Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik

Zusammenfassung

Wir präsentieren unseren operativen Ansatz für robotergestützte distale Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) und zeigen, dass das Verfahren mit der richtigen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung sicher und durchführbar ist.

Zusammenfassung

Bösartige Pankreastumoren, die die Zöliakiearterie betreffen, können mit einer distalen Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) reseziert werden, wobei auf den Kollateralfluss zur Leber durch die Gastroduodenalarterie (GDA) angewiesen ist. Im aktuellen Manuskript wird das technische Verhalten der robotischen DP-CAR skizziert. Die größere Krümmung des Magens wird mit Vorsicht mobilisiert, um zu vermeiden, dass die gastroepiploischen Gefäße geopfert werden. Magen und Leber werden cephalad zurückgezogen, um die Dissektion der Porta hepatis zu erleichtern. Die Leberarterie (HA) wird seziert und mit einer Gefäßschleife umzingelt. Die Arterie gastroduodenal (GDA) wird sorgfältig konserviert. Die gemeinsame HA wird eingeklemmt und der triphasische Fluss in der richtigen HA über den GDA wird mittels intraoperativem Ultraschall bestätigt. Ein retropankreatischer Tunnel wird über die Vena mesenteralis superior (SMV) gemacht. Die Bauchspeicheldrüse ist mit einem endovaskulären Hefter am Hals geteilt. Die Vena mesenteralis inferior (IMV) und die Milzvene sind ligiert. Die HA ist proximal zum GDA geheftet. Die gesamte Probe wird seitlich mit weiteren Dissektionscephaladen zurückgezogen, um die Arterie mesenteric superior (SMA) freizulegen. Die SMA wird dann bis zur Aorta zurückverfolgt. Die Dissektion setzt den Kopfflöd entlang der Aorta mit dem bipolaren Energiegerät fort, das zur Teilung der Kreuzfasern und des Zöliakienervenplexus verwendet wird. Die Probe wird von rechts nach links mobilisiert, bis der Ursprung der Zöliakieachse identifiziert und nach links ausgerichtet ist. Der Stamm wird umlaufend seziert und geheftet. Zusätzliche Dissektion mit Hakenkautery und das bipolare Energiegerät mobilisiert den Pankreasschwanz und die Milz vollständig. Die Probe wird von der Extraktionsstelle im linken unteren Quadranten entfernt und ein Abfluss verbleibt im Resektionsbett. Ein abschließender intraoperativer Ultraschall der richtigen HA bestätigt den pulsatilen, triphasischen Fluss in der Arterie und dem Leberparenchym. Der Magen wird auf Anzeichen einer Ischämie untersucht. Robotic DP-CAR ist sicher, machbar und bietet in Verbindung mit einer multimodalen Therapie Potenzial für ein langfristiges Überleben bei ausgewählten Patienten.

Einleitung

Bauchspeicheldrüsenkrebs, an denen der Körper und der Schwanz der Bauchspeicheldrüse beteiligt sind, werden traditionell chirurgisch mit einer distalen Pankreatektomie und Splenektomie behandelt. Etwa 30% der Bauchspeicheldrüsenkrebsarten liegen in einem lokal fortgeschrittenen Stadium mit Beteiligung von Strukturen jenseits der Bauchspeicheldrüse^{vor 1}. Eine Untergruppe dieser Patienten zeigt eine Beteiligung der Zöliakieachse oder der lebersen Leberarterie proximal ohne Beteiligung der Aorta. Unter diesen Umständen wird eine aggressive präoperative Strategie mit neoadjuvanter Chemotherapie von FOLFIRINOX^2,3 oder Gemcitabin-Abraxane⁴ mit potenzieller neoadjuvanter Strahlung vor der chirurgischen Resektion mit einer modifizierten Version des ursprünglichen Appleby-Verfahrens als⁵betrachtet. Das Verfahren beinhaltet die Resezierung der Zöliakieachse an ihrem Ursprung und die Abhängigkeit vom Kollateralfluss zur Leberarterie durch den GDA. Während dieser aggressive Ansatz für lokal fortgeschrittenen Bauchspeicheldrüsenkrebs nur bei hoch ausgewählten Patienten durchgeführt wird, gibt es Hinweise auf einen potenziellen onkologischen Nutzen in den retrospektiven Serien^6,7,8.

Die robotergestützte chirurgische Plattform bietet zahlreiche technische Vorteile im Vergleich zu offenen und laparoskopischen Techniken, einschließlich einer verbesserten dreidimensionalen Visualisierung, der Handgelenkarterikelung des Instruments und der Möglichkeit für den operierenden Chirurgen, mehrere Instrumente und die Kamera zu steuern. Darüber hinaus haben begrenzte retrospektive Fallserien von Patienten, die sich einer robotischen Pankreasoperation unterziehen, einen verringerten intraoperativen Blutverlust, verringerte perioperative Schmerzen, niedrigere Pankreasfistelraten und eine verbesserte Genesung im Vergleich zu offenen Pankreasresektionen^{vorgeschlagen 9,10 , 11,12,13,14}. Diese technischen und klinischen Vorteile zusammen mit einer verstärkten Roboterausbildung haben zu einer Erweiterung des Roboteransatzes in der Pankreaschirurgie geführt und die Vielseitigkeit der Plattform zur Durchführung einer Vielzahl von Pankreasresektionen und -verfahren demonstriert, einschließlich Pankreatikoduodenektomie und distaler Pankreatektomie mit und ohne Milzkonservierung. Hierin werden wir die präoperative und chirurgische Bewertung und Entscheidungsfindung bereitstellen, die an der richtigen Auswahl von Patienten beteiligt ist, sowie die Patientenmerkmale, das präoperative Management und eine detaillierte Überprüfung der Operationstechnik des DP-CAR, die mit der Roboterplattform an einem einzelnen Patienten in unserer Praxis durchgeführt wird, detailliert beschreiben.

Protokoll

Alle Aspekte dieses Protokolls fallen in die ethischen Richtlinien unserer Institutionen der Ethikkommission für Humanforschung

1. Präoperative Planung

1. Bewerten Sie den Patienten präoperativ.
   HINWEIS: Patienten haben im Allgemeinen vage Bauchbeschwerden und werden hauptsächlich durch bildgebende Studien diagnostiziert. Diese Patientin ist eine 65-jährige kaukasische Frau mit vagen Bauchschmerzen und unterzog sich mehreren CT-Bildgebungsstudien, die schließlich zu einer Diagnose der Pankreasmasse führten, die den Körper der Bauchspeicheldrüse betrifft und an die gemeinsamen Leber- und Milzarterien angrenzt (Abbildung 1).
2. Präoperative Bildgebung und Biopsie
   1. Fahren Sie zunächst mit der Querschnittsbildgebung fort, um die Masse zu diagnostizieren und anatomische Beziehungen, arterielle / venöse Beteiligung und jede abweichende arterielle und venöse Anatomie zu identifizieren. Sobald Sie identifiziert sind, fahren Sie mit der Biopsie zur Gewebediagnose fort, wenn die Masse zugänglich ist. Die Läsion dieses Patienten wurde während euS biopsiert und als duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse bestätigt.
   2. Beachten und berücksichtigen Sie sorgfältig alle abweichenden arteriellen Anatomien oder portosplenischen Konfluenzaberancien und die Beteiligung zusätzlicher Strukturen außerhalb der Zöliakieachse, bevor Sie eine chirurgische Resektion verfolgen.
3. Erwägen Sie eine präoperative Therapie.
   HINWEIS: Für die Behandlung von lokal fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs stehen viele verschiedene präoperative Behandlungsprotokolle zur Verfügung. Patiententoleranz und Praxisstandards an verschiedenen Institutionen können die Therapie leiten. Im Falle unserer Patientin wurde sie zunächst mit FOLFIRINOX begonnen, aber nach einer erheblichen Intoleranz, die einen Krankenhausaufenthalt erforderte, wurde sie schließlich auf Gemcitabin / nab-Paclitaxel umgestellt und absolvierte eine 6-monatige Behandlung.
4. Wiederholen Sie Bildgebungs- und Serumstudien.
   1. Erwägen Sie eine Nachuntersuchung, um das Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten, bevor Sie mit der Resektion fortfahren. Serumstudien wie CA 19-9 helfen zusätzlich, das Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten. Bei unserer Patientin zeigte die Bildgebung ein vielversprechendes Ansprechen auf die Behandlung sowie eine 94%ige Reduktion ihrer SERUM-CA 19-9-Spiegel. Sie hatte jedoch weiterhin eine anhaltende Weichteilinfiltration ihrer Zöliakieachse bei wiederholter Bildgebung (Abbildung 2). Infolgedessen wurde sie für einen Roboter-DP-CAR eingeplant.

2. Erste operative Schritte: Diagnostische Laparoskopie und Roboter-Docking

1. Beginnen Sie mit einer diagnostischen Laparoskopie, um sicherzustellen, dass keine Metastasierung vorliegt.
2. Sobald keine metastatische Erkrankung bestätigt ist, platzieren Sie den Rest der Ports und docken Sie den Roboter von der rechten Seite des Operationstisches an.
   HINWEIS: Mehrere Variationen der Portplatzierung wurden erfolgreich verwendet. Unser Ansatz verwendet jedoch 4 Roboteranschlüsse über den Oberbauch, zwei Hilfsanschlüsse und einen Leberretraktor. Ein erfahrener Assistent am Krankenbett ist entscheidend für den erfolgreichen Abschluss des Verfahrens, indem er die beiden Hilfsanschlüsse für den Betrieb der bipolaren Behälterdichtungsvorrichtung, der Absaugung und des endovaskulären Hefters verwendet.

3. Robotergestützte Dissektion

1. Öffnen Sie einen kleineren Sack und mobilisieren Sie den Magen entlang einer größeren Kurve.
   1. Fahren Sie nach dem Andocken des Roboters mit dem Öffnen des kleineren Sacks mit Elektrokauter und bipolarem Gefäßversiegeler fort.
   2. Mobilisieren Sie die größere Kurve des Magens mit Vorsicht vollständig, um zu vermeiden, dass die gastroepiploischen Gefäße geopfert werden (Abbildung 3).
   3. Kauterisieren Sie die kurzen Magenarterien mit Gefäßversiegelung auf Höhe der Membran. Ziehen Sie dann den Magen- und Leberrandcephalad zurück, um die Dissektion der Porta hepatis zu ermöglichen.
2. Identifizieren Sie die hepatische arterielle Anatomie und beurteilen Sie einen ausreichenden retrograden Fluss in die richtige Leberarterie und Leber durch die gastroduodenale Arterie.
   1. Nach dem Rückzug der Kopffhaliden des Magens und der Leber die Porta hepatis identifizieren. Sezieren und isolieren Sie den Leberarterienknoten (Station 8a) zur Entfernung und dauerhaften pathologischen Beurteilung.
   2. Sezieren und identifizieren Sie zu diesem Zeitpunkt sorgfältig die Arterie gastroduodenal (GDA). Bewerten Sie den adäquaten retrograden Durchfluss durch den GDA in den Leberkreislauf mit intraoperativem Doppler-Ultraschall.
   3. Identifizieren Sie den pulsatilen Fluss in der Leber und GDA vor und nach dem Klemmen der Gemeinsamen Leberarterie (Abbildung 4).
3. Sezieren Sie den unteren Rand der Bauchspeicheldrüse und schaffen Sie einen retropankreatischen Tunnel.
   1. Nach der Identifizierung eines ausreichenden retrograden Flusses durch den GDA sezieren Sie entlang der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse. Setzen Sie die Dissektion mit Elektrokauter und bipolarem Gefäßversiegeler fort, um die vena superior mesenteric zu identifizieren.
   2. Erstellen Sie einen retropankreatischen Tunnel über die Vene mit einem ausreichenden Rand vom Tumor (Abbildung 5).
4. Teilen Sie die Bauchspeicheldrüse und setzen Sie die retropankreatische Dissektion fort, um die Milzvene und die Koronarvene zu teilen.
   1. Teilen Sie die Bauchspeicheldrüse mit einem endovaskulären Hefter. Mobilisieren Sie die untere und hintere Grenze der Bauchspeicheldrüse seitlich mit Elektrokauter und bipolar unterstützter Dissektion.
   2. Teilen Sie die Milzvene und die Koronarvene, um die Visualisierung der arteriellen Anatomie und des Rückzugs zu unterstützen. Zusätzlich kann die Vena mesenteric inferior ligiert werden, wenn sie in die Milzvene eingeführt wird.
5. Teilen Sie die Leberarterie und legen Sie die Arterie mesenteric superior frei.
   1. Richten Sie die Aufmerksamkeit wieder auf die Leberarterie und setzen Sie die Dissektion fort, um die Anatomie bei Bedarf vollständig abzugrenzen. Teilen Sie die Leberarterie proximal die Arterie gastroduodenal (Abbildung 6).
   2. Sobald die Leberarterie geteilt ist, ziehen Sie die Probe seitlich zurück und mobilisieren Sie weiterhin die Bauchspeicheldrüse, um die Arterie superior mesenteric (SMA) freizulegen.
6. Identifizieren und verfolgen Sie die Arterie mesenteric superior bis zu ihrer Wurzel an der Aorta.
   1. Sobald die SMA identifiziert ist, sezieren Sie den Kopffhaliden entlang der oberen Grenze, um ihn bis zum Ursprung auf der Aorta zurückzuverfolgen (Abbildung 7). Setzen Sie die Dissektion cephalad mit Elektrokauter und bipolarer Kauterie durch dichtes Bindegewebe fort.
7. Sezieren Sie Cephaladen von der Wurzel der SMA durch dichtes Bindegewebe, Nervenbündel und Lymphgewebe, bis Muskelfasern aus der diaphgramatischen Krura identifiziert werden.
   1. Während dieser En-bloc-Mobilisierung des Gewebes über der Arteria mesenteralis superior und der Zöliakieachse sowie der abschließenden lateralen Dissektion werden die Lymphknotenstationen 14, 16 und 18 untersucht.
8. Ligatieren Sie die linke Magenarterie in der Nähe ihres Ursprungs mit einem endovaskulären Hefter, um den kollateralen Blutfluss zum Magen zu maximieren.
9. Legen Sie die Zöliakieachse frei und teilen Sie sie.
   1. Ziehen Sie die Probe weiter nach links des Patienten zurück und sezieren Sie durch die Kruralmuskelfasern, bis der Ursprung der Zöliakieachse sichtbar ist (Abbildung 8). Es ist von größter Wichtigkeit, einen ausreichenden seitlichen Rückzug an der Probe aufrechtzuerhalten, um die Zöliakieachse links vom Patienten zu drehen. Dies erleichtert die Ligatur des Zöliakie-Rumpfes, indem es einen günstigen Winkel für das endovaskuläre Heftgerät bietet.
10. Setzen Sie die retroperitoneale Dissektion seitlich fort, um Bauchspeicheldrüse und Milz vollständig zu mobilisieren und die Probe zu entfernen.
    1. Setzen Sie die retroperitoneale Dissektion seitlich mit einer Kombination aus Haken und bipolarer Kauterie fort. Entfernen Sie die Probe durch den linken unteren Quadrantenschnitt, der bei Bedarf verlängert werden kann. Eine detaillierte Ansicht der endgültigen Resektionsbettgefäßanatomie finden Sie in den ergänzenden Abbildungen (Abbildung 9).
    2. Ein abschließender intraoperativer Ultraschall der richtigen Leberarterie zeigt weiterhin einen pulsatilen, triphasischen Fluss in der Arterie und im Parenchym der Leber. Bewerten Sie den Magen auf äußere Anzeichen einer Ischämie.
    3. Sobald eine Endkontrolle abgeschlossen ist, koppeln Sie den Roboter ab und schließen Sie die Faszie und Haut. Das Verfahren ist abgeschlossen.

Ergebnisse

Die Dauer des Eingriffs betrug 228 Minuten mit einem Blutverlust von 50 ml. Die abschließende Pathologie nach der Behandlung zeigte ein mäßig differenziertes (G2) ypT1c duktales Adenokarzinom. Es wurde keine Knotenbeteiligung festgestellt (0/21 Gesamtknoten). Der Umfangsresektionsrand war negativ. Der postoperative Verlauf des Patienten verlief unkompliziert. Ihre Abfluss-Amylase-Spiegel postoperativ lagen im normalen Bereich und der Abfluss wurde am postoperativen Tag 3 entfernt. Sie wurde am postoperativen Tag 4 nac...

Diskussion

Mit der richtigen präoperativen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung ist es klinisch machbar und sicher, lokal fortgeschrittene Pankreastumoren des Körpers / Schwanzes der Bauchspeicheldrüse mit Zöliakiebeteiligung mit robotergestützter distaler Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion zu nähern. Die richtige Patientenauswahl erfordert eine umfassende präoperative Planung mit Querschnittsbildgebung, um den Tumor und seine anatomische Beziehung zu den umgebenden Gefäßstrukturen zu i...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker