Non-Durchleuchtungs Catheter Tracking für Fluoroskopie Reduction in Interventional Elektrophysiologie

Zusammenfassung

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

Zusammenfassung

Eine technologische Plattform (Mediguide) wurde vor kurzem für nicht Durchleuchtungskatheterverfolgungs eingeführt. In mehreren Studien konnten wir zeigen, dass die Anwendung dieses nicht fluoroskopische Visualisierung Kathetersystem (Nfcv) reduziert Durchleuchtungszeit und der Dosis von 90-95% in einer Vielzahl von Elektrophysiologie (EP) Verfahren. Dies kann von Bedeutung nicht nur für den Patienten, sondern auch für die Krankenschwestern und Ärzten, die in der EP-Labor vor. Ferner wird in einer Untergruppe von Indikationen wie supraventrikulären Tachykardien, Nfcv ermöglicht einen vollständig nicht-Durchleuchtungsverfahren und ermöglicht es dem Laborpersonal ohne Bleischürzen tragen zu arbeiten. Bei diesem Protokoll, zeigen wir, dass auch komplexe Verfahren wie Ablationen von Vorhofflimmern, die in der Regel mit Durchleuchtung Zeiten> 30 min bei herkömmlichen Einstellungen assoziiert sind, kann sicher mit einer Reduktion von> 90% in der Fluoroskopie Belichtung durch die zusätzliche Verwendung durchgeführt werden von Nfcv.

Einleitung

Katheterablation ist eine Standardtherapie bei der Behandlung von vielen Arrhythmien. Während unterschiedliche Abtragung Strategien wurden vorgeschlagen und werden gegenwärtig angewendet wird, alle Ablationsverfahren teilen sich eine Gemeinsamkeit in ihrer Notwendigkeit für die Verwendung von Fluoroskopie, Katheter sichtbar zu machen. Starke Abhängigkeit von der Verwendung lebender Röntgenstrahl für Ablationsverfahren wurde in den 1990er Jahren mit dem Aufkommen von 3D elektroanatomischen Mapping-Systeme (EAMS), die Bestrahlungszeit und Dosierung wesentlich zu verringern half gelindert. Integration der kardialen Bildgebung mittels Magnetresonanz-Bildgebung (MRI) und Computertomographie (CT) wurde gezeigt, Fluoroskopie Belichtung während Ablationsverfahren ¹ noch weiter zu verringern. In jüngerer Zeit wurde eine neue Technologie für die Kathetervisualisierung, genannt MediGuide- (MG) ​​Technologie eingeführt wurde, die Reduktion der Strahlenexposition ^2,3 weiter erleichtern kann. Details wurden bereits beschrieben ^4,5 ist. Kurz gesagt, einbetten Single-Coil-Sensorended in der Katheterspitze kann genau durch ein elektromagnetisches Feld geortet werden. Informationen über die 3D-Position und Ausrichtung der Werkzeuge wird dann zu dem Durchleuchtungssystem übergeben und wird verwendet, um die Katheterspitze in einer virtuellen bi-planare Ansicht von 2 voraufgezeichnete cine Schlaufen projiziert visualisieren. Es wurde zuvor gezeigt, dass die Anwendung des MG-Technologie kann zu einer signifikanten Verringerung der Belastung unter Verwendung von Fluoroskopie Diagnosekatheter in Vorhofflattern ⁴ und mit beiden diagnostischen und Ablationskatheter in mehreren supraventrikulären Tachykardien (SVT) ⁶ und Vorhofflimmern führen (AF ) ⁷ Fällen. Kann es Bedenken, dass die Anwendung der nicht-Durchleuchtungskathetervisualisierung (Nfcv) -Technologie kann Verfahrensrisiken in Abwesenheit des Katheterschafts Visualisierung und Katheterlokalisierung, die ausschließlich von der Position der Katheterspitze basiert, zu erhöhen. Es konnte gezeigt werden, dass die Komplikationsrate gleich oder sogar niedriger zu proced istmaßnahmen durchgeführt mit herkömmlichen Werkzeugen ^14. Dies könnte durch eine Begrenzung der konventionellen Verfahren erklärt werden: nur ein bestimmter Prozentsatz der Verfahren Katheter wird "sichtbar" sein. Diese durch die Anwendung von Nfcv Technologie verändert, seit Katheter wird während des gesamten Verfahrens auf diesem virtuellen biplanar Blick sichtbar.

In diesem Protokoll führen wir eine von Vorhofflimmern bei einem Patienten mit paroxysmalen, Drogen Feuerfest- und hochsymptomatischem Vorhofflimmern. Das Ziel des Protokolls ist es, den gleichen Endpunkt wie in einem herkömmlichen Verfahren zu erzielen, das heißt Trennung aller Pulmonalvenen mit bewährten bidirektionalen Block und zur Durchleuchtung Belastung für den Patienten um> 90% reduziert, verglichen mit herkömmlichen Einstellungen über das zusätzliche Verwendung des Nfcv Technologie.

Protokoll

Alle Patienten unterschrieben eine Einverständniserklärung nach allen typischen Komplikationen einer Ablation wie Perikarderguss, vaskulären Komplikationen an der Einstichstelle, Schlaganfall / TIA und Ösophagus und Vorhof Fistel wurden erläutert. Dies erfüllt die Anforderungen der lokalen Ethikkommission. Kein Patient Teilkonzern musste ausgeschlossen werden (zB Patienten mit Herzschrittmachern oder ICD); nur allgemeine Kontraindikationen für AF-Ablation Verfahren (zB Kontraindikation zur Antikoagulation, Hyperthyreose, Herzklappen AF, etc.) mussten angesprochen werden.

1. Patienteneinstellungen

1. Am Tag der Einlieferung ins Krankenhaus, führen Sie eine Routine körperliche Untersuchung einschließlich Ruhe-EKG, Blutanalyse, transösophageale Echo und einer kontrastverstärkten CT-Untersuchung des Herzens am Patienten. International Normalized Ratio (INR) sollte zwischen 2 und 3 sein.
2. Wenn neuartigen Antikoagulantien verwendet werden, zu überspringen entweder 1 Dosis (Rivaroxaban) oder 2 Dosen (Dabigatran und apixaban) vor dem Eingriff.

2. Ablationsprozedur

1. Legen Sie die 3D EAMS Patches auf den Patienten den Anweisungen des Herstellers auf den Brustkorb (Vorder- und Rückseite, links und rechts), Hals und Bauch. Überwachung der Sauerstoffsättigung mit einem Finger-Clip, sowie die nicht-invasive Blutdruck. Führen Sie die Desinfektion der Leistengegend.
2. Verwalten Midazolam (2-3 mg, iv) und Fentanyl (0,025 mg, iv) als Prämedikation bis leicht beruhigen den Patienten und einige Schmerzmittel während der Punktion der Femoralgefäße bereitzustellen.
3. Startet das Verfahren mit dem Einspritzen von 40 ml 1% Mepivacain auf der linken und rechten Leistenbereich.
4. Führen Punktionen der Oberschenkelgefäße. Starten Sie die Punktion für Venenzugang 1 cm medial der Arteria femoralis, iliaca 1 cm unterhalb der Verbindung zwischen Symphyse und crista anterior superior. Führen Sie die arterielle Punktion 1 cm höher als die venösen Zugang Webseiten.
   1. Führen Sie zwei Punktionen in 7FIn die linke Femoralvene zum Anordnen von zwei Diagnosekatheter: 1 lenkbaren decapolar Katheter zum Koronarsinus (CS) und 1 lenkbaren decapolar Katheter für die rechte Herzspitze. Nach erfolgreicher Punktion der Gefäße, voran einen Führungsdraht, entfernen Sie die Punktionsnadel und platzieren Sie den Mantel über den Draht pro Seldinger-Technik.
   2. Als nächstes durchzuführen 2 Einstiche auf der rechten Seite: 4F Punktion in der rechten Oberschenkelarterie zur invasiven Blutdruckmessung und eine 11F eine in die rechte femorale Vene zur transseptalen Hülle. Vor dem Einsetzen des 11F Mantel, steuern die intravasale Position des Drahts mit Fluoroskopie und legen Sie dann die Hülle.
5. Verwalten Heparin (100 IU / kg, iv) zur Antikoagulation.
6. Überprüfen Sie die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) alle 20 Minuten; das Ziel für die Gerinnungshemmung ist ein ACT zwischen 250 und 350 sec. Falls erforderlich, zu verwalten Boli von Heparin nach ACT-Messungen.
7. Während des Verfahrens maiNtain den Patienten in eine tiefe Analgosedierung mit Midazolam (2-5 mg), Fentanyl (0,05 bis 0,1 mg) und Propofol (Bolus 0,5 mg / kg und konstanter Basalrate von 0,5 mg / kg / h).
8. Erwerben 2 live Fluoroskopie oder Cine-Schleifen unter Verwendung des Röntgendurchleuchtungssystem in einem rechten vorderen Schrägprojektion (RAO 15 °) und eine linke vordere Schrägprojektion (LAO 50 °), die jeweils etwa 3 sec lang (Abbildung 3 und Video 1) ^{7 , 14,15.}
   HINWEIS: Die Nfcv projiziert die Katheterspitzen auf diesen voraufgezeichneten cine Schleifen ermöglicht eine nicht-Durchleuchtungs Platzierung der Diagnosekatheter.
9. Legen Sie eine der Diagnosekatheter in der CS durch Vorschieben des ersten Katheterspitze an der oberen Hohlvene (SVC), dann zieht er sich langsam zurück und Ablenken sie es in der Nähe des His-Bündel zu bringen.
   1. Lenken den Katheter um seine maximal zulässige Kurve und führen eine Drehung im Uhrzeigersinn, um die Spitze zu der CS-Öffnung zu bringen. Schieben Sie den Katheter so tief wie möglich in die CS, um eine stabile Position zu erreichen. Legen Sie dann ein Wahrzeichen an der Katheterspitze mit Hilfe der Nfcv System, um den Standort zu markieren.
   2. Verwenden Sie die anderen diagnostischen Katheter Sehenswürdigkeiten für obere Hohlvene (SVC), untere Hohlvene (IVC) und Fossa ovalis (siehe Abbildung 1) zu platzieren.
10. Führen Sie eine trans Vorhofseptumdefekt Punktion unter Verwendung einer langen lenkbaren Hülle ^8.
    1. Setzen Sie einen langen Führungsdraht zu der SVC und überprüfen Sie die Position mit Durchleuchtung. Vorab die lenkbaren Hülle über den Draht mit dem Verbindungspunkt zwischen dem SVC und dem rechten Vorhof (RA). Legen Sie eine lange Nadel in den Dilatator, ziehen Sie die Hülse, bis er "springt" in die Fossa ovalis.
    2. Führen der Punktion durch Vorschieben der Nadel und Injektion von Kontrastmittel (15 ml Ultravist 300), um die korrekte Position der Hülle in das linke Atrium (LA) zu verifizieren.
    3. Sobald die Nadelspitze in der LA, vorab die Dilatationsvorrichtung nach LA, ziehen Sie es aus der Scheide und der voranHülle über den Dilatator in die LA. Lenken den Mantel und langsam entfernen Sie die Nadel und Dilatator aus der Scheide.
