Bewertung des Farbunterschieds in der Plazenta mit der Zwillingsanämie-Polycythemie-Sequenz

Zusammenfassung

Bei monochorionischen Zwillingen mit Zwillingsanämie-Polyzythemie-Sequenz (TAPS) sind der Spenderzwilling und sein entsprechender Plazentaanteil blass, während der Empfängerzwilling und sein Plazentaanteil einen plethoren Aspekt haben. Hier wird ein Protokoll zur Quantifizierung des Farbunterschieds in der mütterlichen Seite der TAPS-Plazenta nach der Geburt vorgestellt.

Zusammenfassung

Die Zwillingsanämie-Polyzythämie-Sequenz (TAPS) tritt bei 5% der monochorionischen Zwillinge auf und ist durch große Hämoglobinunterschiede zwischen den Zwillingen gekennzeichnet. Die postnataldiagnostischen Kriterien für die TAPS basieren auf hämatologischen Parametern und Plazentamerkmalen. Die Plazentauntersuchung nach der Geburt zeigt, dass die Farbe der mütterlichen Seite zwischen den plazentaren Territorien der anämischen und polyzythären Zwillinge bemerkenswert unterschiedlich ist. Der Farbunterschied bei TAPS-Plazenten ist höher als bei monochorionischen Plazenten mit akuter peripartaler feto-fetaler Transfusion; Dies wird daher als zusätzliches diagnostisches Kriterium für TAPS verwendet. Software wie ImageJ ermöglicht die computergestützte Messung der Farbintensität in TAPS-Plazenten. Eine detaillierte Methode zur Berechnung von Farbunterschieden zwischen anämischen und polyzythischen Komponenten von TAPS-Plazenten wurde jedoch bisher nicht beschrieben. Das hier vorgestellte Protokoll bietet eine Schritt-für-Schritt-Methode zur Analyse von Farbunterschieden in der mütterlichen Seite von TAPS-Plazenten mit Hilfe der ImageJ-Software.

Einleitung

TAPS ist eine chronische Form des feto-fetalen Transfusionssyndroms und gekennzeichnet durch einen großen Unterschied zwischen den Zwillingen des Hämoglobins (Hb) ohne Anzeichen von Oligo-Polyhydramnion-Sequenzen¹. Die Hauptpathogenese des TAPS hängt mit der einzigartigen Plazenta-Angioarchitektur zusammen, wobei nur wenige winzige Anastomosen eine chronische Transfusion und eine Transfusion mit niedriger Geschwindigkeit vom Spender (anämischer Zwilling) zum Empfänger (polyzythischer Zwilling) ^{ermöglichen2,3,4}. Die postnatale Diagnose von TAPS basiert auf hämatologischen Tests, die einen großen Hb-Unterschied und einen großen Unterschied in der Retikulozytenzahl zeigen, und/oder einer Plazenta-Injektion mit Farbstoff, der nur winzige Anastomosen zeigt⁵. Die Retikulozytenzahl wird jedoch nicht immer bei der Geburt gemessen, und die Plazentainjektion wird in den meisten Zentren für Fetalmedizin nicht routinemäßig durchgeführt. Ein zusätzliches diagnostisches Kriterium kann nützlich sein, um Fälle ohne Messung der Retikulozytenzahl und ohne Plazentafarbstoffinjektion zu diagnostizieren. Ein auffälliger Farbunterschied zwischen der blassen Haut eines Spenderzwillings und der üppigen Haut des Empfängerzwillings ist bei TAPS-Zwillingen bei der Geburt durchweg vorhanden. Ein ähnlicher Farbunterschied der mütterlichen Seite zwischen den plazentaren Territorien der anämischen und polyzythischen Zwillinge wird auch bei der groben Untersuchung festgestellt.

In jüngster Zeit wurde die Hypothese aufgestellt, dass dieser Farbunterschied der Plazenta als einfache und genaue Methode zur Bestätigung einer TAPS-Diagnose nach der Geburt verwendet werden^{kann 6}. Die Quantifizierung des Farbunterschieds bei TAPS-Plazenta ist im Vergleich zur Plazenta-Injektion zeitsparend. Darüber hinaus ist die Quantifizierung des Farbunterschieds bei TAPS-Plazenten im Vergleich zur Retikulozytenzahl kostengünstiger. Die bei dieser Methode verwendeten Materialien sind im klinischen Umfeld leicht verfügbar, daher bietet diese Methode einfache und genaue Kriterien für die Diagnose von TAPS. Das Protokoll beschreibt eine detaillierte Methode zur Quantifizierung von Farbunterschieden von der mütterlichen Seite monochorionischer Plazenten mit TAPS.

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Protokoll

Dieses Protokoll wurde von der Ethikkommission des Leiden University Medical Center genehmigt, und die postnatale Untersuchung der menschlichen monochorionischen Zwillingspzenten ist Teil der Standardversorgung am Leiden University Medical Center. Auf die Einholung der Einwilligung zur postnatalen Untersuchung der humanen monochorionischen Zwillingspzenten wird am Universitätsklinikum Leiden verzichtet.

1. TAPS-Plazentaentnahme und grobe Untersuchung

1. Verwenden Sie alle humanen monochorionischen Zwillingsplazenten mit TAPS, die in jedem Gestationsalter verabreicht werden. Halten Sie die monochorionische Zwillingspzenta des Menschen so intakt wie möglich. Legen Sie die monochorionische Plazenta so schonend wie möglich an, wenn eine manuelle Entnahme erforderlich ist.
   HINWEIS: Nach der Geburt sollten Hebammen oder Neonatologen die TAPS-Plazenta in eine Plastikbox und dann ins Labor übertragen.
2. Wenn das erste Kind entbunden wird, klemmen Sie die Nabelschnur mit einer Klemme fest, um die Geburtsreihenfolge als erste zu markieren. Wenn das andere Kind entbunden wird, klemmen Sie die Nabelschnur mit zwei Klemmen fest, um die Geburtsreihenfolge als zweite zu markieren.
3. Untersuchen Sie die Plazenta makroskopisch, einschließlich der Unversehrtheit der Plazenta, der Art der Nabelschnuransätze, der Anzahl der Nabelschnurgefäße und der groben Untersuchung der Teilungsmembran, um die Chorionizität zu bestätigen. Entnehmen Sie die Inter-Twin-Membran für die pathologische Diagnose der Monochorionizität. Der Durchmesser der TAPS-Plazenta hängt vom Gestationsalter ab.
   HINWEIS: Die Untersuchung sollte innerhalb von 1 Woche nach der Entbindung durchgeführt werden, um die Bildung von adhäsiven Blutgerinnseln auf der mütterlichen Seite zu vermeiden.
4. Bewahren Sie die Plazenta bei Bedarf bis zur Untersuchung gekühlt (1–4 °C) in einer trockenen Plastikbox auf.

2. Vorbereitung der Plazentaseite mütterlicher Seite

1. Schneiden Sie das Amnionmembran mit einer Schere entlang des Plazentarandes ab. Achten Sie auf die Gefäße auf der Membran und darauf, ob der velamentöse Nabelschnuransatz vorhanden ist, um zu verhindern, dass Blut aus der Plazentamasse fließt.
   HINWEIS: Bei der velamentösen Nabelschnureinführung bewegen sich Gefäße aus der Nabelschnur für eine gewisse Strecke an die Oberfläche der Amnionmembran, bevor sie sich an der Plazentamasse festsetzen. Wenn die "nackten" Gefäße durchtrennt werden, kann das Blut aus der Plazentamasse herausfließen und eine Sauerei verursachen.
2. Entfernen Sie Blutgerinnsel vorsichtig, um eine Schädigung der Plazentellappen zu vermeiden.
3. Organisieren Sie die Plazentapappen auf der mütterlichen Seite, um die Lücke zwischen den Lappen zu beseitigen. Plazenten haben in der Regel etwa 15 Lappen und können auf der mütterlichen Seite identifiziert werden.

3. Vorbereitung für die Dokumentation

1. Legen Sie die Plazenta mit der mütterlichen Seite nach oben auf eine Kunststoffplatte.
2. Setzen Sie die mütterliche Seite der Plazenta dem Licht aus (gleichmäßige Verteilung mit zwei identischen Lampen auf der linken und rechten Seite). Verwenden Sie Lampen, die über eine Funktion zum Einstellen der Lichtintensität verfügen.
3. Um Reflexionen zu reduzieren, nehmen Sie digitale Fotos mit einer Kamera (Materialtabelle) bei milden Lichtverhältnissen auf und vermeiden Sie eine direkte Belichtung mit der Lichtquelle.
4. Machen Sie Fotos senkrecht zur mütterlichen Seite der Plazenta.

4. Computergestützte Messung mit ImageJ

1. Öffnen Sie ImageJ auf dem Computer, indem Sie auf das Software-Symbol klicken.
2. Klicken Sie auf "Datei" und dann auf "Öffnen", um das Plazentabild zu öffnen. Sobald das gewünschte Bild geöffnet ist, klicken Sie auf "Bild" | "Farbe" und dann "Kanalwerkzeug", um die "Farbe" aus der Dropdown-Liste auszuwählen.
   HINWEIS: Die Software kann die Farbe des gemessenen Objekts automatisch identifizieren. Die Plazenta ist rot. In der Software wird das Plazentabild nach dem Klicken auf "Farbe" automatisch in einen roten Spektrumskanal umgewandelt.
3. Klicken Sie auf "Freihandauswahl", um den plethoren und den blassen Plazentaanteil der polyzythären und anämischen Zwillinge durch visuelle Inspektion unterschiedlicher Farbintensität der mütterlichen Seite der Plazenta zu konturieren.
4. Klicken Sie auf "Analysieren" | "Histogramm". Erhalten Sie das Histogramm der Farbintensität, nachdem Sie den plethoren Bereich bzw. den hellen Bereich ausgewählt haben. Der im Intensitätshistogramm angezeigte Modus stellt die Farbe dar, die im ausgewählten Plazentabereich am stärksten vorhanden ist.
5. Berechnen Sie das Farbdifferenzverhältnis, indem Sie die Art der Farbintensität des anämischen Zwillings durch die Art der Farbintensität des polyzythischen Zwillings dividieren.

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Ergebnisse

Die Plazentauntersuchung liefert wertvolle Informationen für die Diagnose von TAPS. TAPS-Plazenten zeichnen sich durch das Vorhandensein weniger kleiner vaskulärer Anastomosen^{aus 1} (Abbildung 1, Abbildung 2). Dieses Merkmal der TAPS-Plazenta hängt mit der Pathogenese der TAPS zusammen und ist ein postnatales diagnostisches Kriterium. Ähnlich wie bei der Farbe von Neugeborenen bei der Geburt ist der Pl...

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Diskussion

Zu den wichtigsten Punkten, um eine optimale Untersuchung auf der Grundlage unserer Erfahrung zu erreichen, gehören: 1) die Plazenta so sanft wie möglich zu entbinden, um Schäden zu vermeiden, insbesondere wenn eine manuelle Entnahme angezeigt ist; 2) Untersuchung der MC-Plazente unmittelbar nach der Geburt, um die Bildung von Adhäsionsgerinnseln zu vermeiden (vorzugsweise innerhalb weniger Tage); 3) sanfte Entfernung aller Blutgerinnsel, um eine Schädigung der Plazentellappen zu ve...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 ml syringes	BD Plastipak	300613
Color dye	Royal Talens Schoolverf	36716010 (blue); 36715010 (green); 36712350 (yellow); 36713570 (pink)
Digital camera	Canon Inc.	ixus 125 hs
ImageJ	National Institute of Health	For Windows ImageJ bundled with 64-bit Java 1.8.0_112
Umbilical catheters	Vygon	1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F) 1270.04 (4 F) 1270.03 (3.5 F) 1270.02 (2.5 F)