Substernalen Schilddrüse Biopsie Mit Endobronchial Ultraschall-gesteuerte Transbronchiale Needle Aspiration

Zusammenfassung

Substernalen Schilddrüsen Läsionen sind häufig und müssen von Malignität unterschieden werden. Beziehen perkutane Feinnadelbiopsie ist nicht möglich aufgrund der retrosternale Lage. Dieser Artikel schlägt ein Protokoll für Biopsie substernalen Schilddrüsenläsionen mit Endobronchial Ultraschall-gesteuerte Transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA).

Zusammenfassung

Substernalen Schilddrüse Struma (STG) entspricht etwa 5,8% aller mediastinalen Läsionen ^ein. Es gibt eine breite Variation in der veröffentlichten Inzidenzraten aufgrund des Fehlens einer standardisierten Definition STG. Biopsie ist oft erforderlich, um zu unterscheiden zwischen gutartigen und bösartigen Läsionen. Anders als zervikale Schilddrüse, schließt die darüber liegende Brustbein ultraschallgesteuerte perkutane Feinnadelpunktion der STG. Folglich wird chirurgische Medias in der Mehrzahl der Fälle durchgeführt, die zu einer deutlichen Verfahren bedingten Morbidität und Kosten im Gesundheitswesen. Endobronchial Ultraschall-gesteuerte Transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) ist ein häufig verwendetes Verfahren zur Diagnose und Staging von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC). Minimal-invasive Nadelbiopsie bei Läsionen neben der Atemwege kann unter Echtzeitultraschallkontrolle mit EBUS durchgeführt werden. Seine Sicherheit und Wirksamkeit ist gut ausgestattet mit über 90% Sensitivität und Spezifität etabliert. Die Fähigkeit, EBUS als durchambulant mit taggleiche Entladungen bietet deutliche Morbidität und finanzielle Vorteile gegenüber der Operation. Als Ärzte Führen EBUS gewonnen Verfahrens Fachwissen haben sie versucht, ihre Rolle bei der Diagnose von nicht-Lymphknotenbrustpathologien diversifizieren. Wir schlagen hier eine Rolle EBUS-TBNA bei der Diagnose von Schilddrüsen substernal Läsionen, zusammen mit einem Schritt-für-Schritt-Protokoll für das Verfahren.

Einleitung

Substernalen Schilddrüse Struma (STG) ist eine langsam wachsende Tumor, schließlich verursacht Symptome in 70-80% der Fälle. Wie pro Literatur kann zwischen 2,5 bis 22,6% der STG haben malignen Transformation ^2. Die Kompression der Luftröhre, Speiseröhre, Recurrens und obere Hohlvene verursacht häufig Symptome wie Dyspnoe, Stridor, Husten, Dysphagie, Dysphonie, Stimmbandlähmung, Horner-Syndrom, obere Hohlvene Syndrom und Hirnödem. Gelegentliche Fälle von manifester Hyperthyreose wurden ebenfalls berichtet. Eine retrospektive Studie von Shin et al. Berichteten über eine positive Korrelation zwischen Schilddrüsengröße und Vorhandensein von Kurzatmigkeit, Globusgefühl, und die Symptome der Hyperthyreose ^3. Diese Studie ist jedoch nicht das finden einen Zusammenhang zwischen Kropf Größe und Präsenz der Dysphagie, lokale Beschwerden, Veränderungen der Stimme, Bluthusten oder Symptome einer Hypothyreose. Sowohl substernalen und zervikale goiters tragen ähnliche Malignität Risiko. However, macht die retrosternale Lage diagnostische Biopsie und Behandlung von STG sehr anspruchsvoll. Die meisten Fälle schließlich erfordern chirurgische Entfernung mit Medias oder Sternotomie.

Endobronchial Ultraschall (EBUS) wurde erstmals 1992 von Hurter und Hanrath ⁴ beschrieben. Im Laufe der Jahre hat EBUS-TBNA sich das Verfahren der Wahl für die Diagnose und Einstufung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs. Der gemeldete Sensitivität, Spezifität und positiver Vorhersagewert von EBUS-TBNA für mediastinale und Hiluslymphknoten beträgt 94%, 100% und 100%, wobei eine niedrige Komplikationsrate, was es sehr sicher, effektiv und überlegen gegenüber herkömmlichen TBNA ^5. Jedoch konventionelle und EBUS geführte TBNA gefunden wurden statistisch ähnliche Ergebnisse für subkarinalen Lymphknoten ⁶ haben.

