线是平滑的、常规的和直线的超回声线，平行且等距。A 线逐渐减少，并最终从屏幕上消失。（B） M 模式 US: 在胸腔线上方是线性超回声线，对应于非移动的皮肤，以及皮下和肌肉组织。在胸膜线下方是正常肺组织，每次呼吸时都会移动，留下颗粒状图像。这些M模式的发现创造了一个海岸标志。请点击此处查看此图形的较大版本。

图 2:PTX 诊断流程图程序。此流程图程序表明，B模式 US 是诊断 PTX 的最重要方法，而 M 模式 US 有助于确认诊断。这个数字是从刘等人³⁴号转载的。请点击此处查看此图形的较大版本。

图 3:严重 PTX。B 模式 US（上部）:胸腔线和 A 线存在，显然是正常的 LUS。M模式 US（下部）显示平流层标志，因为胸腔线下方的肺被 PTX 取代。胸腔线下没有肺运动会抵消正常的颗粒状图像。请点击此处查看此图形的较大版本。

图4:车身位置。（A） 处于易发位置的婴儿。（B） 婴儿处于一侧位置。血管是用来从胸腔位置排出空气的。它连接到 20 mL 注射器。（C） 连续吸力下的胸管。请点击此处查看此图形的较大版本。

图5:中度PTX中的肺点。B模式美国:肺点与消失的肺滑动区域，是>50%的整个领域，建议温和的PTX。在这种程度的PTX下，通常需要疏散空气。针穿刺部位可以在肺场的任何地方选择，无需肺滑动。请点击此处查看此图形的较大版本。

图6:轻度PTX中的肺点。B模式美国:肺点与消失的肺滑动区域，是<50%的整个肺场建议中度PTX。在这种程度的PTX下，很少需要疏散空气。请点击此处查看此图形的较大版本。

图 7:轻度 PTX 中的备用区域。胸腔线和A线存在于肺的中间场，而显著的B线存在于肺的上部和下部场。这种肺美国标志在被称为一个幸免于难的地区。你可以找到两个肺点在这个情况。备用区域的存在通常建议温和的PTX（另请参阅视频6）。这种程度的 PTX 通常不需要空气疏散。请点击此处查看此图形的较大版本。

图 8:轻度 PTX 中的备用区域。妊娠期为41周、出生体重为3，200克的男性患者。病人在出生后20分钟因呼吸困难而住进NICU。LUS显示，左前胸仅存在幸免于难的区域。B模式LUS （图8） 和实时美国 （视频 7） 表明左胸存在轻度 PTX 与肺炎一起。虽然婴儿只有轻微的PTX，但它伴随着严重的呼吸困难，没有缓解机械通气。因此，进行了胸膜穿刺。婴儿从左胸排出15mL空气后，其状态明显改善。请点击此处查看此图形的较大版本。

视频 1:新生儿正常 LUS。实时美国下正肺滑动似乎像胸腔线闪闪发光。请点击这里下载此视频。

视频 2:严重 PTX。实时美国下没有肺滑动。请点击这里下载此视频。

视频 3:中度 PTX 中的肺点。在实时美国下，肺点表现为肺滑动出现和消失的交替点。请点击这里下载此视频。

视频 4:轻度 PTX 中的肺点。在实时美国下，肺点表现为肺滑动出现和消失的交替点。请点击这里下载此视频。

视频 5:轻度 PTX 中的备用区域。在实时美国下，两个交替点的肺滑动出现和消失，表示两个肺点和一个备用肺场区。请点击这里下载此视频。

视频 6:轻度 PTX 中的备用区域。实时 LUS 上的左前胸有一个备用区域。请点击这里下载此视频。

视频 7:轻度 PTX 中的备用区域。在肺中间场的实时美国，肺滑动消失了，但胸腔线和A线就在那里。在肺的上部和下部，肺滑动以及显著的B线存在。这是幸免于难的区域，暗示左胸有轻微的PTX。请点击这里下载此视频。

讨论

新生儿PTX诊断的LUS是一种可管理、及时的诊断方式，17、19、20、21、22、23、30、35、36、37、38。^{17,19,20,21,22,23,30,35,36,37,38}最近的动物研究发现，PTX的LUS诊断是非常准确和可靠的^{39，40。39,}在这些研究中，将PTX的LUS和胸部X光发现与CT扫描作为参考点进行了比较，并证实LUS在诊断小型PTX⁴⁰时优于胸部X光。在PTX的新生儿中，LUS的灵敏度和特异性也高于胸部X光^{17、19-23、37、38，}最近的荟萃分析进一步证实，LUS在诊断PTX时的敏感性比胸部X射线灵敏度^41，42,42高出近50%。¹⁷

PTX程度的识别对胸腔炎非常重要。但是，通过 LUS 对 PTX 卷的绝对精确量化并不容易。找到肺点有效地区分了正常肺和通过PTX的存在从胸壁分离的肺。同样，LUS 无法确定空气收集的深度。一些研究表明，PTX体积的半定量只对小型PTX⁴³可靠。因此，在决定是否进行侵入性手术（如胸腔或胸腔^44，45）之前，对生命体征、体格检查和LUS图像进行全面分析至关重要。^44,一项研究还表明，儿科外科医生在管理自发PTX方面有一定的差异。手术前使用CT、手术时间和空气泄漏观察时间，尚未充分标准化^44。最近的系统审查显示，胸腔和胸管放置在安全性和立即成功率方面没有显著差异。然而，胸腔炎与减少疼痛和住院时间相比，胸管胸腔切除术^6。传统上，胸部在中线^的第2个间腔空间或中线的第4~5^个间腔空间进行，针指向相反的肩膀，手术后进行重复胸部X光检查。此技术可能有几个缺点。它可能会延迟空气的疏散，因为针头可能并不总是位于 PTX 的正上方，因此疏散不完整。由于疏散不彻底以及需要改变患者的身体位置，疏散排水可能会延长。此外，始终需要反复的胸部 X 射线曝光。最后，如果针头没有指向正确的方向，则可以刺穿主要血管。LUS不仅通过降低并发症的风险来促进针头的吸入，而且还提供程序后PTX分辨率和肺再膨胀⁴⁶的实时观察。综上所述，与传统胸腔手术相比，LUS导胸腔具有多种优点。其中包括1）便利性:婴儿的身体位置没有限制;2） 准确和实时的程序性能:手术可以在LUS诊断后立即进行，精确针对PTX，同时跟进肺再膨胀;3） 降低并发症风险:LUS可以引导针头在肋骨上方，避免血管，并允许操作者在进入胸腔空间时可视化针头;4） 疼痛减轻:缩短手术时间以及准确插入针头可以减轻婴儿的疼痛^47。

协议中的关键步骤是诊断PTX，并熟练和准确地执行胸腔。操作者必须熟练掌握新生儿 LUS 检查和新生儿胸腔功能技术。研究表明，学习基本的LUS技能需要短期的培训计划，监督扫描的数量相对较少，范围在20-80 LUS考试^34，35,35之间。若干已公布的指引应协助发展及维持这些技能³⁰30、31、32、33、34。^,31,32,33,34

LUS 引导胸腔的局限性是:1） 难以准确量化确切的 PTX 体积;2） 与操作员相关的程序;3） 经验不足的审查员可能会误认为PTX有类似疾病，如牛和一些先天性肺气道畸形^{48，49。48,}

对于全面的新生儿LUS指南，包括PTX诊断，也可以参考以前的出版物30，31，32，33，34。^{30,31,32,33,34}遵循指导原则时，使用 LUS 诊断 PTX 相对容易。正规的LUS培训使受训人员能够迅速掌握这些技能^。胸腔炎仍然是一种高风险的程序，特别是在出生体重极低的婴儿。与传统的地标性 PTX 管理相比，美国引导的胸腔具有几个潜在的改进。此外，多中心研究应旨在量化这种改进的程度。美国引导的胸腔炎的详细说明允许采用更加标准化的方法，以指导临床实践和研究。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disinfection wipe	Nantong Sirui Company Ltd.	YZB0016-2013	Benzalkonium Bromide Patches
Ultrasound gel	Tianjin Xiyuansi Company	TM20160195	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Ultrasound machine	GE Healthcare	H44792LW	Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	GE Healthcare	H48701UZ	Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L