    4. Aspire 10 ml Blut aus der Scheide und sorgfältig spülen Scheide mit heparinisierter Kochsalzlösung. Spülen der Hülle mit heparinisierter Kochsalzlösung kontinuierlich bei einer Fließrate von 2 ml / Std.
       Hinweis: Die Diagnosekatheter für elektroanatomischen Rekonstruktion des LA und Lungenvenenanatomie verwendet. Koronarsinus-Katheter bleibt bestehen und dient als Referenzkatheter für die 3D-Mapping-System.
11. Legen Sie die lange Schleuse in den oberen Lungenvenen und führen 2 neue Fluoroskopie oder Cine-Loops in RAO 15 ° (rechts PV) und LAO 50 ° (links PV) während der Injektion von 15 ml Kontrastmittel (Ultravist 300) ^7,14,15 .
12. Führen Sie die Fusion der elektroanatomischen Karte mit 3D rekonstruiert CT Anatomie. Karte anatomischen Landmarken in der LA sorgfältig und nutzen Sie für diese Co-Registrierungsprozess.
    1. Verwenden Sie beispielsweise die Kreuzungder linke untere Lungenvene (LIPV) an die LA Körper. Nehmen Sie sich mindestens 10 bis 15 Punkte für den Fusionsprozess und doppelklicken Sie dann prüfen und optimieren die Zusammenarbeit Registrierungsprozess mit dem Roving Katheter. Nach der Fertigstellung wird das segmentierte CT-Modell bei einer anatomisch korrekten Position im 3D-Raum positioniert ist.
13. Legen Sie einen Temperaturfühler mit 3 Thermoelemente transoral, um die intra-luminalen intra-Ösophagus-Temperatur auf der Ebene der LA zu messen.
14. Legen Sie die Ablationskatheter über die transseptalen Scheide.
15. Führen Ablation um die ipsilateralen Lungenvenen mithilfe von Leistungsstufen von 35 W (anterior) und 25 W (posterior) an einem Bewässerungsrate von 17 ml / min.
16. Wenn die intraluminale Temperatur 39 ° C übersteigt, sofort die Ablation und stellen Sie die Energieeinstellungen, eine Senkung der Mindestleistung bis 20 W. Bei Temperaturanstieg trotz Reduzierung des Energieeinstellungen haben, denken Sie Modifizieren der Läsion Einstellung, um mehr antral gehen wenn es zu close in die Speiseröhre.
    1. Ist die Temperatur immer noch übersteigt 41 ° C, führen Sie eine Ösophagoskopie am Tag nach der Ablation zu einer thermischen Schädigung der Schleimhaut, die zu einer Ösophagus und Vorhof Fistel ¹⁰ entwickeln konnte ausgeschlossen werden.
17. Prüfen Sie die Vollständigkeit der Pulmonalvenenisolation mit einem kreisförmigen decapolar Katheter durch Abschreiten Manöver bei maximaler Leistung (in der Regel 10 mA / ms) aus allen Bipole der Spiralkatheter. Stellen Sie sicher, dass der Reiz hat die LA nicht erfassen, indem Sie Signale auf der CS-Katheter. Stellen Sie sicher, dass es keine LA-Capture in einer der Lungenvenen.
    1. Falls erforderlich, zu erkennen und in der Nähe "Lücken" in der Läsion Set: bewegen Sie den Ablationskatheter um die Umfangsläsionen und mit Höchstleistung von der Spitze des Ablationskatheters zu stimulieren. Wenn die Vorhof erfasst, starten Ablation, bis die lokale Erfassung verschwindet ^16. Verwenden Sie diese "Tempo-and-Ablation" -Technik um alle Lungenvenen.
18. Sobald die Isolierung Linie um die Lungenvenen abgeschlossen ist, führen Sie einen Spannungs Karte des linken Vorhofs, um eine gesunde Vorhof (in lila dargestellt) oder eine fibrotische Atrium zu bestimmen (in blau, gelb und grau dargestellt) [siehe Abbildung 1 und 2] ^17. Verwenden Sie die Cut-Off-Werte 0,5 mV für normales Gewebe und 0,2 mV für Narbengewebe ^17.
    1. Verwenden Sie den Ablationskatheter oder die diagnostische Katheter und starten Sie in die Lungenvene Antrum. Stellen Sie sicher, dass ausreichend Kontakt mit der Katheterspitze und registrieren die lokale Signalamplitude an den 3D-Mapping-System. Für eine normale Größe LA, nehmen Sie Punkte, die den gesamten Körper und LA PV Kieferhöhle (100-150 Punkte).
19. Führen Sie einen Test für Induzierbarkeit mit 20 sec Burst-Stimulation aus dem Koronarsinus mit Zykluslängen von 300 ms, 250 ms und 200 ms oder atriale Refraktärzeit. Wenn eine stabile atriale Tachykardie oder Vorhofflattern induziert, Karte und abzutragen entsprechend.
20. Wenn atrial Fibrillation induziert wird, führen Sie eine elektrische Kardioversion (mit 200 J biphasischen Schock) und die Prozedur beenden.
21. Entfernen Sie die transseptalen Hülle und Katheter.
22. Antagonisieren Heparin durch Injektion von Protaminsulfat (10.000 IE, iv) und entfernen Sie die Ummantelungen von der Leiste.

3. Post-Prozessverwaltung

1. Führen Sie 10 Minuten von manuellen Oberschenkelkompression. Nach dem Entfernen der Hüllen manuell komprimieren die Punktionsstellen an beiden Seiten. Überprüfen Sie, ob noch aktive Blutungen nach 5 min. Wenn nicht, fahren Sie Kompression für mindestens weitere 5 min und setzen Sie die Druckverband für 6 Stunden.
2. Den Patienten einer 6 Stunden Bettruhe, bevor der Patient mobilisiert.
3. Nach dem Entfernen der Druckverband und die Überprüfung der Femoralgefäße klinisch (Palpation und Auskultation), liefern die nächste Dosis von Antikoagulantien (Warfarin oder neuartige Gerinnungshemmer).

Ergebnisse

Dieser Vorgang dauert in der Regel 2 bis 2,5 Stunden. Die Patienten sind in tiefer Analog-Sedierung, was bedeutet, dass sie schlafen, Empfangen Analgetika aber spontan atmen. Wenn alle Endpunkte einschließlich bidirektionalen Block in alle Lungenvenen, gesunden linken Vorhofgewebe, und Nicht-Induzierbarkeit von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern erreicht werden, müssen die Patienten über eine 75% Wahrscheinlichkeit, die Freiheit von Vorhofflimmern Rezidiv nach 12 Monaten. Wenn der linke Vorhof hat fibrotischen Gewebes mit Niederspannungsbereich (siehe Abbildung 2), verringern Sie die Chancen auf dauerhafte Freiheit von Rhythmusstörungen bei Patienten mit gesunden linken Vorhofgewebe verglichen (siehe Abbildung 3). In der Regel können die Patienten 24 Stunden nach dem Eingriff entlassen werden. In den ersten 4-6 Wochen nach der Ablation kann kurze Episoden von Vorhofrhythmusstörungen auftreten und sind häufig. Nach 6 Wochen sind die wahrscheinlichen Ergebnisse der Ablation deutlich. In den meisten Fällen alle medizinischen Anti-arr hythmic Behandlungen am Tag der Ablationsprozedur eingestellt. Orale Antikoagulation ist obligatorisch und muss nach der Ablation, unabhängig von der individuellen Schlaganfallrisiko für mindestens 3 Monate fortgesetzt werden.

Abbildung 1: Ablation von Vorhofflimmern mit Nfcv Technologie. Links und Mitte: Katheter-Visualisierung mit dem Nfcv Technologie: Ablationskatheter (roter Spitze) in der linken oberen Lungenvene (LSPV, blaue Markierung). Rechts: die gleiche Einstellung in der 3D-Mapping-System angezeigt. Ablationskatheter (grün halo) in der linken oberen Lungenvene in der Nähe der Bergrücken auf der linken Herzohr platziert. Ösophagus-Temperaturfühler hinter dem linken Vorhof (grün Katheter). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

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Abbildung 2: Spannungs Karte eines "kranken" linken Vorhof. 3D rekonstruiert CT mit Niedervolt-Bereiche an der Hinterwand des linken Vorhof und in der Mitralklappe Isthmus Region anzeigt Bereichen vorherigen Ablation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Abbildung 3: Spannungs Karte eines "gesunden" linken Vorhof. 3D rekonstruierten CT-Modell eines linken Vorhof. Eine farbkodierte Spannungs Karte mit lila für gesunde Gewebe (Elektrogrammen> 0,5 mV) und grau für Narbengewebe (Elektro <0,2 mV) gezeigt. Elektro Amplituden> 0,2 mV und <0,5 mV sind in gelb, rot und blau dargestellt.ighres.jpg "target =" _ blank "> Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Video 1: Prinzip der Nfcv. Am Anfang des Verfahrens, Schleifen 2 kurze cine (jeweils 3 s) aufgezeichnet und als die dynamische Hintergrund für Kathetervisualisierung. Speziell entwickelten Katheter mit miniaturisierten Sensoren an der Spitze in den Patienten eingeführt und durch die Nfcv System visualisiert. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video anzusehen.

Diskussion

Strahlenbelastung für interventionelle Kardiologen und Elektrophysiologen ist ein unterschätztes Risiko wegen der unvorhersehbaren Nebenwirkungen. Strom Literatur zeigt eine höhere Inzidenz von linksseitigen Gehirntumoren bei dieser Untergruppe von Klinikern, was darauf hindeutet, dass die Nähe der linken Hemisphäre zur Röntgenquelle kann ein Täter ¹² sein. Die Latenz zwischen der Strahlungsexposition und Diagnose von Neoplasien wurde berichtet, dass 20 Jahre oder mehr betragen. Daher sollte die heutige interventionalists alle technologischen Möglichkeiten nutzen, um die Strahlenbelastung auf ein Minimum zu reduzieren.

Die Nfcv System kann helfen, Fluoroskopie Exposition zu verringern, ohne die Verfahrenszeit ^14,15 mit einem Workflow, der mehrmals in den letzten 3 Jahren, um angepasst wurde, um die Strahlenbelastung nach dem ALARA-Prinzip zu minimieren.

3D-Mapping-Systeme können dazu beitragen, das Verständnis für komplexe 3-dimensionale str verbessernuctures, aber die Grundausrichtung für den Betreiber ist die unter Verwendung der üblichen Durchleuchtung.

Die transseptalen Punktion vor der größte beitragende Schritt (75-80%) der Strahlendosis während dieser Verfahren, da kein Sensor ausgestattete Material zur Verwendung mit Nfcv Technologie ist derzeit verfügbar. Vor allem in unerfahrene Hände dies die kritischste Schritt in diese Prozedur mehr anderen bildgebenden Verfahren (wie beispielsweise intrakardiale oder transösophageale Echo) können, um einen sicheren Punktionen und niedrigen Komplikationsraten bei.

Die Nfcv nicht nur in Ablationsverfahren sondern auch in komplexen Implantationen wie kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) verwendet. Bei diesen Verfahren kann das System die Verringerung der Fluoroskopie Belastung 75-80% im Vergleich zu herkömmlichen Implantaten ^13. Eine aktuelle Publikation konnte zeigen, dass nach einer Einarbeitungszeit von 30 - 40 Verfahren eine mittlere Durchleuchtungszeit von 1,1 min für 50 aufeinander folgenden Patientenist machbar und sicher ^14. Dies wurde bestätigt, als die Verlängerung der Datenerfassung bis> 500 Patienten (siehe Abbildung 4).

Abbildung 4: Klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Die Begrenzung des Stromes zur Verfügung Systems ist, daß nur die Spitzen der Katheter visualisiert. Unerfahrenen Bediener wahrscheinlich nicht in der Lage, von der Ausrichtung der Spitze interpoliert, was die Position der Katheterschaft werden wird. Darüber hinaus ist das System nicht in der Lage, die transseptale Hülle noch visualisieren. Nur eine begrenzte Auswahl an Kathetern derzeit Available daher nur eine begrenzte Anzahl von unterschiedlichen Verfahren eignet sich mit Nfcv Technologie.

In naher Zukunftmehrere Vorrichtungen und Werkzeuge zur Verfügung stehen, die mit einem Sensor ausgestattet sind, um nicht-fluoroskopisch sichtbar gemacht werden. Das System arbeitet hier im Grunde als ein Herz-Kreislauf-Plattform für verschiedene Verfahren; Elektrophysiologie ist nur die erste Anwendung, die eingeführt wurde.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
MediGuide System	SJM	MG1000	Non fluoroscopic mapping system
Patient Reference Sensor (PRS) Patch	SJM	H700071	Reference sensor
Livewire™ Diagnostic Catheter MediGuide Enabled™	SJM	D402058	diagnostic catheter
Agilis Nxt steerable introducers 71 cm small curle	SJM	408309	steerable sheath
BRK transseptal needle and stainless steel stylet	SJM	408314	transseptal needle
EnSite Velocity patch set	SJM	100003331	3D mapping tools
Safire BLU	SJM	A088087	Ablation catheter
Sensitherm	SJM	26155ST	thermoprobe
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanar
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	3D mapping system
Ampere generator	SJM	H700494	RF generator
Ampere Remote control	SJM	H700490	Remote control for generator
Cool point	SJM	IBI-89003	Irrigation pump
Cool point tubing set	SJM	85785	Tubing set