Zwei Arten von EBUS Sonden wurden bisher entwickelt - die radiale Sonde (RP-EBUS) und der gekrümmten Sonde (CP-EBUS). RP-EBUS war der erste,1999 im Handel erhältlich zu werden Es hat eine dünne Ultraschallsonde in eine Wasser-aufblasbare Ballonspitze. Die Sonde um 360 ° in einem Winkel senkrecht zu der Einschubachse. Der aufgeblasene Ballon bietet eine kreisförmige Kontakt für die Sonde, so dass es bis 360 ° -Ansicht um die Atemwege zu erhalten. Es ist für die Auswertung der zentralen Atemwege, Atemwegs Beurteilung der Invasion und Gewinnung Biopsie peripher gelegenen Läsionen ^7,8 verwendet. Nachdem die Läsion lokalisiert ist, muss Radialsonde aus der Führungshülse in Arbeitskanal das Bronchoskop genommen, um Platz für die Biopsie-Tool zu machen. Somit kann eine Echtzeit-Ultraschall-geführte Biopsie nicht durchgeführt werden. Drei verschiedene Radial Sonden sind derzeit verfügbar - 20-MHz und 30-MHz Miniatur-Sonden und die 20 MHz-Ultra-Miniatur-Sonde. Die Miniatur-Sonden können durch die 2,8 mm Arbeitskanal ein Bronchoskop eingeführt werden und zur Untersegmentatemwege; der höhere Frequenzsonde bietet eine bessere Bild reslösung ^9. Mit einem Außendurchmesser von 1,4 mm passt das Ultra-Miniatur-Sonde in die 2 mm Arbeitskanal des kleineren Bronchoskop und erreicht mehr peripheren Läsionen.

CP-EBUS wurde 2005 eingeführt Es ist ein 7,5 MHz Convex-Sonde in einer Kochsalzlösung aufblasbaren Ballon an der Spitze des Bronchoskop (Abbildung 1). Der Außendurchmesser des Rohres Bronchoskop ist 6,3 mm und der Spitze beträgt 6,9 mm. Der Innendurchmesser des Arbeitskanals ist 2,2 mm. Der Umfang betrachtet einen 35 ° nach vorne schräg, mit einem Sichtwinkel von 80 ° (Figur 2). Die konvexe Sonde selbst erzeugt einen Bild 50 ° und tastet parallel zu der Einschubachse. Ultraschallbilder kann entweder durch Platzierung der Sonde direkt über dem Bronchialwand mit Vorwärtsflexion oder durch zusätzliches Aufblasen des Ballons mit Kochsalzlösung erhalten werden. Wasser ist ein besserer Leiter als Luft von Ultraschallwellen und verbessert die Bildqualität. Vasdere Strukturen können aus dem Gewebe unter Verwendung des Farbdopplermodus Scan unterschieden werden. Biopsie durchgeführt wird unter Verwendung eines dedizierten 22 oder 21 G TBNA Nadel mit einer echogenen-Noppenspitze (3), die in einem Winkel von 20 ° zu der langen Achse der Bronchoskop kommt. Die Nadel hat eine maximale Extrusions Hub von 40 mm, mit einem Sicherheitsmechanismus, der es bei 20 mm stoppt übermäßigen Vorsprung verhindern. Die interne Draht der Nadel minimiert Probenkontamination während die Nadel durch die Bronchialwand passiert. Es wird auch verwendet zur Säuberung der Nadel, nachdem sie durch die Bronchien Wand und in der Zielläsion bestanden. Die optimale Anzahl der Aspiration "Pässe" wird berichtet, 3-7 für einen zufriedenstellenden Probe, aber die höchste Ausbeute aus dem ersten Durchgang ^10,11. Die Bilder werden in einem speziellen Ultraschallprozessor verarbeitet. Beide Ultraschall und Weißlicht-Bronchoskopie Bilder gleichzeitig auf dem Monitor sichtbar, so dass für easy Navigation auf der Website des vermuteten Läsion. CP-EBUS hat die Fähigkeit, in Echtzeit TBNA mit direkter Ultraschallkontrolle unter moderaten Sedierung oder Vollnarkose durchzuführen. Das Verfahren kann ambulant durchgeführt werden, wodurch OP-bedingter Morbidität und Notwendigkeit für eine stationäre Aufnahme.

Der Einsatz von EBUS-TBNA zur Diagnose von substernalen Schilddrüse ist neu und hat nur in wenigen Fallberichten ^12-18 gemeldet. Dieses Papier Basierend auf der Überprüfung der aktuellen Literatur, soll auf die Verfahrensvorschriften auszuarbeiten und vorzuschlagen EBUS-TBNA als Modalität für die Biopsie von substernalen Schilddrüse. Bitte beachten Sie, dass die oben genannten Geräte Beschreibung ist eher typisch für Olympus Inc. Es gibt noch andere im Handel erhältliche Produkte als gut, und kleinere Variationen existieren.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokoll

Die unten aufgeführten Protokoll folgt den Richtlinien der Institution (Roswell Park Cancer Institute, State University of New York in Buffalo, NY).

1. Erste Vorbereitung

1. Führen Endobronchial Ultraschall-gesteuerte Transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) unter moderaten Sedierung, überwacht Anästhesie (MAC) oder tiefe Sedierung und Narkose.
   HINWEIS: Patientenbefragungen zeigen günstige Zufriedenheitswerte mit moderaten Sedierung ^19, aber die jüngsten Daten zeigen höhere diagnostische Ausbeute mit Vollnarkose ^20.
2. Optional führen Sie das Verfahren ohne eine Atemwegsvorrichtung unter moderaten Sedierung. Verwenden Sie eine Larynxmaske (LMA; Größe 4) für Verfahren, die tiefe Sedierung oder Vollnarkose.
   HINWEIS: Verwenden Sie LMA für Läsionen, die in der Luftröhre sind höher. Wegen der hohen Lage der trachealen substernal Schilddrüse, sollte Intubation in diesen Fällen nicht verwendet werden
3. Während des Verfahrens, verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis von 1% oder 2% Lidocain (kumulative Höchstdosis von ≤7 mg / kg; maximale Serumspiegel ≤5 mg / L) zur topischen Atemwegsanästhesie durch Arbeitskanal ²¹ das Bronchoskop ist.

2. Pre-Prozedur Surveillance Bronchoskopie

1. Einführung einer herkömmlichen flexiblen Bronchoskop in die Atemwege durch die Mundhöhle oder der LMA. Durchführen einer sequentiellen Prüfung von jedem Teilbereich des linken und rechten Tracheobronchialbaums offensichtlichen Anomalien endobronchial und eine ausreichende Durchgängigkeit der Atemwege. Reinigen Sie die Atemwege jeglicher Sekretion oder Schleim durch Absaugen. Entfernen Bronchoskop von der Atemwege beim getan.

3. Lokalisierung der Läsion Sehenswürdigkeit

1. Einzuführen Convex Sonde-Endobronchial Ultraschall (CP-EBUS) Bronchoskop mit einem 35 ° nach vorne schiefen Winkel Ansicht. Beobachten des vorderen Atemwegswand und ein kleiner Teil der angrenzenden Lumen while Vorschieben des Bronchoskop zentral in den Atemwegen. Beim Durchgang durch die Stimmbänder, sicherzustellen, dass nur der vordere Winkel der Stimmritze sichtbar ist. Wenn in der Luftröhre, visualisieren die gesamte Lumen mit 35 ° nach hinten Flexion nach Bedarf.
2. Beachten Sie die Display-Bildschirm während der Verwendung der Weißlicht-Bronchoskopie. Schieben Sie den Bronchoskop zur geschätzten Höhe der Läsion. Immer darauf achten, dass das Lumen nicht vollständig sichtbar, wenn Vorschieben des Bronchoskop. Komplette Ansicht des Lumens zeigt an, dass die Spitze des CP-EBUS Sonde in Rückwärts Flexion, und birgt die Gefahr von traumatischen Kratzen gegen die hintere Atemwegswand.
3. Nach Erreichen der gewünschten Stelle von Interesse, blasen den Ballon mit etwa 2 ml physiologischer Kochsalzlösung. Biegen Sie die Spitze des CP-EBUS uns auf sie in Kontakt mit der Atemwege zu bringen.
4. Schalten Sie den Ultraschallsicht mit Hilfe des speziellen Ultraschall-Prozessor. Verwenden Sie die beiden Bildschirmanzeige (oder Split-Screen-Display) sowohl die endoskopische Blick auf das zu sehen,Lumen und die entsprechende Ultraschallbild zusammen auf dem Bildschirm.
5. Stellen Sie sicher, dass der EBUS Bronchoskop ist in Flexion Position. Bewegen Sie den CP-EBUS sowohl im Uhrzeigersinn und gegen den Uhrzeigersinn in kleinen Winkeln auf der gleichen Ebene um die substernal Schilddrüse identifizieren. Identifizieren Sie die Läsion. Einstellen der CP-EBUS Sonde durch Bewegen nach oben und nach unten, so daß der größte Durchmesser der Läsion zu sehen ist.
6. Mit dem Doppler-Modus, identifizieren die benachbarten Gefäßstrukturen zu Läsion genaue Station ²² zu bestimmen und vermeiden versehentliche Punktion der Blutgefäße.
7. Auf der Ebene der Läsion, biegen die Spitze des EBUS Bronchoskop Vorwärts so ihre Ultraschallsonde in Kontakt mit dem Luftweg eine Ultraschallansicht der Läsion zu erhalten. Bei Bedarf biegen Sie die Spitze nach hinten für die Voll endoskopischer Sicht. Wiederholen Sie die Manöver und identifizieren eine Anlaufstelle für die TBNA Nadel zwischen zwei Trachealringe.

4. Beziehen Endobronchial Ultraschall-gesteuerteTransbronchialer Nadelbiopsie

1. Mit dem CP-EBUS Spitze in neutralen (nicht gebogenen) Position, stellen die gewidmet die 22 oder 21 G TBNA Nadeln in den Arbeitskanal des EBUS Bronchoskop. Befestigen Sie die Nadelanordnung auf den Arbeitskanal mit der Verriegelung.
2. Lösen Sie die Hülle Einstellknopf und vorab die Hülle, so dass die Spitze kann kaum auf dem Endoskopbild visualisiert werden. Befestigen Sie nun die Hülle Einstellknopf.
3. Biegen Sie die CP-EBUS-Sonde nach vorne, um sie in Kontakt mit der Atemwegswand zu bringen. Auf dem Ultraschallbild, zu bestätigen, dass der längste Durchmesser der Läsion mit dem projizierten Weg der Nadel ausgerichtet ist. Sicherzustellen, dass die Nadel tritt aus dem Arbeitskanal in einem Winkel von 20 °.
4. Lösen Sie die Nadel Einstellknopf und Punktion durch die Atemwegswand in die Läsion unter Echtzeitultraschallkontrolle. Mit dem EBUS Nadel in der Läsion, schütteln Sie die Innenmandrin zu reinigen, die Nadelspitze.
5. Entfernen Sie den internen stylet und befestigen Sie die 20 ml Vakuum-Erzeugung Spritze Unterdruck anzuwenden.
6. Bewegen der Nadel hin- und her ("Durchgänge") innerhalb der Läsion, mit - 20 ml Unterdruck durch eine spezielle vakuumerzeugenden Spritze aufgetragen. Eine Gesamtzahl von 3-7 Durchgänge auf der Basis der aktuellen Literatur ^10,11 vorgeschlagen.
7. Nachdem eine ausreichende Anzahl von Durchläufen, wird ein Unterdruck-Regler ausgeschaltet wird, und die Nadel wird aus dem Arbeitskanal abgerufen wird.
8. Schieben Sie den histologischen Kern mit dem internen Scheide. Erhalten sowohl histologische Kern sowie zytologische absaugen mit dieser Methode. Alternativ können einen luftgefüllten 6 oder 12-ml-Spritze, um den Inhalt der Nadel in die Folie oder in der Probenschale auszustoßen.
9. Bestimmen Sie die Angemessenheit der Probe mit Vor-Ort-Zytologie Dienstleistungen.

5. Post-Verfahren Surveillance Bronchoskopie

1. Entfernen Sie die CP-EBUS Bronchoskop out nach der Biopsie. Wiedereinführung eines herkömmlichenBronchoskop und führen Sie eine Überwachung Bronchoskopie zur Abwesenheit signifikanter Blutungen am TBNA Website bestätigen. Nach Hämostase gewährleistet ist, entfernen Sie das Bronchoskop aus und schließt den Vorgang.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Ergebnisse

Endobronchial Ultraschall-gesteuerte Transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) Biopsie substernalen Schilddrüse hat in acht Fallberichte nach Literatur ^12-18 gemeldet. Der erste Fall von substernalen Schilddrüsenbiopsie mit Endobronchial Ultraschall wurde von Rosario et al 2006 ^12, wobei eine CT der Brust bei metastasierendem Aufarbeitung Prostata-Adenokarzinom getan zeigte mediastinalen Lymphadenopathien gemeldet.. EBUS-TBNA der Läsion zeigte eine zuvor nicht diagnostizier...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Diskussion

Substernalen Kropf wurde erstmals im Jahre 1749 von Haller ²³ beschrieben. Die Inzidenz von substernal oder mediastinalen Kropf variiert zwischen 0,2% und 45% aller goiters, abhängig von der verwendeten ^{24-Definition.} Mehr als zehn Definitionen substernal Kropf vorgeschlagen worden. Durch die einfache klinische Definition, bleibt ein Teil des substernalen Schilddrüse dauerhaft retrosternale auf körperliche Untersuchung ohne Hals in Hyperextension, wie in Hyperextension im Gegensatz zu mit Hals n...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine