C-arm-freie simultane OLIF51- und perkutane Pedikelschraubenfixierung in einer einzigen seitlichen Position

Zusammenfassung

C-arm-freie schräge lumbale Interbody-Fusion auf L5-S1-Ebene (OLIF51) und gleichzeitige Pedikelschraubenfixierung werden in seitlicher Position unter Navigationsführung durchgeführt. