9.4 : Leitfaden zur Pflegedokumentation I

Qualitätsdokumentation und -berichterstattung weisen wesentliche Merkmale auf, die sicherstellen, dass sie für diejenigen, die sie verwenden, praktische und wertvolle Ressourcen darstellen. Diese Merkmale sind:

Fakt:

• Die folgenden Punkte unterstreichen die Bedeutung der Aufrechterhaltung einer genauen und unvoreingenommenen Dokumentation im Gesundheitswesen.
• Eine Faktenaufzeichnung umfasst beschreibende und objektive Informationen aus direkten Beobachtungen und Messungen und deckt ab, was eine Pflegekraft sieht, hört, fühlt und riecht.
• Es wird empfohlen, spezifische und messbare Details zu verwenden und aus Gründen der Klarheit und Präzision die Verwendung vager Begriffe wie „erscheint“, „scheint“ oder „anscheinend“ zu vermeiden.
• Die objektive Dokumentation umfasst auch Beobachtungen des Verhaltens eines Patienten und unterstreicht die Notwendigkeit, subjektive Interpretationen zu vermeiden. Anstatt einfach anzugeben, dass ein Patient „ängstlich zu sein scheint“, liefert die Passage konkrete Anzeichen von Angst, wie etwa eine erhöhte Pulsfrequenz, eine erschwerte Atemfrequenz und eine erhöhte Unruhe.
• Subjektive Daten beschränken sich auf die Aussagen des Patienten, die nach Möglichkeit wörtlich in Anführungszeichen dokumentiert werden sollten.
• Es wird empfohlen, subjektive Daten durch objektive Informationen zu ergänzen, um ein umfassenderes Verständnis des Zustands des Patienten zu ermöglichen und die beschreibende Qualität des Diagramms zu verbessern.

Genau:

• Der entscheidende Aspekt der Genauigkeit in der Gesundheitsdokumentation ist für präzise Messungen unerlässlich. Exakte Messungen tragen zur Genauigkeit bei, beispielsweise die Angabe „Aufnahme: 360 ml Wasser“ anstelle einer allgemeineren Aussage wie „Der Patient hat ausreichend Flüssigkeit getrunken“.
• Zu einer genauen Dokumentation gehört die Bereitstellung detaillierter Beschreibungen, z. B. das Notieren der genauen Maße einer Bauchwunde in Zentimetern und die detaillierte Beschreibung ihres Zustands mit Deskriptoren gegen Mehrdeutigkeit.
• Eine klare Dokumentation ist prägnant und vermeidet unnötige Wörter und irrelevante Details. Es erleichtert auch eine effektive Kommunikation zwischen medizinischem Fachpersonal. Überragende Patienteninformationen, wie zum Beispiel „Der Patient schaut fern“, sind nur dann erforderlich, wenn sie sich auf seinen Status und seinen Pflegeplan auswirken.
• Der Patientensicherheit wird dadurch Rechnung getragen, dass vor der unvorsichtigen Verwendung von Abkürzungen in der Krankenakte gewarnt wird. Es wird empfohlen, Abkürzungen zu buchstabieren, wenn Verwirrung entsteht, um Fehler zu minimieren und nur genehmigte Abkürzungen zu verwenden.
• Bei der Gesundheitsdokumentation wird auf eine korrekte Rechtschreibung Wert gelegt, um Fehlinterpretationen vorzubeugen, insbesondere bei Begriffen, die zu Verwirrung führen können.
• Eine genaue Transkription von Medikamenten durch Anbieter ist entscheidend, um Fehler zu vermeiden, insbesondere bei Medikamenten, die ähnlich klingen oder eine ähnliche Schreibweise haben. Zu den weiteren Best Practices für die Dokumentation gehören die Datierung aller Einträge und die Unterzeichnung mit vollständigem Namen und beruflichen Qualifikationen.

Angemessene Verwendung von Abkürzungen:

• Die vorsichtige Verwendung von Abkürzungen ist von entscheidender Bedeutung, um das Risiko von Verwirrung oder Fehlinterpretationen in der Kommunikation im Gesundheitswesen zu verringern. Obwohl Akronyme eine effiziente Kommunikation erleichtern, kann ihr Missbrauch zu erheblichen Fehlern führen.
• Wenn beispielsweise „internationale Einheit“ als IU abgekürzt wird, anstatt den gesamten Ausdruck auszuschreiben, kann dies fälschlicherweise als IV (intravenös) interpretiert werden, was möglicherweise zu schwerwiegenden Medikationsfehlern führt. Präzision bei Abkürzungen ist von größter Bedeutung, um genaue und sichere Gesundheitspraktiken zu gewährleisten.