Laparoskopische radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie über dorsal-kaudalen Arterienansatz für Pankreas-Hals-Körper-Krebs

Zusammenfassung

Mit Fortschritten in laparoskopischen Techniken wurde die laparoskopische radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (L-RAMPS) weithin anerkannt. Aufgrund mehrerer technischer Schwierigkeiten bei diesem Verfahren ist der Arterien-First-Ansatz bei L-RAMPS jedoch immer noch ungewöhnlich. Hier haben wir den dorsal-kaudalen Arterienansatz für L-RAMPS entwickelt, der für Pankreashalstumoren sicher und vorteilhaft sein könnte.

Zusammenfassung

Die laparoskopische radikale Resektion des Pankreashalses ist eine der kompliziertesten radikalen Operationen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, insbesondere bei Patienten, die eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten haben. Hier stellen wir eine Technik zur Durchführung einer laparoskopischen radikalen antegraden modularen Pankreatosplenektomie (L-RAMPS) unter Verwendung des dorsal-kaudalen Arterienansatzes vor, indem die hochauflösenden Seh- und Betriebsmodi des Laparoskops voll ausgeschöpft werden.

Die Innovation und Optimierung dieser Operation sind im Protokoll vorgesehen. Priorität sollte der dorsalen Resektionsebene eingeräumt werden, einschließlich der dorsalen Seite der Arteria mesenterica superior (SMA), der dorsalen Seite des Pankreaskopfes, der Wurzel der Zöliakiearterie (CeA), der ventralen Seite der linken Nierengefäße und des Nierenhilums. Unter der Bedingung, dass die Operation bei Bauchspeicheldrüsen-Hals-Körperkrebs durchführbar und sicher ist, besteht der zweite Schritt darin, eine Tumorresektion en bloc durchzuführen, die SMA und CeA von der kaudalen zur cephalischen Seite umgibt, um die Rate der R0-Resektion (radikal Null) und die weitere Prognose zu erhöhen.

Einleitung

Die radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (RAMPS) ist ein exquisites Verfahren für bösartige Tumoren im Pankreaskörper oder -schwanz, das erstmals 2003 von Strasberg beschrieben wurde. Diese Operationsstrategie wurde auf Basis der Blut- und Lymphknotendrainage der Bauchspeicheldrüse entwickelt, um tumorfreie Dissektionsebenen und radikale Resektion regionaler Lymphknoten zu erreichen¹. RAMPS wird von Chirurgen zunehmend geschätzt, da es förderlich sein könnte, tumorfreie Ränder und relativ günstige Überlebensergebnisse zu erzielen ^2,3,4. Mit Fortschritten bei minimalinvasiven chirurgischen Instrumenten und Techniken wurden laparoskopische RAMPEN (L-RAMPS) aufgrund mehrerer Vorteile, darunter weniger intraoperativer Blutverlust, geringerer Bedarf an Bluttransfusionen und weniger Inzisionsereignisse wie Schmerzen^{und Infektionen allmählich} populär 1. Für gut ausgewählte Patienten mit distalem duktalem Pankreas-Adenokarzinom (PDAC) haben neuere Studien gezeigt, dass L-RAMPS ein wirksamer und sicherer Ansatz sein könnte ^1,5,6.

Bei der Pankreatikoduodenektomie (PD) für einen bösartigen Tumor um die Pankreaskopfregion ist der Arterien-First-Ansatz eine weithin akzeptierte Strategie mit mehreren Vorteilen. Das Kernprinzip dieser Methode besteht darin, die Arteria mesenterica superior (SMA) in den frühen Stadien der Operation zu erforschen, um die Durchführbarkeit einer radikalen Resektion vor der Pankreastransektion oder der Ligatur größerer Gefäße zu bestimmen ^7,8,9. Neuere Studien haben gezeigt, dass dieser Arterien-First-Ansatz die Bildung einer venösen Stauung der distalen Bauchspeicheldrüse und Milz lindern und zur effektiven Blutungskontrolle der operativen Regionen beitragen kann; Außerdem macht es die Lymphknotendissektion um die SMA adäquater 7,10,11. Aus diesen Gründen wird die Arterien-First-Strategie zu einem wichtigen Bestandteil für Parkinson und gibt Aufschluss über linksseitigen Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Bisher wurden nur einige Arterien-First-Ansätze für L-RAMPS-Verfahren berichtet ^5,6. Das Kernkonzept dieser Ansätze ist, dass während der Bauchspeicheldrüsenkrebsoperation eine Tumorinfiltration zum SMA vor der Durchführung irreversibler chirurgischer Schritte, wie der Durchtrennung des Pankreasparenchyms oder der Ligatur und Resektion der Hauptgefäße^12,13, nachgewiesen werden sollte.

Hier haben wir den dorsal-kaudalen Arterienansatz für L-RAMPS entwickelt, der für Tumore im Pankreashals sicher und vorteilhaft sein könnte. Unser Verfahren optimierte die routinemäßigen Arterien-First-Ansätze für L-RAMPS-Verfahren, die von Yamamoto und Kawabata^12,14 berichtet wurden. Mit anderen Worten, wir haben die SMA zuerst über den dorsal-kaudalen Ansatz untersucht und getrennt, eine Methode, die noch nie zuvor berichtet wurde. Ziel und Vorteile dieses Verfahrens sind es, die Durchführbarkeit und Sicherheit der Operation bei Bauchspeicheldrüsen-Hals-Körperkrebs zu gewährleisten, was die R0-Resektionsrate und die weitere Prognose verbessern könnte.

Chirurgen, die dieses Verfahren anwenden möchten, müssen jedoch über umfangreiche Erfahrung in der laparoskopischen Pankreaschirurgie verfügen. Selbst wenn sie die Lernkurve bestanden haben, ist es wichtig, den Zustand des Patienten zu bewerten, einschließlich Tumortyp, vaskulärer Zustand und anderer Parameter, da dieses Verfahren ausgefeilte Resektionstechniken erfordert.

In diesem Artikel stellen wir einen Fall eines 50-jährigen männlichen Patienten mit PDAC vor, bestätigt durch endoskopische ultraschallgeführte Feinnadelaspiration (EUS-FNA) Biopsie, der sich nach präoperativer neoadjuvanter Chemotherapie einem L-RAMPS unterzog. Unser Ziel ist es, die klinische Sicherheit und Machbarkeit von L-RAMPS unter Verwendung des dorsal-kaudalen Arterienansatzes und seine onkologischen Ergebnisse bei Patienten mit PDAC im Hals, Körper oder Schwanz der Bauchspeicheldrüse zu demonstrieren.

Protokoll

Das vorliegende Protokoll folgt den Richtlinien der Ethik des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Guangzhou Universität für Chinesische Medizin. Für diesen Artikel und das Video wurde die Einwilligung des Patienten eingeholt.

1. Patientenauswahl

1. Stellen Sie sicher, dass Patienten PDAC in Hals, Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse haben, wie durch die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) bestätigt. Dieses Verfahren ist in folgenden Fällen indiziert: resezierbarer Bauchspeicheldrüsenkrebs und grenzwertiger resezierbarer Bauchspeicheldrüsenkrebs nach neoadjuvanter Behandlung. Die Möglichkeit einer radikalen Resektion steigt, wenn sich der Tumor nach einer wirksamen neoadjuvanten Behandlung deutlich zurückbildet.
   HINWEIS: Im vorliegenden Fall zeigte die CT-Bildgebung einen Tumor im Nacken der Bauchspeicheldrüse des Patienten, der höchstwahrscheinlich krebsartig war.
2. Führen Sie diese Operation nicht unter den folgenden Bedingungen durch: (1) metastasierender PDAC; (2) insgesamt schlechter Gesundheitszustand des Patienten, bei dem der Körper nicht in der Lage ist, größeren Operationen standzuhalten; (3) wenn ein Pankreastumor vorliegt, der die Milzvene oder die Hauptblutarterien außer der Milzarterie infiltriert.
3. Wählen Sie im frühen Alter der Lernkurve keine herausfordernden Fälle, zum Beispiel: adipöse Patienten mit einem Body Max Index (BMI) >35 kg / m²; Patienten, die an einer rezidivierenden Pankreatitis gelitten haben, da sie einen sehr schlechten Pankreasparenchymzustand haben könnten; Patienten, die sich einer gezielten Strahlentherapie der Bauchspeicheldrüse unterziehen; Patienten mit früherer Laparotomie usw. Sobald umfangreiche Erfahrungen mit der laparoskopischen Chirurgie gesammelt wurden, können auch Patienten mit diesen Erkrankungen ausgewählt werden^15.

2. Operationstechnik

1. Operatives Umfeld
   1. Legen Sie den betäubten Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch. Stellen Sie sicher, dass die Beine gespreizt sind.
   2. Während der sterilen Operation die suprapubische Region ausreichend für die Probenextraktion durch den Pfannenstiel-Schnitt freilegen. Stellen Sie sicher, dass sich der erste Chirurg auf der rechten Seite des Patienten befindet, der erste Assistent auf der linken Seite und der zweite Assistent mit dem Laparoskop zwischen den Beinen des Patienten. Bei diesem Verfahren wird eine Technik mit fünf Anschlüssen verwendet, wie in Abbildung 1 dargestellt.
   3. Führen Sie nach der Etablierung eines Pneumoperitoneums einen 12 mm Trokar unterhalb des Nabels ein. Installieren Sie die nächsten vier Trokare mit Hilfe des laparoskopischen Gesichtsfeldes halbkreisförmig sicher an der Bauchdecke.
2. Explorationsphase
   1. Führen Sie von Anfang an eine routinemäßige diagnostische Laparoskopie durch, um die Leber und die Peritonealoberflächen auf zusätzliche Pankreasmetastasen zu untersuchen.
   2. Öffnen Sie den kleinen Sack mit einem Ultraschallmesser, indem Sie das gastrokolische Band etwa 2 cm distal von der Arteria gastroepiploica und Vene trennen.
   3. Sezieren und resezieren Sie die kurzen Magengefäße, um die Splenektomie zu erleichtern.
      HINWEIS: Die überlegensten kurzen Magengefäße können auch in diesem Stadium für eine bessere Blutungskontrolle nachgewiesen werden.
   4. Suspendieren Sie den Magen mit einem Leberretraktor über der Oberfläche der Bauchspeicheldrüse, um genügend Platz für operative Eingriffe rund um den suprapankreatischen Bereich zu schaffen.
   5. Isolieren und entfernen Sie die splenokolischen und perisplenischen Bänder mit einem Ultraschallmesser, um die Milzflexur des Dickdarms und des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse weiter freizulegen.
      HINWEIS: Verwenden Sie intraoperative Sonographie, wenn lokale Strukturen nicht eindeutig identifiziert sind. Pankreas-Adenokarzinom erscheint bei intraoperativer Sonographie (US) als echoarme Masse mit schlecht definierten Rändern.
   6. Teilen und passieren Sie die Lücke zwischen der hinteren Oberfläche des Pankreashalses und dem Verbindungsteil der SMV, der Pfortader (PV) und der Milzvene. Dann reinigen Sie diesen Bereich vorsichtig, um sich auf die Pankreastransektion vorzubereiten.
3. Präparierphase
   1. Bestimmen Sie die dorsale Resektionsebene, einschließlich der dorsalen Seite der SMA, der dorsalen Seite des Pankreaskopfes, der Wurzel des CeA, der ventralen Seite der linken Nierenarteriengefäße und des Nierenhilums.
   2. Heben Sie den Colon transversum und sein Mesenterium zuerst auf der dorsalen Seite des Pankreaskopfes an. Führen Sie das Kocher-Manöver durch, um die vordere Oberfläche der linken Nierenvene (LRV) freizulegen.
      HINWEIS: Ein Blick auf mehrere Zentimeter des LRV an dieser Stelle ist hilfreich für die späteren Verfahrensschritte, wenn das LRV auf der anderen Seite gehandhabt werden kann. Erkunden Sie die Gruppe 16 Lymphknoten (paraaortale Knoten).
   3. Legen Sie den gesamten Dünndarm auf die rechte Seite, um Zugang zur dorsalen Seite der SMA zu erhalten. Identifizieren Sie die SMA über dem LRV, sezieren Sie sie dann entlang ihrer periadventitialen Ebene am vorderen linken Rand und trennen Sie sie von der Bauchspeicheldrüse¹⁶.
   4. Führen Sie den Ansatz auf der ventralen Seite der Nierenarteriengefäße und des Nierenhilums wie in Schritt 2.3.5 beschrieben durch.
   5. Führen Sie den Resektionsbereich zur linken und hinteren Ebene hinter der Nebenniere und auf die Oberfläche der linken Niere in den hinteren RAMPS durch.
      HINWEIS: Auf der linken Seite der Aorta wird die linke Nierenarterie verfolgt.
   6. Führen Sie die Schritte 2.3.7-2.3.10 aus, um zum Kern der CeA-Methode zu gelangen.
   7. Kehren Sie zum oberen Dickdarmbereich zurück. Anatomisieren Sie die gemeinsame Leberarterie und die Arteria gastroduodenal (GDA) und identifizieren Sie dann die richtige Leberarterie.
   8. Sezieren Sie die gastroduodenalen Lymphknoten, insbesondere die achte Gruppe von Lymphknoten¹⁷.
   9. Bewegen Sie den GDA mit einem Gummiband auf die rechte Seite, um die vordere Oberfläche der PV freizulegen.
   10. Belichten Sie die Wurzel des CeA. Um dies zu tun, sezieren Sie die gemeinsame Leberarterie zu ihrem Ursprung und sezieren Sie die CeA frei an ihrem Ursprung von der Bauchaorta.
   11. Sezieren Sie um die SMA und CeA von der kaudalen Seite bis zur Kopfseite. Führen Sie für diesen Ansatz die Schritte 2.3.12-2.3.14 aus.
   12. Sezieren Sie die SMA entlang ihrer periadventitialen Ebene am vorderen linken Rand.
       HINWEIS: Die vordere Oberfläche der SMA ist gut unter dem Tunnel dargestellt, der zuvor unterhalb des Pankreashalses entstanden ist. Die Arteria pankreas dorsal ist eine arterielle Verzweigung zur Bauchspeicheldrüse, die von der Wurzel der SMA aus erforscht wird.
   13. Teilen Sie die distale Bauchspeicheldrüse vom Retroperitoneum und verwalten Sie dann die Vena mesenterica inferior (IMV).
       HINWEIS: Als Vorteil der Verwendung der dorsal-kaudalen Arterienannäherungstechnik schaffen Sie anatomischen Raum zwischen SMA und Bauchspeicheldrüse. Bisher kann eine Blutungskontrolle der SMA problemlos erreicht werden, da der größte Teil des Platzes auf der linken Seite der SMA bereits freigelegt ist.
   14. Nach Ausschluss der Tumorinfiltration der vorderen Oberfläche der SMA wird das SMV unter dem Pankreashals exponiert.
       HINWEIS: Schließen Sie eine Tumorinfiltration auf der vorderen Oberfläche der SMA aus, da der vaskuläre Plexus und der Nervenplexus, der die SMA umgibt, während der Operation vollständig durchtrennt werden können.
   15. Entsprechend der Pankreasdicke und Textur am Pankreashals wird das Pankreasparenchym mit einer mechanischen Heftvorrichtung mit einer entsprechenden Patrone^18,19 transektiert. Nähen Sie den Pankreasgang mit einer 5-0-Polypropylennaht. Führen Sie eine gefrorene pathologische Untersuchung des Pankreashalsrandes durch.
   16. Ligieren Sie die Wurzel der Milzvene mit einer Gefäßklemme und schweren Sie sie scharf.
   17. Um die gemeinsame Leberarterie (CHA), die linke Magenarterie, die Milzarterie (SpA) und CeA zu skelettieren, sezieren und beseitigen Sie en bloc suprapankreatische Lymphknoten.
   18. Sezieren Sie Fett und fibröses Gewebe von der kaudalen bis zur cephalischen Seite der SMA und CeA.
   19. Entfernen Sie die Lymphknoten aus dem Heidelberger Dreieck, das von PV, CeA und SMA begrenzt wird.
   20. Während dieses Verfahrens isolieren und teilen Sie den Ursprung der SpA aufgrund der größeren dorsalen und kaudalen Räume, die entstehen.
   21. Belichten Sie den LRV, um die dorsale Dissektionsebene zu bestimmen.
       HINWEIS: Die linke Nebenniere und die Gerota-Faszie sollten bei posterioren RAMPS^20,21 vollständig entfernt werden^.
   22. Schließlich sezieren Sie mit einer antegraden Methode (von rechts nach links) die distale Bauchspeicheldrüse und Milz sowie die umliegenden Weichteile.
       HINWEIS: Wie in Abbildung 2 gezeigt, ist die cephalische Grenze der Resektionsregion die Zwerchfellkrupe, die kaudale Grenze ist die LRV und der innere Bereich befindet sich im linken lateralen Teil der Aorta. Zum Schluss führen Sie zwei Drainageröhrchen ein und platzieren Sie sie in den Pankreasstumpf und die Milzaussparungen.

3. Postoperative Nachsorge

1. Führen Sie am postoperativen Tag 7 einen Farbdoppler-Ultraschall oder CT-Scan des Abdomens durch, um den Bauchzustand zu beurteilen.
2. Überprüfen Sie den Amylasespiegel der Bauchdrainageflüssigkeit am postoperativen Tag 3, Tag 5 und Tag 7, um die Pankreasfistel zu beurteilen, die eine der schwerwiegenden Komplikationen darstellt.
   HINWEIS: Postoperative Pankreasfistel (POPF) kann diagnostiziert werden, wenn der Amylasespiegel in der Drainageflüssigkeit mehr als das Dreifache der oberen Grenze der normalen Serumamylaseaktivität beträgt, verbunden mit einer klinisch relevanten Entwicklung/einem Zustand, der direkt mit der Pankreasfistel²² zusammenhängt.
3. Entfernen Sie den Abfluss, wenn der Amylasespiegel weniger als das Dreifache der Obergrenze der normalen Serumamylase beträgt.
4. Führen Sie 6-8 Zyklen einer adjuvanten Chemotherapie mit Gemcitabin plus nab-Paclitaxel-Programm 6-8 Wochen nach der Operation durch.
5. Führen Sie eine langfristige Nachsorge nach der Operation durch. Führen Sie im ersten Jahr alle 3 Monate, im zweiten Jahr alle 3-6 Monate und danach alle 6 Monate eine Nachuntersuchung durch. Das Kohlenhydratantigen 199 (CA-199), das CeA, der Bauchfarb-Doppler-Ultraschall oder der CT-Scan sollten bei der Nachuntersuchung erneut überprüft werden.

Ergebnisse

Bei einem 50-jährigen Mann mit Oberbauchbeschwerden und chronischer Unterernährung wurde ein 3,2 cm x 2,5 cm großer Tumor im Bauchspeicheldrüsenhals identifiziert. Er war zuvor gesund gewesen und hatte einen normalen BMI (19,9 kg/m²).

Bei der präoperativen bildgebenden Auswertung wurden keine Fernmetastasen, größere Gefäße (außer Milzarterie und -vene) oder Lymphknoteninfiltration festgestellt. Zur Bestätigung der pathologischen Diagnose der PDAC wurde eine endoskopische ...

Diskussion

Trotz der 5-Jahres-Überlebensraten von PDAC ist dies für Patienten, die die Chance auf eine radikale Resektion haben, immer noch unbefriedigend; Die Operation war bisher die einzige kurative Therapiemethode²². Der Resektierbarkeitsstatus wird hauptsächlich durch die Bedingungen der regionalen kritischen Schiffe bewertet, einschließlich SMA, CeA, CHA und SMV^24,25. Obwohl die präoperative Radiographie ausreichende Informationen über va...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN