Minimalinvasive endoskopische intrazerebrale Blutungsevakuierung

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt das chirurgische Protokoll für die minimalinvasive endoskopische intrazerebrale Blutungsevakuierung mit der SCUBA-Technik.

Zusammenfassung

Intrazerebrale Blutung (ICH) ist eine Subart von Schlaganfällen mit hoher Mortalität und schlechten funktionellen Ergebnissen, vor allem, weil es keine evidenzbasierten Behandlungsmöglichkeiten für diesen verheerenden Krankheitsprozess gibt. In den letzten zehn Jahren sind eine Reihe von minimalinvasiven Operationen entstanden, um dieses Problem anzugehen, von denen eine die endoskopische Evakuierung ist. Stereotaktische ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) ist eine neuartige endoskopische Evakuierungstechnik, die in einem flüssigkeitsgefüllten Hohlraum unter Verwendung eines Aspirationssystems durchgeführt wird, um einen zusätzlichen Freiheitsgrad während des Eingriffs zu bieten. Das SCUBA-Verfahren verwendet eine Absaugvorrichtung, ein Endoskop und eine Hülle und ist in zwei Phasen unterteilt. Die erste Phase beinhaltet maximale Aspiration und minimale Bewässerung, um die Gerinnselbelastung zu verringern. Die zweite Phase beinhaltet die Erhöhung der Bewässerung für die Sichtbarkeit, die Verringerung der Aspirationskraft für eine gezielte Aspiration, ohne die Hohlraumwand zu stören, und die Kauterisierung von blutenden Gefäßen. Mit dem Endoskop und dem Aspirationsstab zielt diese Technik darauf ab, die Hämatomevakuierung zu maximieren und gleichzeitig Kollateralschäden am umgebenden Gehirn zu minimieren. Zu den Vorteilen der SCUBA-Technik gehören die Verwendung einer flachen endoskopischen Hülle, die Gehirnstörungen minimiert, und eine verbesserte Visualisierung mit einem flüssigkeitsgefüllten Hohlraum anstelle eines luftgefüllten.

Einleitung

Intrazerebrale Blutung ist eine Blutung, die im Gehirnparenchym auftritt und die verheerendste Subart von Schlaganfall in Bezug auf Mortalität und Behinderungist. Die weltweite Inzidenz von ICH beträgt etwa 24,6 pro 100.000 Personen, wobei 40.000 bis 67.000 Fälle jedes Jahr in den USA^{auftreten 1,2}. Intrazerebrale Blutungen sind ein medizinischer Notfall, der eine schnelle Diagnose und Behandlung erfordert. Historisch gesehen waren die Ergebnisse düster, mit Sterblichkeitsraten von 40% nach 1 Monat, 51-54% nach 1 Jahr und 71% nach 5 Jahren^3,4,5,6. Ein Hauptgrund für eine so schlechte Prognose ist, dass es keine evidenzbasierten Behandlungen für diesen Krankheitsprozess gibt. Frühere klinische Studien (STICH I und II) zeigten keine verbesserten Ergebnisse für operationen im Vergleich zu konservativem medizinischem Management^7,8. Eine vorgeschlagene Hypothese für das Versagen von Kraniotomien ist, dass jeder Nutzen, der durch die Evakuierung des Gerinnsels erzielt wird, durch das ausgedehnte Hirntrauma aufgewogen wird, das durch die invasive Natur des Verfahrens verursacht wird. Infolgedessen wurden in den letzten zehn Jahren eine Reihe von minimalinvasiven Techniken entwickelt, um zu versuchen, dieses Problem zu lösen, jede mit Vor- und Nachteilen. Die Techniken können in zwei Kategorien eingeteilt werden: stereotaktische Aspiration mit Thrombolyse und aktive Evakuierung. Ersteres beinhaltet das Absaugen des Gerinnsels durch ein Gratloch, die Verabreichung eines thrombolytischen Mittels und das Ablassen des Restgerinnsels durch einen Katheter über einen Zeitraum von mehreren Tagen. Diese Technik wird derzeit in der klinischen Studie MISTIE getestet und wird von Klinikern in China mit der YL-1 Kraniopunkturnadel^9,10verwendet. Die aktive Evakuierung hingegen beinhaltet das Absaugen des gesamten Gerinnsels in einem einzigen Verfahren, ohne dass ein Entleerungskatheter erforderlich ist.

Eine Reihe von klinischen Studien sind auch für diese Technik im Gange, darunter ENRICH, das das NICO BrainPath-System für die endoportgestützte transsulfale Evakuierung verwendet; die INVEST-Studie¹¹, bei der es sich um eine einarmige Machbarkeitsstudie mit den Penumbra Apollo- oder Artemis-Systemen zur endoskopischen Evakuierung handelt; und die MIND-Studie, eine multizentrische randomisierte klinische Studie, die die endoskopische Evakuierung mit dem Artemis-Gerät untersucht. Die endoskopische Evakuierung ist eine vielversprechende Technik, da sie den Arbeitskanal mit dem niedrigsten Profil hat, um hirntraumata zu minimieren¹². Dieser Artikel beschreibt eine spezifische endoskopische Technik, die als Stereotactic ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA)¹³beschrieben wird. Die erste Phase konzentriert sich auf die Entbulung des Hämatoms mit maximaler Aspiration, während am Ende der Scheide gearbeitet wird. Die zweite Phase nutzt eine hohe Bewässerungsrate, um Restgerinnsel anzusaugen und blutende Gefäße sehr gezielt zu kauterisieren.

Es gibt drei Geräte, die im SCUBA-Verfahren verwendet werden: eine Hülle (6,33 mm), ein Endoskop und ein Aspirationssystem. Das Aspirationssystem besteht aus einem chirurgischen Zauberstab (2,6 mm), der in den Arbeitskanal eines Endoskops passt, der in die Scheide eingeführt wird. Der Zauberstab ist in der Lage, zu aspirationieren und mit einem Knopfdruck am Griff zu morcellieren. Die Morcellationskomponente des Geräts ist ein sich drehender Bident an der Spitze des Saugrohrs, der sich bei Aktivierung dreht. Die Absaugung wird aktiviert, indem das Loch am Daumen am Griff abgedeckt wird, und der Bident wird durch festes Drücken des Knopfes aktiviert. Die Saugaktivierung ähnelt in dieser Hinsicht den üblichen neurochirurgischen Absauginstrumenten.

Protokoll

Vor der Durchführung dieses Protokolls wurden die erforderliche institutionelle Genehmigung und die Zustimmung des Patienten eingeholt. Alle Verfahren wurden vom Mount Sinai Hospital genehmigt.

1. Einschlusskriterien

1. Patienten einschließen, die alle folgenden Kriterien erfüllen: Alter > 18 Jahre, modifizierte Rankin-Skala (mRS) < 4, Präsentation der Glasgow Coma Scale (GCS) > 4, Nih Stroke Scale (NIHSS) ≥ 6, Symptombeginn < 24 Stunden vor dem ersten CT-Scan (minimalinvasive ICH-Evakuierung kann innerhalb von 72 Stunden nach ictus durchgeführt werden), supratentorielle Lage von ICH, ICH-Volumen > 20 cm³, Stabilität im ICH-Volumen gemessen auf zwei CT-Scans im Abstand von 6 Stunden, systolischer Blutdruck, der mindestens 6 Stunden vor der Operation auf < 160 mmHg kontrolliert wird.

2. Ausschlusskriterien

1. Schließen Sie Patienten aus, die eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen: CT-Scan zeigt eine sich ausdehnende Blutung; Spot-Zeichen auf CTA-Bildgebung; zugrunde liegende, ungesicherte Läsion (z. B. arteriovenöse Fehlbildung, Aneurysma, Tumor); hämorrhagische Umwandlung eines akuten ischämischen Schlaganfalls; infratentorialer Standort von ICH; große intraventrikuläre Blutungen, die eine Behandlung als Folge von Masseneffekt oder Verschiebung erfordern; Verlängerung der Blutung in das Mittelhirn; absolute Anforderung für eine langfristige Antikoagulation; Koagulopathie; Thrombozytenzahl < 100.000 Zellen/mm³; INR > 1.4; erhöhte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT); GCS < 4, hohes Risiko für ischämischen Schlaganfall; emergente Notwendigkeit für chirurgische Dekompression; Unfähigkeit, die Zustimmung zum Verfahren zu erteilen; schwanger ist, stillt oder einen positiven Schwangerschaftstest aufweist; Nachweis einer aktiven Infektion; oder eine komorbide Krankheit oder Ein Zustand, von dem erwartet wird, dass er das Überleben beeinträchtigt.

3. Positionierung und Planung

1. Verabreichen Sie dem Patienten eine Vollnarkose mit Standardtechniken.
2. Halten Sie sterile Bedingungen während des gesamten Eingriffs aufrecht, indem Sie die Haut steril vorbereiten und den Operationsbereich drapieren.
3. Planen Sie die Flugbahn der Evakuierung, indem Sie die präoperative volumetrische Bildgebung verwenden, um eine Linie entlang der langen Achse des Hämatoms zur äußeren Oberfläche des Schädels zu ziehen, so dass die Spitze der Hülle 1 bis 2 cm vom distalen Ende des Hämatoms entfernt sitzt.
   HINWEIS: Wichtige Dinge, die bei der Planung der Flugbahn zu beachten sind, sind die Minimierung von Störungen des Hirngewebes (insbesondere eloquente Strukturen) und die Vermeidung von Gefäßen, die bei nicht-invasiven Bildgebung sichtbar sind. Die Trajektorienplanung wird mit stereotaktischer Navigationssoftware durchgeführt, die je nach Institution variiert. Ein Vergleich häufig verwendeter Navigationssysteme bei der ICH-Evakuierung ist in der medizinischen Literatur^{verfügbar 14}.
4. Bringen Sie den Patienten in die richtige anatomische Position, abhängig vom Ort des Hämatoms.
   HINWEIS: Die meisten Fälle (80%) werden rückend durchgeführt, und eine Minderheit wird anfällig (15%) oder rückend mit gedrehtem Kopf (5%) durchgeführt.

4. Eröffnung

1. Machen Sie einen 2 cm linearen, horizontalen Schnitt entlang der Haut innerhalb einer natürlichen Hautfalte.
2. Öffnen Sie den Schädel mit einer Kraniektomie von 1 bis 1,2 cm Durchmesser mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer mit einem 5 mm Schneidgrat. Versuchen Sie, die Kraniektomie mit der langen Achse des Hämatoms auszurichten, vermeiden Sie jedoch Mittellinienstrukturen und eloquente Hirnterritorien.
   HINWEIS: Ein Perforator ist größer als nötig, insbesondere wenn der Defekt auf der Stirn liegt.
3. Wenn die Flugbahn nicht perfekt senkrecht zum Schädel ist, bohren Sie einen Zylinder in den Knochen entlang der geplanten Flugbahn, um eine optimale Beweglichkeit der Hülle und des Endoskops innerhalb der Kraniektomie zu gewährleisten, aber beachten Sie, dass der Schnittpunkt mit der Dura nicht senkrecht ist.
4. Verwenden Sie Knochenwachs, Gelschaum in Thrombin und bipolare Kauter, um Hämostase zu erreichen.
5. Visualisieren Sie das darunter liegende Hämatom mit Ultraschall, um seine Größe und Position zu bestätigen.
   HINWEIS: Die Ultraschallqualität ist mit dem Gratlochaufnehmer in einem nassen Feld vor der Durotomie am höchsten.
6. Öffnen Sie die Dura kreuzförmig und kauterisieren Sie die Duralblätter bis auf einen Millimeter vom Knochenrand entfernt.
   HINWEIS: Vermeiden Sie große Venen oder Arterien.
7. Schneiden Sie die Pia mater 1 cm mit einer #11 Klinge vor dem Kauterisieren. Wenn Sie eine Gehirnbiopsie erhalten, ist dies der ideale Zeitpunkt. Verwenden Sie eine Tumorzette oder das Cup-Ende eines Penfield 1-Instruments. Vermeiden Sie Kauter, bis die Biopsie erhalten ist.
8. Kauterisieren Sie den Pialschnitt und den darunter liegenden Kortex mit bipolarer Kauterie.

5. Phase 1 Evakuierung

1. Setzen Sie die Einführungsscheide entlang der geplanten Flugbahn mit einem Navigationsstil innerhalb der Hülle ein. Der Stylet gibt Live-Feedback zum Standort der Spitze.
   HINWEIS: Angesichts der geringen Größe der 1 cm Kraniektomie ist ein "transsulfischer" Ansatz oft nicht möglich; Daher wird die Pia eingeschnitten und in einen nicht-vaskulären Raum unmittelbar unterhalb der Kraniektomie eingegeben.
2. Wenn das Gerinnsel besonders faserig ist und Widerstand auftritt, nehmen Sie eine leichte Anpassung an der Hülle vor, um den Zielpunkt zu erreichen.
3. Entfernen Sie den Introducer und die Navigationssonde, sobald der Zielpunkt erreicht ist, 1-2 cm vom distalen Ende des Hämatoms entfernt.
   HINWEIS: Einige Operatoren bevorzugen die stereotaktische Navigation, die im Endoskop registriert ist, anstatt den Manteleinführer für die kontinuierliche Navigation.
4. Notieren Sie sich die Position der Scheide, indem Sie sie auf Höhe der Haut markieren.
   HINWEIS: Wenn der Druck im Hämatom hoch ist, kann während dieses Schritts Flüssigkeit aus der Hülle fließen.
5. Bereiten Sie das Endoskop vor, indem Sie die bevorzugten Einstellungen wie Weißabgleich, Helligkeit, Filter und Lichtintensität aktivieren.
6. Befestigen Sie den Bewässerungsschlauch aus einem 2 L Kochsalzbeutel in Schulterhöhe am linken Arbeitsanschluss und stellen Sie die Durchflussrate auf ca. 25% am Endoskop ein. Öffnen Sie den rechten Anschluss des Endoskops ganz, so dass die Bewässerungsflüssigkeit austritt.
7. Setzen Sie das Endoskop in die Scheide ein. Setzen Sie den Zauberstab in den Arbeitskanal des Endoskops ein und halten Sie den Zauberstab mit der dominanten Hand.
   HINWEIS: Für diese Phase des Verfahrens halten Sie das Endoskop und den Zauberstab am Ende der Hülle, etwa 0,5 bis 2 cm vom Ende der Scheide entfernt.
8. Verwenden Sie den Zeigefinger, um den Abstand zwischen dem Endoskop und dem Griff des Zauberstabs zu puffern, um die Position der Spitze des Geräts innerhalb der Hülle ständig zu überwachen.
9. Stellen Sie die Saugstärke des Aspirationssystems auf 100% ein und stellen Sie die Bewässerungsdurchflussrate auf niedrig (~ 25%).
10. Saugen Sie jedes flüssige Hämatom an, das sich am Ende der Hülle präsentiert, während Sie den Zauberstab innerhalb der distalen 1 cm der Scheide halten.
    HINWEIS: Wenn das Hämatom aspiriert wird, kollabiert der Hohlraum aufgrund des reduzierten Masseneffekts nach innen. Konstante Bewässerung erhält die Struktur des Hohlraums während Phase 2 der Evakuierung.
11. Wenn ein festes Gerinnsel gefunden wird, das nicht allein mit Absaugen absaugt, aktivieren Sie den Biden innerhalb des Zauberstabs, um das Gerinnsel zu verdauen.
12. Wenn ein Stück Gerinnsel zu groß oder faserig zum Absaugen ist und an der Spitze des Zauberstabs haftet, ziehen Sie das gesamte Endoskop und den Zauberstab zusammen mit dem Gerinnsel zurück und achten Sie darauf, das Gerinnsel nicht vom Zauberstab zu verdrängen.
    HINWEIS: Dies wird als ADAPT-Technik (A Direct Aspiration First Pass Technique) bezeichnet und bezieht sich auf die Praxis der Entfernung des intravaskulären Thrombus während der Thrombektomie bei akutem ischämischem Schlaganfall¹⁵.
13. Wenn das Stück Gerinnsel mit einer faserigen Kapsel besonders groß ist und die beiden vorherigen Techniken nicht funktionieren, verwenden Sie den Arbeitskanal des Endoskops als zusätzliche Absaugung.
    1. Um dies zu erreichen, befestigen Sie eine konventionelle chirurgische Absaugung am zweiten Endoskopanschluss (normalerweise der Bewässerungsabflussweg) mit geschlossenem, aber zur Aktivierung bereiten Ventil. Ziehen Sie das große Stück Gerinnsel mit dem Zauberstab in das Ende der Scheide. Schließen Sie den Bewässerungszuflussanschluss und öffnen Sie den Ausflussanschluss, um die maximale chirurgische Absaugung zu aktivieren. Das Gerinnsel klebt nun an der Spitze des Zauberstabs, des Endoskops und der Scheide. Entfernen Sie den Zauberstab, das Endoskop, die Scheide und das Gerinnsel zusammen.
       HINWEIS: Dies wird als doppelte ADAPT-Technik bezeichnet.
14. Wenn das Gerinnsel eine faserige Kapsel hat und schwer vom Hirngewebe zu trennen ist, verwenden Sie die Spitze der Scheide als stumpfen Dessektor.
    HINWEIS: Dies wird als Scheidendissektionstechnik bezeichnet.
15. Erkunden Sie nach dem Absaugen den Hohlraum in der gleichen Tiefe, indem Sie die Scheide sanft seitlich schwenken, bis kein Restgerinnsel in dieser Tiefe verbleibt.
16. Ziehen Sie die Hülle 1 cm zurück und wiederholen Sie die Aspirationsschritte der Phase 1, bis die Hülle die proximale Wand der Höhle erreicht.

6. Phase 2 Evakuierung

1. Verringern Sie die Saugkraft des Zauberstabs auf 25% und erhöhen Sie die Bewässerung auf 100%, um die Sichtbarkeit im Hohlraum zu verbessern. Suchen Sie nach Restmömatomen und identifizieren Sie blutende Arterien.
   HINWEIS: Während dieser Phase ist es wichtig, die Saugkräfte auf das Perikvitätshirngewebe zu minimieren.
2. Saugen Sie jedes verbleibende Hämatom gezielt mit geringer Aspirationskraft an und achten Sie darauf, die umgebende Gehirnsubstreme nicht zu schädigen, die zusätzliche Blutungen verursachen oder ein Trauma an der Hohlraumwand verursachen können.
   HINWEIS: Blutprodukte können zunächst die optimale Visualisierung beeinträchtigen, aber der Hohlraum klärt sich mit einer kontinuierlichen Bewässerung des Patienten. Wenn sich der Hohlraum nicht klärt, identifizieren und kauterisieren Sie die blutenden Gefäße.
3. Überwachen Sie blutende Gefäße und behandeln Sie sie entsprechend mit den folgenden Schritten:
   1. Wenn kleine Blutgefäße schwierig zu visualisieren sind, richten Sie einen gleichmäßigen Bewässerungsfluss in Richtung des Gefäßes, indem Sie sofort mit der Hülle über die Blutungsstelle schweben und das Zielfernrohr von der Spitze zurückziehen. Sobald das Gefäß besser visualisiert ist, kauterisieren Sie das Gefäß.
      HINWEIS: Dies wird als Mantelschwebetechnik bezeichnet.
   2. Bewässern Sie den Hohlraum, bis die Hämostase erreicht ist
   3. Drücken Sie mit dem Ende der Hülle, wenn die reine Bewässerung nicht funktioniert.
   4. Verwenden Sie bipolare Kauterie, wenn die beiden vorherigen Methoden nicht funktionieren.
   5. Saugen Sie alle verbleibenden Hämatome an den Seiten oder in den Spalten der Höhle ab.
      HINWEIS: Dieser Schritt wird einfacher, sobald die blutenden Gefäße angesprochen werden, was eine klare Visualisierung ermöglicht.
4. Stellen Sie sicher, dass der Hohlraum von allen sichtbaren Hämatomen und blutenden Gefäßen befreit ist.
   HINWEIS: Wenn es eine dünne Schicht frischen Gerinnsels von intraoperativen Blutungen gibt, achten Sie darauf, mehr Blutungen bei der versuchten Aspiration dieser dünnen Beschichtung aus frischem Blut zu verursachen. Saugen Sie vorsichtig an oder lassen Sie das frische Blut an Ort und Stelle. Die Unterscheidung von Gerinnseln von der Hohlraumwand ist eine große Herausforderung im Verfahren.

7. Bewertung und Abschluss

1. Ziehen Sie das Endoskop und die Hülle langsam zurück, wobei das Endoskop an der Spitze der Hülle die Traktwände beim Verlassen untersucht, um zusätzliche Blutungen zu überwachen.
   HINWEIS: Einige Betreiber haben sich dafür ausgesprochen, Thrombin an dieser Stelle in den Hohlraum zu infundieren, entweder durch Zugabe von Thrombin direkt in die Spülflüssigkeit oder durch Injektion von Gelatine gemischt mit Thrombin durch das Endoskop. Dies ist eine vernünftige Option, aber die Injektion von Gelatine, die mit Thrombin gemischt ist, macht eine Ultraschallbildgebung unmöglich.
2. Verwenden Sie Gratlochultraschall, um ein Restmärmatom oder eine aktive Blutung zu beurteilen.
   HINWEIS: Ultraschall ist nützlich, um Zweifel an fragwürdigen Regionen auszuräumen und große Bereiche von Resthermatomen zu erkennen, die unter direkter Visualisierung übersehen wurden.
3. Führen Sie einen intraoperativen Dyna-CT-Scan durch, falls verfügbar, um den Grad der Evakuierung zu bewerten.
   HINWEIS: Das Ziel des Verfahrens ist es, eine Evakuierung von mindestens 80% zu erreichen. Wenn mehr als 20% des Hämatoms übrig sind, starten Sie Phase 2 der Evakuierung neu, bevor Sie mit den folgenden Schritten fortfahren.
4. Tragen Sie hämostatischen Gelschaum im Gratloch über die Oberfläche des Gehirns auf.
5. Decken Sie die Kraniektomie mit einer Titanplatte ab und befestigen Sie sie mit Titanschrauben.
6. Schließen Sie die Galea- und subkutanen Schichten mit 3-0 Polyglactin 910 Nähten.
7. Schließen Sie die Haut mit 4-0 Poliglycapron 25 subkutikulären Stichen, gefolgt von hautschließenden chirurgischen Bandstreifen.

Ergebnisse

Die SCUBA-Evakuierungstechnik wurde bei 47 Patienten beschrieben, die sich zwischen Dezember 2015 und September 2017 einer endoskopischen ICH-Evakuierung unterzogen. Das mittlere präoperative ICH-Volumen wurde mit 42,6 cm³ (Standardabweichung = 29,7 cm³; mittleres postoperatives ICH-Volumen = 4,2 cm³, SD 6,6 cm³⁾angegeben, was zu einer mittleren Evakuierungsrate von 88,2% (SD 20,8%) führte (Tabelle 1). Ein Beispiel für präoperative und postoperative CT-Scans ist in Abbildung 1 dargestellt. In 23 (48,9%) Fällen wurden aktive Blutungsgefäße festgestellt, und in 12 (52,2%) dieser Fälle gingen Blutungen von mehr als einem Gefäß aus (Tabelle 2). Blutungen wurden in 5 Fällen (10,6%) allein durch Bewässerung und in 18 Fällen (38,3%) durch Elektrokauter behandelt (Tabelle 2). Die postoperative Blutung wurde nur auf einen einzigen Fall (2,1 %) isoliert, in dem die routinemäßige Kopf-CT am postoperativen Tag 1 zeigte, dass sich die Evakuierungshöhle mit Blutungen aufgefüllt hatte, die von einem oberflächlichen galealen Gefäß zu stammen schienen, das in den Zugangstrakt und die Höhle blutete (Tabelle 2). Die Untersuchung dieses Patienten verschlechterte sich nicht und er benötigte keine zusätzliche Operation.

Abbildung 1: CT-Scans. (A) Präoperatives CT-Kopfbild zeigt eine große Blutung der rechten Basalganglien. (B) Ct-Kopfbild, das am postoperativen Tag 1 durchgeführt wurde, zeigt eine nahezu vollständige Evakuierung des Hämatoms. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Variable	Bedeuten	Standardabweichung
Präoperatives Volumen	42.6	29.7
Postoperatives Volumen	4.2	6.6
Evakuierungsprozentsatz	88.2%	20.8%

Tabelle 1: Einzelheiten zur Evakuierung. ICH-Volumina und Evakuierungsraten für das SCUBA-Verfahren.

Variable	Zahl	Prozent
Patienten gesamt	47	-
Aktive Blutung identifiziert	23	48.9%
Einzelne Schiffe	11	23.4%
Mehrere Schiffe	12	25.5%
Bewässerung	5	10.6%
Elektrokauterie	18	38.3%
Postoperative Blutungen	1	2.1%

Tabelle 2: Operative Einzelheiten. Operative Details (insbesondere blutende Gefäße), die während des SCUBA-Verfahrens angetroffen wurden.

Diskussion

Es gibt mehrere operative Best Practices, die während der endoskopischen ICH-Evakuierung gelernt und implementiert werden müssen. In erster Linie ist es wichtig, Störungen des Hirngewebes nach Möglichkeit zu minimieren. Dies beginnt mit der Optimierung der Operationsbahn, so dass die Hülle den kürzest möglichen Verlauf durchläuft und dabei eloquente Strukturen vermeidet. Für supratentorielle ICH umfassen eloquente Strukturen den ergänzenden motorischen Bereich, primäre motorische und sensorische Kortiken, links überlegene temporale und eckige Gyri und primären visuellen Kortex. Darüber hinaus sollte die Flugbahn mit der Längsachse des Hämatoms ausgerichtet sein. Zu den Vorteilen dieser Strategie gehören die Maximierung der Visualisierung des Hohlraums, die Minimierung der Drehmomentkraft auf das Gehirn neben dem Zugangstrakt, die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, die Extreme des Hohlraums sehen zu können, und die Schaffung einer möglichst kurzen Flugbahn zum Gerinnsel, wodurch das Hirntrauma minimiert wird.

Neben der Minimierung der Störung des Hirngewebes ist es auch wichtig, die Verzerrung der Hämatomhöhle zu minimieren. Die Aspiration in einer geschlossenen Höhle kann elastische Hirnsubstremität ebenso verzerren wie Druckkräfte mit gleicher Schädigung. Um dies zu vermeiden, sollte die Saugstärke auf dem minimal möglichen Niveau liegen, das für eine effektive Blutgerinnselaspiration erforderlich ist. Dies ist besonders wichtig, wenn die Spitze des Zauberstabs über die Spitze der Scheide hinaus vorgeschoben ist. Das einzige Mal, dass die Saugkraft hoch sein sollte, ist während Phase 1, wenn die Spitze in direktem Kontakt mit dem Gerinnsel steht. Die Saugfestigkeit sollte mit fortschreitendem Eingriff abnehmen.

Ungünstige Ergebnisse wurden berichtet, wenn die Bewässerung während einer endoskopischen intraventrikulären Hämatomevakuierung zu einem erhöhten intrakraniellen Druck führt¹⁶. Das SCUBA-Verfahren vermeidet dies, indem es das Hämatom in Phase 1, das den Druck im Hohlraum verringert, evakuiert und anschließend in Phase 2 bewässert. In Phase 2 verfügt das Endoskop über einen zweiten Zugangsport, der einen Bewässerungsabfluss ermöglicht und so eine Überdehnung der Hämatomhöhle und einen erhöhten intrakavitären Druck vermeidet. Darüber hinaus bilden Mantel und Trakt keine wasserdichte Abdichtung und Bewässerungsflüssigkeit geht um die Scheide herum verloren.

Das Erreichen und Aufrechterhalten der Hämostase während Phase 2 ist eine entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche SCUBA-Evakuierung. Es ist wichtig, jede Wand der Höhle sorgfältig auf blutende Gefäße zu überwachen und sie entsprechend mit kontinuierlicher Bewässerung oder bipolarer Kauterie anzusprechen. Das Erreichen einer perfekten Hämostase stellt sicher, dass ein minimales Risiko einer postoperativen Erneutblutung besteht.

Da eine klare, direkte Visualisierung des Resthermatoms innerhalb der Höhle während des Eingriffs möglicherweise nicht immer möglich ist, ist es eine bewährte Methode, die Evakuierung nach Phase 2 mit intraoperativer Bildgebung zu überprüfen. Es gab mehrere Fälle, in denen eine direkte endoskopische Untersuchung darauf hindeutete, dass die Höhle klar war, aber ein Resthermatom entweder im intraoperativen Ultraschall oder im DYNA CT festgestellt wurde, was zu einem weiteren Durchgang mit der Hülle in die Höhle und einer zusätzlichen Hämatomevakuierung führte.

In diesem frühen Stadium der Entwicklung dieses Verfahrens gibt es genügend Beweise, um darauf hinzuweisen, wie hoch die untere Grenze des Evakuierungsprozentsatzes des Restgerinnselvolumens sein sollte. Obwohl es derzeit keine Studien gibt, die die Ergebnisse für endoskopische Evakuierungsprozentsätze bewerten, deuten Tiermodelle und die MISTIE-Studie darauf hin, dass eine erhöhte Evakuierung bevorzugt wird⁹. Bei ICH-induzierten Mäusen hatten Moleküle im Blut wie Eisen eine toxische Wirkung auf das umgebende Hirngewebe, während Eisenchelatoren den Schaden reduzierten¹⁷. Die MISTIE II-Studie ergab, dass das perihematomare Ödemvolumen am geringsten war, wenn der Evakuierungsprozentsatz 65% überstieg, größer, wenn der Evakuierungsprozentsatz zwischen 20-65% lag, und am größten, wenn der Evakuierungsprozentsatz weniger als 20%^{betrug 18}. Diese Daten deuten auch darauf hin, dass sich das Ergebnis mit einem höheren Evakuierungsprozentsatz verbessern kann, aber die Studie wurde nicht dazu beschwertet, diese Funktion zu bewerten. Die MISTIE Phase III, ENRICH, INVEST und/oder MIND Studien können Licht auf diese Frage werfen.

Ein Bereich, der noch zu klären ist, ist der Zeitrahmen des Verfahrens. Viele Protokolle befürworten eine Evakuierung innerhalb von 72 Stunden und nach einem 6-stündigen Stabilitätsscan, um sicherzustellen, dass das Hämatom stabil ist. Viele Ärzte wählen diese Vorgehensweise, da eine kleine Studie aus dem Jahr 2004 Komplikationen, erneute Blutungen und schlechte Ergebnisse bei einer kleinen Reihe von Patienten berichtete, die sich einer Kraniotomie für eine ultrafrühte Operation unterzogen^{hatten 19}. Neuere Studien zur minimalinvasiven endoskopischen Evakuierung haben gute Ergebnisse mit ultrafrüher Evakuierung berichtet^20,21. Manuskripte, die über endoskopische Evakuierung berichten, deuten darauf hin, dass Blutungen bei ultrafrüden Evakuierungen identifizierbar und kontrollierbar sind. Das ENRICH-Studienprotokoll erfordert eine Evakuierung innerhalb von 24 Stunden nach ictus und schreibt keinen Stabilitätsscan vor. Eine ultrafrüher Operation kann in Zukunft eine Option sein, aber zusätzliche Studien sind notwendig, um die Risiken und Vorteile einer ultrafrüden Evakuierung zu bewerten.

Das SCUBA-Verfahren ist eine minimalinvasive intrazerebrale Blutungsevakuierungstechnik, bei der ein Endoskop mit einem Aspirationssystem verwendet wird. Vorläufige Beweise deuten darauf hin, dass die SCUBA-Technik sicher durchgeführt werden kann und zuverlässig zu einem hohen Evakuierungsprozentsatz führt. Weitere Studien sind notwendig, um die Auswirkungen dieses Verfahrens auf die funktionellen Ergebnisse zu bewerten.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Artemis Device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017.
Artemis Device 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
Artemis Device 1.5mm	Penumbra Inc.	AP15	Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
MAX Canister	Penumbra Inc.	APCAN2
Pump MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-French Sheath	Aesculap USA	FH604SU	Outer Diameter: 6.33mm
Storz Lotta 3-port Endoscope	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation.
High-speed drill with 5-mm cutting burr	Medtronic	9BA60
Bone Wax	Ethicon	W31
Hemostatic Gel Foam with Thrombin	J&J Healthcare	2994
Bipolar Cautery	State of the Art	401102
Aloka burr hole ultrasound transducer	Aloka	UST-52114P
11-blade	Bard Parker	372611
Penfield 1 instrument	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428
Titanium plate	Depuy Synthes	04503023/04503024
Titanium screws	Depuy Synthes	0450310301/0450310401
DYNA CT on the Artis Q	Siemens Healthineers	A91AX-01343-33C1-7600
3-0 Vicryl sutures	Ethicon	J416
4-0 monocryl subcuticular stitches	Ethicon	Y426
Steri-Strips	3M	R1547