向下翻转补片包裹假体方法在经腋窝单孔内窥镜乳房重建中的应用

摘要

我们提出了一种使用单端口内窥镜方法对乳腺癌进行即刻乳房重建的方案。贴片作技术涉及包裹假体以进行保护，展示了与传统方法相比的安全性和优势。

摘要

本研究提出了一种创新的乳房重建技术，使用腋窝单孔内窥镜方法对乳腺癌进行即刻乳房重建。该程序从沿腋窝皱襞的隐蔽切口开始，用作前哨淋巴结活检和内窥镜通路。在高清内窥镜可视化下，对胸大肌后间隙和乳后间隙进行细致解剖，保留关键的神经血管结构。使用长弯曲剪刀的独特皮下隧道技术能够将乳腺实质与皮下组织彻底分离，促进乳腺的整块切除。对-乳晕复合体进行术中冰冻切片分析，确认切缘清除。一个关键步骤包括熟练地折叠和向上转动贴片，然后沿着胸大肌的游离边缘插入，通过连续缝合将其固定到位。外科创新以补片作方案为中心。假肢被精心包裹在一个向下定位的贴片中，以确保完全封闭和保护。这项研究的结果强烈表明，这种单孔腋窝内窥镜根治性乳房切除术，辅以创新的向下贴片包裹技术，代表了治疗乳腺癌的一种有效且卓越的方法，可提供良好的结果和改善的恢复体验。该手术在我院成功实施了 30 例患者，平均手术时间为 147.73 min，平均随访时间为 17 个月，术后 BREAST-Q 评分高于术前。这些结果表明，与传统重建方法相比，在美学结果和术后恢复方面具有显着优势。

引言

乳腺癌是全世界女性中最普遍的恶性肿瘤¹。由于综合治疗策略的进步，患者的预后得到了显著改善，从而提高了生存率，并更加重视审美结果²。然而，乳房切除术可能导致身体毁容、女性气质减弱和心理困扰，包括术后焦虑和抑郁。随后的自信心下降可能会进一步导致性功能障碍以及婚姻和人际关系紧张。

乳腺癌的手术治疗已经从最初的根治性切除发展为更全面的方法，优先考虑-乳晕复合体保留和乳房重建。虽然保乳手术是一个很好的选择 ^3,4，但它可能不适合肿瘤较大、多发或可疑癌症病变或微钙化⁵ 的患者。此外，由于中国女性的乳房通常较小，因此在保乳手术后经常观察到术后不对称⁶。术后放疗的要求使决策过程进一步复杂化。因此，许多患者，尤其是 I 期或 II 期乳腺癌患者，选择接受乳房重建手术⁷。然而，由于在乳房表面做切口，传统的重建方法通常会导致明显的疤痕。

近年来，胸肌重建后的双平面乳房重建作为一种新兴技术引起了人们的关注。这种方法不仅改善了乳房再造的美学效果，而且在一定程度上减轻了术后疼痛和不适，尤其是对于皮肤质量差的患者⁸。此外，胸后双平面重建已被证明可以降低术后肌肉收缩和运动功能障碍的发生率，尤其是在接受放疗的患者中⁹。

在胸后假体乳房重建中，使用贴剂有助于改善术后结局。研究表明，贴剂可以显着降低术后并发症的发生率，例如感染和胶囊挛缩¹⁰。此外，它们的使用可以改善乳房重建的美学效果，并帮助患者恢复自信和身体形象^11,12。

牵引线降落伞法由于并发症发生率低，美学效果好，被用于用贴片包裹假肢。然而，这种方法很复杂，导致手术时间延长，特别是对于没有经验的外科医生。为了应对这一挑战，通过不断将补片缝合到胸大肌的下缘并将其下缘向上转动来实施手术修改。插入假体后，遵循假体的自然弧线，并再次将补片向下翻转以完全包围假体。这些改进简化了手术并缩短了手术时间。

患者接受了单孔腋窝内窥镜根治性乳房切除术，并进行了基于植入物的胸大肌重建。从分析中纳入的 30 例患者中收集了综合数据。纳入标准包括患者： （1） 年龄在 20-65 岁之间;（2） 新辅助化疗后肿瘤最大直径为 ≤5.0 cm 或 ≤5.0 cm;（3） 术前磁共振成像证实-乳晕复合体、皮肤或胸大肌或远处转移无浸润;（4） 术前空芯针穿刺活检证实存在乳腺恶性肿瘤;（5） Eastern Cooperative Oncology Group 体能状态评分为 0-2 分;（6） 表现出接受乳房重建的意愿。

相比之下，患者：（1） 乳房体积大或明显上睑下垂，由于乳房体积不足或通过简单的植入相对对称的外观而无法手术;（2） 术前检查或术中快速病理检查显示肿瘤侵犯-乳晕复合体、皮肤或胸大肌;或 （3） 手术前临床 IIIB 期或以上的肿瘤被排除在外。

研究方案

对 2020 年 8 月至 2023 年 3 月期间在宁夏医科大学总医院进行的临床数据进行回顾性分析。本研究获宁夏医科大学总医院医学研究伦理评审委员会 （KYLL-2021-915） 批准。所有程序均按照既定法规和道德准则执行。

1. 通过免疫组织化学 （IHC） 染色鉴定乳腺癌的存在

注意：人表皮生长因子受体 2 （HER2） 过表达如图 1 所示。HER2 的过表达显着影响乳腺癌的治疗。

1. 使用空心针活检获取乳腺组织，并立即将其浸入 10% 中性缓冲福尔马林固定剂中。
2. 将组织送至病理科，由专业病理学家进行 IHC 染色，以确定乳腺癌的病理类型。
   注意：遵循先前研究¹³ 中描述的 IHC 染色步骤。

2. 根据乳房大小、肿瘤特征和个人喜好选择合适的假体

注意：SN 表示从胸骨切迹中点到的距离，而 NN 表示两个之间的距离，SN-NN 表示 SN 减去 NN。内窥镜植入物乳房重建不需要减小假体的凸度或体积，因为切口远离假体引起的张力区。

1. 使用卡尺测量中线旁 1.5-2.0 厘米到腋前线的距离。将此确定为乳房的最大基底直径 （X）。测量乳房外软组织 （Y） 和内软组织 （Z） 的厚度。最后，将植入物的基直径计算为 X − （Y/2 + Z/2）。
2. 根据 SN-NN 的距离选择假体的高度。如果 SN-NN 距离介于 0 cm 和 2 cm 之间，请选择中等高度的假肢。如果 SN-NN 距离小于 0 cm，请选择低高度的假肢。如果 SN-NN 距离大于 2 cm，请选择全修复体或超全修复体。
3. 在有明显上睑下垂或皮肤松弛的乳房中使用全凸起假体;否则，请使用中型或小型假肢。
   注意：术后患者的上睑下垂程度如 补充图 1 所示。

3. 内窥镜乳房再造计划

1. 告知患者风险和潜在并发症，包括手术过程的变化、皮瓣坏死、切口裂开、切口感染和包膜挛缩。
2. 获得知情同意后，在手术前 1 天给予低分子肝素钙注射液 （100 AXaIU/kg） 用于围手术期血栓形成预防。
3. 手术前 30 分钟静脉注射一剂头孢唑啉钠 （1 g） 以防止感染。
   注意：如果手术持续超过 3 小时，则给予额外剂量，手术后 6 小时再给予一剂。
4. 由麻醉师进行全身麻醉和气管插管。将患者置于仰卧位，用肩垫将患肩抬高 25°，并将上臂外展 60° 以进行正确的手术定位（图2）。持续监测生命体征。
5. 通过静脉输注缓慢注射麻醉药物（异丙酚或瑞芬太尼），以诱导逐渐意识丧失。给予肌肉松弛剂，例如罗库溴铵，以促进气管插管。
6. 一旦意识丧失和肌肉松弛，用喉镜露出声门，将气管插管插入气管，并连接麻醉机进行机械通气。

4. 经腋窝单孔内窥镜乳房重建中的向下翻面贴片包裹假体方法

1. 进行前哨淋巴结活检 （SLNB）。
   1. 手术前 2 分钟将 10 mL 亚甲蓝注射到患侧的-乳晕复合体中。
   2. 在腋窝皱襞处做一个隐蔽的切口（约 6 厘米），解剖皮下组织，并在胸大肌的外缘进行 SLNB。
   3. 识别蓝色的淋巴管并追踪它们以定位染色的淋巴结，即前哨淋巴结。
   4. 解剖并完全切除前哨淋巴结，以避免淋巴结破裂或损伤周围组织。
   5. 将切除的前哨淋巴结送至病理科进行快速病理分析，以确定是否存在肿瘤转移。如果 SLNB 阳性，则进行腋窝淋巴结清扫术。
2. 分离后肋间肌。
   1. 通过腋窝切口插入切口保护器，并将卷起的 #6.5 手套放入保护器内。
   2. 将穿刺装置分别放入手套的拇指、中指和小指 5 毫米 5 毫米（图 3）。
   3. 将抽吸导管 （16 #） 插入手套的食指，以防止烟雾积聚。
   4. 将皮下组织和筋膜分开，露出胸大肌后面的空间。
   5. 使用抽吸装置将胸大肌向上推，以形成屋顶般的空间。
   6. 使用超声手术刀锐利地解剖并分离胸大肌后间隙。
   7. 胸大肌在第 3 到第 5 根肋骨上有多个附着点。分离这些肌肉附着点时，原位切 开肌肉并 凝固血管以防止出血。在 10-12 mmHg 的压力下用 CO₂ 吹入保持腔体。
3. 分离乳房后部间隙。
   1. 根据乳房边界标记点确定手术前的分离范围，一般超过标记点 1 cm。
      1. 如果乳房明显上睑下垂，将下缘从锁骨下延伸到腹直肌前鞘，从胸骨到融合筋膜，超出标记点 2-3 厘米。
   2. 向上推动乳腺，露出胸大肌的面部。
   3. 使用电凝钩切开乳腺和胸大肌之间的松散组织。
   4. 接近肋骨内缘时放慢速度，以防止出血。
   5. 使用超声手术刀凝固并切割大于 3 毫米的血管，以防止出血。
4. 使用组织剪刀隧道法分离皮下组织。
   注意：由于肋间隙的血管在前面的步骤中已经凝固，因此皮下出血的风险很低。因此，使用组织剪刀来分离皮下组织。
   1. 由于液体的膨胀和溶脂作用，皮下注射 100-150 mL 肿胀液，以在皮下形成皮下空间。
      注意：肿胀液含有 1：500,000 肾上腺素和 20 mL 盐酸利多卡因。
   2. 将组织剪刀插入皮下间隙，建立四个皮下隧道，并使用剪刀头扩展它们。
   3. 使用组织剪刀沿着已建立的隧道将腺体边缘内的皮下组织 （0.5 cm） 急剧分离，包括和乳晕下方的组织。
   4. 逐渐连接四个皮下隧道，形成一个连续的皮下空间。
5. 完全去除乳腺。
   注意：腺体和皮肤之间的连接由腺体周围的少量组织组成，因为乳房的皮下空间和乳房后部间隙已经分离。
   1. 小心地将内窥镜沿着穿刺装置放置。
   2. 将 CO₂ 压力保持在 8 mmHg。
   3. 使用超声波或电动手术刀切割，分离 CO₂ 压力形成的腺体自然弧形，完全去除腺体。
   4. 彻底止血，并在 42 °C 下用 1,000 mL 蒸馏水冲洗伤口。
   5. 从-乳晕复合体的四个点收集组织样本，并在手术过程中将其送去进行快速病理检查。
   6. 如果切除边缘不存在癌细胞，则保留;否则，如果在切口边缘检测到癌细胞，请切除。
      注意：病理报告由专业病理学家提供。
6. 切开胸大肌的下缘和内缘。
   1. 将胸大肌的前间隙和后间隙分开。
   2. 使用超声手术刀沿胸大肌的下缘向内缘切割，并切开靠近第四根肋骨的内缘。
7. 缝合贴片。
   1. 将贴片对折，向上翻转下边缘，并使用 3-0 可吸收缝合线缝合内边缘
   2. 沿胸大肌的自由边缘插入贴片并将其压平。
   3. 将补片缝合到胸大肌的下部和内游离边缘。
8. 用向下的贴片包裹假体。
   1. 将假体插入贴片下方并将其向下包裹。
   2. 将外侧补片推向假体的后部和上部，并使用椭圆形夹子反复将下部补片推向内上部，直到补片沿外侧假体的边缘完全包裹假体。
   3. 比较两侧并执行整形。
   4. 在腋窝和乳房每侧的折痕下方放置一根 15# 高负压引流管。

5. 手术后的管理

1. 收集必要的数据，包括手术时间、住院时间、费用、术后引流量、体重指数和肿瘤大小。
2. 记录和评估相关并发症，包括切口感染、皮瓣坏死、切口裂开、植入物移除和重建后患者满意度评分。
3. 手术后每 3 个月对患者进行一次随访。
4. 进行体格检查、超声、正电子发射断层扫描-计算机断层扫描 （PET-CT） 和其他疑似转移的检查。
5. 使用 BREAST-Q（乳腺癌模块）评估治疗依从性、复发或远处转移以及乳房外观。

6. 数据分析。

1. 使用适当的统计软件来分析数据。将正态分布的定量数据表示为均值±标准差，而将非正态分布的定量数据表示为中位数（四分位数范围）。
2. 将分类数据表示为频率和百分比。

结果

一般患者数据
患者特征列于 表 1 中。该分析包括 30 名女性患者，平均年龄为 43.17 岁，平均体重指数为 23.04 kg/m²。平均肿瘤直径为 1.77 cm。TNM 分期如下： 0 期、 3 名患者;I 期，15 名患者;II 期，11 名患者;III 期，1 名患者。

所有患者均进行了 SLNB，平均检查了 9.43 个腋窝淋巴结。根据患者的临床情况，对 11 例患者 （36.67%） 进行了腋窝淋巴结清扫术。手术时间为 55-420 min，平均持续时间为 147.73 min。平均住院时间约为 8 天，而平均术后出院时间为 2.2 天。

术后并发症和随访
5 例 （16.6%） 患者出现术后并发症，其中 2 例为切口感染，1 例为切口裂开，1 例为切口感染和裂开，4 例为切口感染、裂开和皮瓣坏死。由于术后放疗后放射性皮炎，假体最终被移除。30 例患者术后随访 3 个月，均未出现复发、转移或死亡。然而，切口裂开和感染对引流和患者满意度产生了负面影响。

无切口裂开患者平均总引流量为 285.04 mL，无切口感染患者为 491.67 mL，明显低于切口裂开和切口感染患者。此外，没有切口裂开或切口感染的患者的乳房满意度评分明显更高（表 2 和 表 3）。

乳房满意度评分显示，在不同 TNM 阶段之间没有显着差异 （约 70） （表 4）。手术后乳房满意度评分 （71.9） 显著高于手术前 （64.58） （表 5）。中位随访时间为 512.5 天 （表 6）。

图 1：术前组织病理学结果。 HER2 过表达乳腺癌的代表性图像。比例尺：10 μm。 请点击此处查看此图的较大版本。

图 2：使用腋窝单孔内窥镜假体进行 I 期乳房重建的手术切口和患者定位。 白色箭头指向切口。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：使用腋窝单孔内窥镜假体进行 I 期乳房重建的套管针插入。请单击此处查看此图的较大版本。

指标		统计
手术年龄 （岁）		43,17 ± 8,65
高度 （M）		1.61 ± 0.04
重量 （kg）		59,95 ± 6,35
体重指数 （kg/m2）		23.04 ± 2.36
肿瘤直径 （cm）		1.77 ± 0.88
pTNM 抗体	阶段 0	3 (10.00%)
	第一阶段	15 (50.00%)
	第二阶段	11 (36.67%)
	第三阶段	1 (3.33%)
腋窝淋巴结检查		9.43 ± 7.27
腋窝淋巴结转移		0.57 ± 1.07
腋窝淋巴结清扫术	是的	11 (36.67)
	不	19 (63.33)
手术时间（分钟）		147.73 ± 60.38
住院天数		8.00 ± 5.68

表 1：30 名患者的一般临床数据。

	切口裂开
	否 （n = 27）	是 （n = 3）
第一天总引流量 （mL）	132.96 ± 60.12	225 ± 101.49
第二天总引流量 （mL）	103.26 ± 51.41	193.33 ± 103
第 3 天总引流量 （mL）	50,69 ± 56,62	73,33 ± 64,29
总引流量 （mL）	285.04 ± 122.37	491.67 ± 267.32
乳房满意度评分	73,94 ± 5,88	61,33 ± 7,09
医疗服务满意度得分	83,15 ± 17,88	46,67 ± 11,55
社会心理健康评分	75.31 ± 6.31	64 ± 6
身体健康评分	78.93 ± 8.2	75,83 ± 6,51
性健康评分	79,67 ± 10,65	64 ± 14.42

表 2：切口裂开和患者满意度。

	切口感染
	否 （n = 26）	是 （n = 4）
第一天总引流量 （mL）	129.23 ± 58.03	226.25 ± 82.9
第二天总引流量 （mL）	98,38 ± 45,62	202.5 ± 86.07
第 3 天总引流量 （mL）	49,15 ± 57,46	86.67 ± 41.63
总引流量 （mL）	276.77 ± 116.85	493.75 ± 218.3
乳房满意度评分	74,44 ± 4,71	61,25 ± 9,46
医疗服务满意度得分	84,81 ± 13,82	45 ± 25.17
社会心理健康评分	75,67 ± 5,75	64.5 ± 8.06
身体健康评分	78,96 ± 8,44	76.38 ± 4.4
性健康评分	81,04 ± 9,53	59 ± 5.03

表 3：切口感染、患者满意度和引流量。

阶段		n	乳房满意度评分 （）
T	1	22	71,82 ± 7,71
	2	8	75.06 ± 4.12
N	0	21	74.31 ± 5.75
	1	8	67.56 ± 8.06
	2	1	79,50 ± 0,00
M	0	30	72,68 ± 7,02

表 4：乳房满意度评分和 TNM 分期分析。

	手术前	手术后	差异
乳房满意度评分	64,58 ± 10,93	71.9 ± 7	7.32 ± 15.24
社会心理健康评分	69.28 ± 11.25	73.33 ± 7.21	4.05 ± 16.29
身体健康评分	71,07 ± 10,64	78,47 ± 8,25	7.4 ± 15.22
性健康评分	66,67 ± 9,36	77.02 ± 11.95	10,35 ± 16,95

表 5：手术前后乳房满意度评分分析。

百分位数	日
第 25 页	117
P50 系列	512.5
P75	820.75

表 6：随访持续时间。

补充图 1.手术后乳房下垂。 （A） 无上睑下垂。（B） 轻度上睑下垂。（C） 中度上睑下垂。 请点击此处下载此文件。

讨论

乳房重建已成为提高接受广泛乳腺癌手术的患者生活质量的重要因素。关于基于修复体的重建，补丁的使用对于确保修复体稳定性和实现最佳美学效果至关重要^14,15。尽管在儿科乳房重建中使用传统的牵引线降落伞具有一定的好处，但延长手术时间已成为临床实践中的重大挑战¹⁶。这种方法需要在贴片周围缝合多条缝合线，其功能类似于降落伞的拉线以包围假体¹⁷。通过拉动这些线，假体被封闭¹⁸.但是，此方法具有一定的局限性。缝合线牵引力指向腋窝，而补片必须向内包裹假体。这种方向矛盾使补片放置复杂化并延长了手术时间。此外，手术的复杂性和外科医生的经验会显着影响手术的持续时间¹⁹。经验不足的外科医生通常需要更多时间来掌握牵引线降落伞方法的技术方面，从而进一步延长手术时间。因此，优化手术过程和减少手术时间已成为本研究的主要目标。

该技术包括两个基本步骤。首先，在根治性乳腺癌完成后进行假体重建后，将补片缝合到胸大肌的下缘。使用可吸收线连续缝合，与传统技术相比，消除了不必要的步骤并显着缩短了手术时间。其次，将假体植入胸大肌后面，并沿着假体的自然弧线向下引导补片，以实现无可挑剔的包裹。

在修复体放置过程中，修复体的精确定位对于成功重建至关重要。然而，多次缝合固定使调整假体位置具有挑战性。研究表明，牵引线可能会导致植入过程中修复体移位，从而对重建结果产生不利影响²⁰。此外，外科医生在手术过程中对修复体位置的评估取决于经验、手术区域的清晰度和解剖学变化。因此，提高假体定位的准确性和降低术后并发症的可能性仍然是研究的关键领域。在这种技术中，假体被定位，然后在到达预定位置后被包裹和固定。与传统手术方法相比，这种方法可以更轻松地调整假体位置和更精确地放置。

此外，确保贴片平整度是一个关键的考虑因素。研究表明，术后斑块皱纹或不均匀不仅会影响美观，还会导致术后并发症的发展²¹。有几个因素会影响补片平整度，包括外科医生的技能水平、补片材料特性和术后护理²²。因此，确保更扁平的补丁应用程序至关重要。在这项技术改进中，我们对假肢使用了直接可视化和向下包裹技术。在内窥镜直视下，我们最初沿其自然弧线包裹外侧假体，确保应用平稳均匀。随后，沿着外包装线包裹假体的下边缘。最后，进行内窥镜检查，并进行必要的调整以确保均匀包裹。这种技术是在直接观察下进行的，简单而精确。

此外，将补片缝合到胸大肌是手术中的关键步骤。缝合线不仅必须固定补片和胸大肌，还要防止胸大肌受伤。研究表明，使用 Vicryl 线进行连续缝合与术后恢复期间较低的并发症发生率和较高的患者满意度相关²³。在修复体的底切补片包裹过程中，连续缝合技术的应用提供了相当大的优势。首先，薇乔线表现出优异的生物相容性和拉伸强度，有助于更顺畅的缝合过程，同时降低术后感染的风险。其次，连续缝合可有效分散张力，最大限度地减少对局部组织的损伤，并降低胸肌撕裂的可能性。在任何患者中均未观察到胸肌撕裂或假体移位的情况。

术后美学评估是乳房重建手术中的一个重要指标，因为它们与患者的生活质量密切相关。审美结果可以显着影响患者的自尊、社交互动和心理健康。假体的形状会影响重建后手术的美学。假体主要分为圆形和解剖形（即水滴形）。圆形假体相对圆润且形状饱满;水滴状假体模拟自然乳房站立时的造型，上半部分略显讨宠，下半部分丰满，更符合人体自然的乳房形状²⁴。研究表明，水滴状假体的满意度得分和整体生活质量显著高于圆形假体^10,25 。因此，本研究中放置的所有假体均为水滴状，并通过 BREAST-Q 问卷²⁵ 评价美学。通过专业评估，可以全面了解术后结局，为临床决策奠定基础。患者术后 3 个月的平均乳房满意度评分超过 70 分，明显高于其他研究报告的²⁶。

总之，使用腋窝单孔入路的腹腔镜根治性乳房切除术和乳房重建技术在乳腺癌的根治性治疗和美学塑造方面显示出有希望的结果。向下的假体包裹方法易于作并节省手术时间。这种技术表现出出色的假体包裹特性，可以导致高水平的乳房满意度。由于这项研究不是前瞻性调查，它限制了科学比较手术时间、切口感染和皮肤坏死的能力。有必要进一步验证后续结论。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 mm Trocar with Valve	Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd.	TS-TK-105
30° Laparoscopic Telescope	Karl Storz GmbH & Co. KG	26003BA
5 mm Trocar with Valve	Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd.	TS-TK-105
Absorbable Suture (Vicryl 3-0)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	VCP375
Closed Wound Negative Pressure Drainage Set	Shandong Weigao Xinsheng Medical Instrument Co., Ltd.	PVA-20×15×1
Disposable High-Frequency Electrosurgical Pen (Hook Type, Laparoscopic-Specific)	Wuhan Banbiantian Medical Technology Development Co., Ltd.	BBT-DGB-03-23
Disposable Laparoscopic Aspirator	Wuhan Donghu Medical Technology Co., Ltd.	DH-LA-01-5×30
Disposable Open Surgery Electrosurgical Pen	Tyco Healthcare Group LP	FORCE-EZ Open
Gel Breast Implant	MENTOR Worldwide LLC	SILTEX 354
Harmonic Focus (Long) Shears + Adaptive Tissue	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	HARH36
Incision Protective Sleeve	Hubei Bokang Medical Technology Co., Ltd.	BKQYK-II
SPSS	IBM	Version 25
Titanized Mesh Implant	pfm medical titanium gmbh	TiLOOP Bra
V-Loc 180 Absorbable Suture (3-0)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	1803H