Robotergestützte Nierentransplantation

Zusammenfassung

Dieses Papier enthält technische Details für die robotergestützte Nierentransplantation von einem Lebendspender.

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt die roboterassistierte Nierentransplantation (RAKT) von einem lebenden Spender. Der Roboter wird zwischen den gescheitelten Beinen des Patienten angedockt und in Rückenlage Trendelenburg platziert. Nierenallotransplantate werden von einem lebenden Spender zur Verfügung gestellt. Vor der vaskulären Anastomose wird das Nierenallotransplantat durch Einführen eines Doppel-J-Stents in den Harnleiter vorbereitet, und die Temperatur für die Anastomose wird gesenkt, indem sie in eine eisgefüllte Gaze gewickelt wird. Ein 12-mm- oder 8-mm-Anschluss für die Roboterkamera und drei 8-mm-Anschlüsse für Roboterarme sind vorhanden. Ein Peritonealbeutel wird für das Nierenallotransplantat erstellt, indem die Peritoneallappen auf beiden Seiten über den Psoasmuskel angehoben werden, bevor die Beckengefäße und die Blase seziert werden. Ein 6 cm Pfannenstiel-Schnitt wird gemacht, um die Niere in den Peritonealbeutel einzuführen, seitlich zu den rechten Beckengefäßen.

Nach dem Klemmen der äußeren Beckenvene mit Bulldoggen-Klemmen wird eine Venotomie durchgeführt, und die transplantierte Nierenvene wird mit einer 6/0-Polytetrafluorethylen-Naht durchgängig zur äußeren Beckenvene anastomosiert. Nach dem Klemmen der transplantierten Nierenvene wird die Beckenvene entspannt. Es folgt eine Klemmung der Arteria iliaca externa, Arteriotomie, arterielle Anastomose mit einer 6/0-Polytetrafluorethylen-Naht, Klemmung der Nierenarterie transplantat und Deklemmung der Arteria iliaca externa. Anschließend wird eine Reperfusion durchgeführt und die Ureteroneozystostomie mit der Lich-Gregoir-Technik durchgeführt. Das Peritoneum wird an einigen Stellen mit Polymer-Verriegelungsclips verschlossen, und ein geschlossener Saugablauf wird durch einen der Arbeitsanschlüsse gelegt. Nach der Entleerung des Pneumoperitoneums sind alle Einschnitte geschlossen.

Einleitung

Die Nierentransplantation trägt im Vergleich zur Peritonealdialyse oder Hämodialyse zu einem verlängerten Überleben und einer besseren Lebensqualität bei¹. Obwohl der offene Ansatz das Standardverfahren für Nierentransplantationen ist, wurden kürzlich robotergestützte Techniken eingeführt ^2,3,4. Insbesondere die roboterassistierte Nierentransplantation (RAKT) hat mehrere Vorteile gegenüber der offenen Nierentransplantation: minimale postoperative Schmerzen, bessere Kosmetik, weniger Wundinfektionen und kürzere Krankenhausaufenthalte⁵. Darüber hinaus ermöglichen minimalinvasiver Zugang und Robotertechnologie Chirurgen, Nierentransplantationen bei krankhaft adipösen Patienten sicher durchzuführen 6,7,8,9. Aufgrund seiner Komplexität erfordert RAKT jedoch eine Lernkurve, um eine ausreichende Reproduzierbarkeit in Bezug auf Betriebszeit, Funktionsergebnisse und Sicherheit zu erreichen¹⁰.

Allografts mit mehreren Gefäßen erfordern in der Regel eine vaskuläre Rekonstruktion, was zu längeren kalten und warmen ischämischen Zeiten führt. Trotz der technischen Herausforderungen von AKT berichtete eine europäische multizentrische Studie, dass RAKT unter Verwendung von Allotransplantaten mit mehreren Gefäßen technisch machbar ist und zu günstigen funktionellen Ergebnissen führt¹¹. Obwohl es üblicher ist, das Nierenallotransplantat während der vaskulären Anastomose medial im Becken zu platzieren, wurde das Allotransplantat nach früheren Berichten 4,5,6,7,8,9 in diesem Protokoll auf den Peritonealbeutel seitlich der Beckengefäße gelegt. Obwohl es sicher sein kann, ein Allotransplantat während der Anastomose medial einzusetzen und in den Peritonealbeutel zu werfen, ist diese Technik für unerfahrene Chirurgen möglicherweise nicht vertraut. Darüber hinaus ist es bequemer, eine vaskuläre Anastomose mit dem Allotransplantat im Peritonealbeutel und in den Nierengefäßen in der richtigen Position durchzuführen. Dieses Dokument beschreibt die Schritt-für-Schritt-Verfahren für RAKT ohne Umdrehen.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Asan Medical Center genehmigt (IRB-Nummer: 2021-0101).

1. Vorbereitung vor der Transplantation

1. Patientenauswahl
   1. Schließen Sie Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium ein, die eine Nierentransplantation benötigen.
      HINWEIS: RAKT kann nicht berücksichtigt werden, wenn ein Empfänger jünger als achtzehn Jahre alt ist.
   2. Schließen Sie diejenigen mit irgendeiner Art von unbehandelter Malignität oder aktiver Infektion aus.
   3. Stellen Sie sicher, dass der Empfänger in Bezug auf die Herz- und Lungenfunktion für eine Operation geeignet und für einen minimalinvasiven Ansatz geeignet ist.
   4. RAKT sollte nicht in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient in der Vergangenheit eine größere Bauchoperation oder eine schwere intraperitoneale Adhäsion hatte. Darüber hinaus sollten Sie RAKT nicht in Betracht ziehen und eine offene Nierentransplantation empfehlen, wenn eine schwere Verkalkung der Beckenarterien auf Computertomographie vorliegt.
2. Patientenvorbereitung
   1. Beginnen Sie mit der standardmäßigen präoperativen Vorbereitung. Verabreichen Sie abführende Zäpfchentabletten zur Darmvorbereitung. Stellen Sie sicher, dass der Patient ab Mitternacht des Tages der Operation nichts oral einnimmt. Verabreichen Sie prophylaktisches Cephalosporin der ersten Generation kurz vor einem Hautschnitt.
   2. Geben Sie die Erhaltungsimmunsuppressiva (z. B. Calcineurin-Inhibitoren, Methylprednisolon, Mycophenolatmofetil) von zwei Tagen (konventionelle Fälle) oder sieben Tagen (ABO-inkompatible oder humane Leukozyten-Antigen-inkompatible Fälle) vor der Transplantation gemäß dem Protokoll des jeweiligen Zentrums.
   3. Bereiten Sie die Induktionsimmunsuppressiva (d. h. Antithymozytenglobulin oder Basiliximab) vor, die während der AKT verabreicht werden.
3. Ausrüstung
   1. Stellen Sie die Verfügbarkeit eines Robotersystems sicher.
   2. Stellen Sie die Verfügbarkeit von laparoskopischen Standardgeräten und Roboterinstrumenten sicher (siehe Materialtabelle).
   3. Stellen Sie die Verfügbarkeit von 6/0 oder 7/0 Polytetrafluorethylen (ePTFE) Nähten für Arterien- und Venenanastomose sicher.
   4. Stellen Sie die Verfügbarkeit von 6/0 Polydioxanon-Naht und 3/0 Polyglactin-adsorbierbarer Naht für die Neozystoureterostomie sicher.
   5. Stellen Sie die Verfügbarkeit eines Doppel-J-Stents sicher.

2. Chirurgische Vorbereitung

1. Anästhesie
   1. Bewerten Sie das operative Risiko gemäß der Klassifizierung der körperlichen Gesundheit der American Society of Anesthesiologists.
   2. Induzieren Sie eine Vollnarkose und verwenden Sie Rocuroniumbromid als Muskelrelaxans.
   3. Führen Sie eine zentrale Venenleitung und eine arterielle Linie ein.
   4. Führen Sie einen Foley-Katheter ein und füllen Sie die Blase mit normaler Kochsalzlösung. Halten Sie den Foley-Katheter geklemmt, bis eine Ureteroneozystostomie durchgeführt wird.
   5. Führen Sie während der Transplantation arterielle Blutgasanalysen im Abstand von 1 h durch.
   6. Kehren Sie die Anästhesie mit Sugammadex (2 mg/kg, intravenös) am Ende der Operation um.
2. Operationsfeld
   HINWEIS: Eine schematische Anordnungskarte des Operationssaals ist in Abbildung 1 dargestellt.
   1. Lassen Sie den Bediener Vorgänge von der Roboterkonsole aus ausführen.
   2. Lassen Sie den ersten Assistenten auf der linken Seite des Patienten stehen.
      HINWEIS: Der erste Assistent ist verantwortlich für die Durchführung von Bewässerung und Absaugung, die Versorgung von Nähten und Bulldoggenklemmen sowie die Hilfe beim Einziehen.
   3. Lassen Sie den zweiten Assistenten auf der rechten Seite der Hüfte des Patienten stehen, um Roboterinstrumente auszutauschen und dem ersten Assistenten zu helfen.
   4. Lassen Sie eine Peeling-Krankenschwester auf der linken Seite des linken Beines des Patienten stehen.
   5. Platzieren Sie den Patienten in der linken lateralen Dekubitusposition mit gescheitelten Beinen und der Trendelenburg-Position (20°-30°). Docken Sie den Roboter zwischen den Beinen.
3. Vorbereitung des Nierenallotransplantats (Abbildung 2)
   1. Stellen Sie sicher, dass die kalte Ischämie unmittelbar nach der Wiederherstellung der Niere vom lebenden Spender begonnen wird. Entfernen Sie das perinephrische Fettgewebe und führen Sie eine sorgfältige Ligatur der Lymphgefäße um das Hilum des Nierenallotransplantats auf einem Rückentisch durch.
   2. Messen Sie das Gewicht und die Größe des Nierenallotransplantats.
   3. Erwägen Sie die arterielle Rekonstruktion, wenn mehrere Nierenarterien wie Side-to-Side-Anastomose, End-to-Side-Anastomose der Polararterie in die Hauptnierenarterie und Polararterienanastomose zur Arteria epigastrica inferior vorliegen.
   4. Betrachten Sie eine venöse Verlängerung mit einer Gonadenvene des Empfängers oder einer Beckenvene des verstorbenen Spenders.
   5. Führen Sie einen 4,8-Französischen, 12 cm Doppel-J-Stent mit einem Führungsdraht in den Harnleiter ein.
   6. Wickeln Sie das Nierenallotransplantat in eine eisige Gaze.

3. Positionierung der Roboter- und Gelanschlüsse (Abbildung 3)

1. Etablierung und Aufrechterhaltung eines Pneumoperitoneums bei etwa 10 mmHg.
   HINWEIS: Die Trokarpositionierung ist für die rechtsseitige Nierentransplantation vorgesehen.
2. Führen Sie den 12-mm- oder 8-mm-Roboterkameraanschluss direkt über dem Nabel ein.
   HINWEIS: Der Kameraanschluss sollte etwa 10-15 cm von der nächsten Grenze der Zielanatomie entfernt platziert werden.
3. Platzieren Sie den 8-mm-Roboteranschluss für Arm II auf der rechten seitlichen Seite in 8-9 cm Entfernung vom Kameraanschluss.
4. Platzieren Sie einen weiteren 8-mm-Roboterport für Arm III entlang der Linie zwischen dem Nabel und der vorderen oberen Beckenwirbelsäule in einem Abstand von ca. 8-9 cm vom Nabel.
5. Platzieren Sie den anderen 8-mm-Roboteranschluss für Arm IV ca. 8-9 cm seitlich zum Anschluss für Arm III.
   HINWEIS: Achten Sie auf einen Abstand von 2 cm zwischen den Ports und den knöchernen Vorsprüngen.
6. Legen Sie den Gelport (6 cm Pfannenstiel-Schnitt) auf den rechten suprapubischen Bereich (die Zielanatomie). Machen Sie zwei oder drei Ports am Gel-Port für den ersten und zweiten Assistenten.

4. Intraabdominale Dissektion und Insertion des Nierenallotransplantats (Video 1)

1. Schneiden Sie das Peritoneum entlang der rechten parakolischen Rinne, um einen Beutel für das Nierenallotransplantat mit monopolar gebogener Schere (Arm II), fenestrierter bipolarer Pinzette (Arm III) und Progreifzange (Arm IV) herzustellen (siehe Materialtabelle).
2. Sezieren Sie die rechten äußeren Beckengefäße entlang ihrer gesamten Länge. Umkreisen Sie jedes Schiff mit einer Gefäßschleife.
3. Sezieren Sie die Blase für die Ureteroneozystostomie in der rechten Ecke der Blase und trennen Sie sie vom Peritonealschnitt für das Nierenallotransplantat.
4. Nach dem Öffnen einer Kappe des Gelports wird durch den 6 cm langen Pfannenstiel-Schnitt gelutschtes Eis und anschließend das Nierenallotransplantat in die eisige Gaze eingewickelt.
5. Legen Sie das Allotransplantat auf den Peritonealbeutel seitlich zu den Beckengefäßen auf der rechten Seite.

5. Vaskuläre Anastomose und Reperfusion (Video 1)

1. Halten Sie das Allotransplantat so kalt wie möglich mit gematschtem Eis oder kalter normaler Kochsalzlösung.
2. Klemmen Sie die rechte äußere Beckenvene distal und proximal zur Anastomosestelle mit Bulldoggenklemmen, die von Prograsp-Pinzetten (Arm IV) manipuliert werden.
3. Machen Sie eine Venotomie mit Potts Schere linear oder schräg, unter Berücksichtigung des Durchmessers der Nierenvene.
4. Anastomose der transplantierten Nierenvene zur rechten äußeren Beckenvene in einer End-to-Side-kontinuierlichen Weise unter Verwendung einer 6/0 ePTFE-Naht. Machen Sie einen Knoten am kaudalen Ende der Venen und nähen Sie die Hinterwand intraluminal kontinuierlich. Danach vernähen Sie die Vorderwand kontinuierlich.
   HINWEIS: Die Anastomose wird mit einem großen Nadeltreiber am Arm II und einer Mikrozange mit schwarzem Diamant oder einer Maryland-Pinzette an Arm III für rechtshändige Chirurgen durchgeführt.
5. Spülen Sie das Lumen mit heparinisierter normaler Kochsalzlösung (5 IE / ml) kurz vor dem Verknoten der Anastomose mit einem Silastikröhrchen durch den Gelanschluss.
6. Klemmen Sie die Allograft-Nierenvene mit einer Bulldog-Klemme.
7. Entspannen Sie die rechte äußere Beckenvene.
8. Klemmen Sie die rechte Arteria iliaca externa proximal und distal zur Anastomosestelle mit Bulldog-Klemmen.
9. Machen Sie eine Arteriotomie mit Potts Schere. Erstellen Sie ein rundes Loch mit Potts Schere und ohne arteriellen Schlag.
10. Mit der gleichen Methode wie Venenanastomose anastomosieren Sie die Allograft-Nierenarterie in einer kontinuierlichen End-to-Side-Methode mit einer 6/0 ePTFE-Naht zur rechten äußeren Beckenarterie.
11. Spülen Sie das Lumen mit heparinisierter normaler Kochsalzlösung, kurz bevor Sie die Anastomose mit einem Silastikröhrchen durch den Gelanschluss verknoten.
12. Klemmen Sie die Allograft-Nierenarterie mit einer Bulldoggenklemme.
13. Entklemmen Sie die rechte Arteria iliaca externa.
14. Entklemmen Sie die Allogtransplantat-Nierenvene und -arterie, wenn an den Anastomosestellen keine offensichtlichen Blutungen auftreten.
15. Entfernen Sie die eisige Gaze.
16. Tragen Sie warme normale Kochsalzlösung mit einem Spülschlauch durch den Gelanschluss auf das Allotransplantat auf.

6. Ureteroneozystostomie und Peritonealabdeckung (Video 1)

1. Ureteroneozystostomie nach der Lich-Gregoir-Technik¹¹ durchführen.
2. Setzen Sie das distale Ende des Doppel-J-Stents in die Blase ein.
3. Beginnen Sie an der hinteren Ecke, führen Sie eine kontinuierliche Naht mit einer 6/0-Polydioxanon-Naht durch und machen Sie einen Knoten an der vorderen Ecke. Führen Sie dann eine kontinuierliche Naht von der vorderen Ecke zur hinteren Ecke durch.
4. Schließen Sie den Antirefluxtunnel des Detrusormuskels von der vorderen Ecke bis zur hinteren Ecke unterbrochen mit einer 4/0 Polyglactin-Multifilament-resorbierbaren Naht.
5. Bedecken Sie das Nierenallotransplantat mit dem eingeschnittenen Peritoneum entlang der rechten parakolischen Rinne intermittierend mit Polymer-Verriegelungsclips.

7. Wundverschluss

1. Führen Sie einen geschlossenen Saugablauf durch den 8-mm-Roboteranschluss für Arm II auf der rechten seitlichen Seite ein und legen Sie den Abfluss um das Nierenallotransplantat.
2. Entleeren Sie das Pneumoperitoneum, indem Sie den Gelanschluss öffnen.
3. Schließen Sie den Gelanschluss und die Kameraportschnitte Schicht für Schicht (Peritoneum, Muskeln, Unterhautschicht und Haut). Schließen Sie die 8-mm-Roboterportschnitte nur auf Höhe der subkutanen Schicht und der Haut.

Ergebnisse

Wir richten einen routinemäßigen klinischen Pfad für Empfänger ein, die RAKT in unserem Zentrum haben. Nieren-Doppler-Ultraschall wird einen Tag nach der Transplantation und Technetium-99m-Diethylentriaminpenta-Essigsäure Nieren-Scan zwei Tage nach der Transplantation durchgeführt. Zur venösen Thromboembolieprophylaxe wird in den ersten 24 h nach AKT ein intermittierendes pneumatisches Kompressionsgerät angewendet. Der Foley-Katheter wird am vierten postoperativen Tag entfernt. Am fünften Tag wird ein geschlosse...

Diskussion

Obwohl laparoskopische und robotergestützte Techniken für die Lebendspendernephrektomie weit verbreitet sind, werden Nierentransplantationen immer noch hauptsächlich mit konventionellen offenen Techniken durchgeführt. In letzter Zeit wird jedoch zunehmend ein minimalinvasiver Ansatz für die Nierentransplantation eingesetzt. Im Vergleich zur traditionellen offenen Chirurgie hat die minimalinvasive Nierentransplantation ein geringeres Risiko für Infektionen an der Operationsstelle, Narbenhernie und Wunddehiszenz sowi...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment