Eine zweistufige Methode zur perkutanen transhepatischen choledochoskopischen Lithotomie

Zusammenfassung

Diese "zweistufige Methode" verbesserte signifikant die Erfolgsrate der perkutanen transhepatischen Choledochoskopie und erreichte eine bessere Prognose der intrahepatischen und extrahepatischen Choledocholithiasis.

Zusammenfassung

Die intrahepatische und extrahepatische Choledocholithiasis ist eine Herausforderung im Bereich der Gallenchirurgie. Wir präsentieren unsere Erfahrungen mit einem zweistufigen perkutanen transhepatischen choledochoskopischen Lithotomieverfahren (PTCSL) zur Behandlung anspruchsvoller Gallensteine. Wir überprüften retrospektiv 81 Patienten mit intrahepatischer und extrahepatischer Choledocholithiasis, die von Januar 2013 bis Januar 2020 mit dieser zweistufigen PTCSL behandelt wurden, darunter 40 Männer und 41 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren. Im Gegensatz zur traditionellen perkutanen transhepatischen Cholangioskopie (PTCS) wurde ein Kanal direkt durch eine 16F-Amplatz-Hülle hergestellt und der Stein im Kanal mit Hilfe eines Nephroskops entfernt. Die klinische Wirksamkeit und Komplikationen aller Patienten wurden analysiert. Bei einundachtzig Patienten (81/81, 100%) wurden die Gallensteine erfolgreich entfernt; Bei 62/81 Patienten (76,5%) wurden Gallensteine nach der ersten Operation vollständig entfernt; 17/81 Patienten (21%) wurden einer zweiten Operation unterzogen; 2/81 Patienten (2,5%) benötigten eine dritte Operation, um die Steine vollständig zu entfernen. Die Häufigkeit schwerer Blutungen während der Operation betrug 0%, und es gab keine Todesfälle. Die Anwendung der zweistufigen PTCSL-Methode ist sicher und wirksam und trägt zu einer besseren Prognose der intrahepatischen und extrahepatischen Choledocholithiasis bei.

Einleitung

Die intrahepatische und extrahepatische Choledocholithiasis ist ein komplexes medizinisches Problem, mit dem Chirurgen konfrontiert sind, und ist in ostasiatischen Ländern sehr verbreitet¹. Derzeit ist ein chirurgischer Eingriff für die meisten Choledocholithiasis erforderlich, während die Hauptbehandlungen für Gallengangssteine offene Chirurgie, perkutane transhepatische choledochoskopische Lithotomie (PTCSL), laparoskopische Lithotomie², perkutane endoskopische Gallenexploration ^3,4 und endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie umfassen. Patienten mit bilioenterischer Anastomose oder Billroth-II-Rekonstruktion mit einer abnormalen anatomischen Struktur wie einem zwölffingerdarm-periampullären Divertikel, das den Gallengang durch einen endoskopischen Ansatz schwer zugänglich macht 5,6,7,8, oder die sich früheren komplexen Bauchoperationen, einschließlich partieller Gastrektomie, unterzogen haben^, konnten sich keiner endoskopischen Therapie oder laparoskopischen Lithotomie unterziehen. Die endoskopische Therapie ist möglicherweise auch nicht für Hepatolithiasis mit großen und impaktierten Steinen geeignet. Daher kann PTCSL im Allgemeinen eine bessere Wahl sein⁹.

Der traditionelle PTCS-Ansatz folgt einem solchen Verfahren, um den Sinus allmählich zu erweitern und eine perkutane transhepatische Gallendrainage^10,11 durchzuführen, die einen relativ langen Krankenhausaufenthaltszyklus erfordert, normalerweise zwischen 2 und 3 Wochen, was zu einem Potenzial für Gallenfisteln, Gallenwegsinfektionen^, Blutungen und Peritonitis mit mehreren expandierenden Scheidengrößen führt. Das Verfahren besteht aus zwei Teilen. Im ersten Schritt wird der Zielgallengang punktiert und der Führungsdraht eingeführt, während der Gallenabfluss beobachtet wird. Dann wird ein Dilatator verwendet, um den Kanal entlang des Führungsdrahtes langsam zu erweitern. Nachdem der Kanal erfolgreich etabliert ist, wird der Dilatator herausgezogen, ein Abfluss in den Zielgallengang eingeführt und der Führungsdraht herausgezogen.

Die perkutane Leberpunktion und -drainage (PTCD) ist abgeschlossen, wenn der Gallenabfluss ungehindert ist und der Abfluss ohne Blutabfluss fixiert ist. Der Sinustrakt wird 1 Woche nach PTCD stabil, wenn er dann erweitert werden kann. Der Führungsdraht wird in das Abflussrohr eingeführt und mit einem 10F-Dilatator durch den Sinustrakt entlang des Führungsdrahtes erweitert und schließlich in einen 10F-Abfluss gelegt. Der Sinustrakt wird einmal pro Woche nach der Operation erweitert, wobei jedes Mal eine 2F-Größe zunimmt, so dass der Sinustrakt 4 Wochen nach PTCD auf 16F erweitert werden kann. Im zweiten Schritt, nach der Erweiterung des Sinustraktes auf 16F, wird die Operation zur Entfernung des Steins mit einer Gallenfaserlinse durchgeführt. Daher erfordert die oben beschriebene traditionelle PTCSL einen Behandlungszyklus und trägt zu einem hohen wirtschaftlichen Druck für die Patienten bei. Darüber hinaus sind die geringe Effizienz der Steinextraktion und wiederholte und mehrfache chirurgische Eingriffe zur Steinentfernung ebenfalls unvermeidliche Nachteile herkömmlicher PTCS, was den Einsatz dieser Technologie einschränkt.

Ab Januar 2013 begannen wir, PTCS für die minimalinvasive Behandlung von Patienten mit komplexer intrahepatischer und extrahepatischer Choledocholithiasis in unserem Krankenhaus anzuwenden, modifizierten jedoch einige wichtige Schritte des traditionellen PTCS. Im ersten Schritt wurde die Operation 1 Woche nach PTCD durchgeführt, gerade als der Sinustrakt stabil wurde, und der Sinus wurde direkt auf 16F erweitert, wobei ein 16F-Expander verwendet wurde, der die präoperative Vorbereitungszeit stark reduzierte. Im zweiten Schritt wurde anders als bei der traditionellen Technologie ein Wolf-Nephroskop anstelle eines herkömmlichen Choledochoskops verwendet, um die Operation durchzuführen, die wir als "zweistufige PTCSL-Methode" bezeichnen. Um festzustellen, ob das PTCSL-Verfahren sicher, minimalinvasiv und effizient war, untersuchte diese Studie retrospektiv 81 Patienten mit intrahepatischer und extrahepatischer Choledocholithiasis, die von Januar 2013 bis Januar 2020 mit der zweistufigen PTCSL-Methode behandelt wurden.

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Protokoll

Die Studie wurde von der Ethikkommission des Second Affiliated Hospital des Shantou University Medical College (Shantou, China) genehmigt.

1. Vorbereitungen

1. Anwendung strenger Ausschlusskriterien bei der Auswahl von Patienten und Einholung unterzeichneter Einwilligungserklärungen¹² (Tabelle 1).
2. Wenden Sie die folgenden Zulassungskriterien an:
   1. Wählen Sie Patienten aus, die freiwillig die zweistufige PTCSL-Behandlung erhalten haben.
   2. Wählen Sie diejenigen Patienten aus, bei denen durch adjuvante Untersuchung hepatische und extrahepatische Gallengangssteine bestätigt wurden.
   3. Wählen Sie Patienten aus, die sich zuvor einer komplizierten Bauchoperation unterzogen hatten, wie z. B. einer partiellen Gastrektomie in Kombination mit einer Gallen-Darm-Anastomose oder einer Billroth-II-Rekonstruktion, oder die anatomische Anomalien aufwiesen und sich keiner endoskopischen retrograden Cholangiao-Pankreatographie (ERCP) unterziehen konnten.
   4. Wählen Sie Patienten mit Leberfunktion aus, die präoperativ als Child-Pugh A- oder B-Grade beurteilt wurden.
   5. Wählen Sie Patienten mit normaler Funktion des Herzens, der Lunge und anderer Organe aus.
3. Stellen Sie die Verfügbarkeit des laparoskopischen Bildgebungssystems, der Bilder des Pneumoperitoneums, des Wolf-Nephroskops, der einstellbaren Druckpumpe und des hydroelektrischen Lithotripters sicher.

2. Verfahren

1. Perkutane transhepatische cholangiale Drainage (PTCD)
   1. Führen Sie 1 Woche vor der Operation einen verweilbaren 8F-Gallendrainageschlauch ein, um die Schwellung des Gallengangs zu entwässern und zu reduzieren.
   2. Warten Sie, bis der Sinustrakt 1 Woche nach PTCD stabil geworden ist.
      HINWEIS: Die Punktionsmethode muss entsprechend dem jeweiligen Bereich der Gallenleitungskalküle beim Betrieb gewählt werden. Zum Beispiel wird der linke Lebergangansatz unter dem Xiphoidfortsatz und der Bauchdecke der Unterkante des rechten Rippenbogens durchgeführt.

3. Perkutane transhepatische choledochoskopische Lithotomie (PTCSL)

1. Vor der Vollnarkose weisen Sie den Patienten an, flach auf dem Operationstisch zu liegen. Nach Vollnarkose die Operationsstelle 3x mit Iodophor desinfizieren.
2. Injizieren Sie 20 ml Kochsalzlösung in den Gallengang entlang des Drainagerohrs; Ziehen Sie das PTCD-Rohr heraus, nachdem ein Führungsdraht hineingesteckt wurde.
3. Um den Fasziendilatator und die Hülle zu platzieren, erweitern Sie den Sinus mit einem 16F-Expander und verbinden Sie einen 16F-Gürteldilatator, so dass die 16F-Hülle den Gallengang erreichen kann, in dem der Stein platziert worden sein könnte.
4. Nachdem Sie die Steine gefunden haben, verwenden Sie Klemmzangen, um die Steine zu brechen und zu entfernen. Verwenden Sie bei harten Steinen einen hydraulischen Lithotripter, um den Stein zu brechen. Waschen Sie kleine Steine und pulverisierte Steine mit einer einstellbaren Druckpumpe aus. Lassen Sie am Ende des Eingriffs einen Drainageschlauch für 1 Woche im Patienten (Abbildung 1).

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Ergebnisse

Bei allen Patienten wurden die Gallenwegssteine erfolgreich entfernt, wobei bei 58 Patienten (58/81, 72%) Gallengangssteine nach der ersten Operation vollständig entfernt wurden, bei 18 Patienten (18/81, 22%) eine zweite Operation und bei fünf Patienten (5/81, 6%) bei einer dritten Operation zur vollständigen Entfernung der Steine. Drei Patienten hatten im 5. und 6^{. postoperativen} Jahr eine rezidivierende intrahepatische Cholelithiasis^. Es gab 56 Patienten (56/81, 68,7%), die sich einer perkutane...

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Diskussion

Intrahepatische und extrahepatische Choledocholithiasis tragen zur Gallenobstruktion bei, und die damit verbundene Cholangitis könnte zu gramnegativer Endotoxämie mit klinischen Manifestationen eines septischen Schocks oder einer Multiorganfunktionsstörung führen. Daher stellen Gallensteine eine komplexe Erkrankung dar, die für Chirurgen eine Herausforderung darstellen kann, insbesondere bei Patienten mit früheren komplexen Bauchoperationen oder Patienten mit abnormaler anatomischer Struktur. PTCSL ist weltweit wei...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Normal saline solution		-
16-F series fascia dilator		type PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pump		type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilator		ATB advance; Cook Medical
blade		-
camera system		1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve		-
clamp		5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machine		DC-N2S, Mindray
Cook net basket		NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA
drainage pack		-
expander		-
guide wire		-
hydroelectric lithotripter		Aymed Medical, stanbul, Turkey
Iodophor		-
Kidney basin		-
light source		Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe		-
puncture needle		-
suction apparatus		-
surgical gauze		-
trocar		-
Wolf nephroscope		12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wire		type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN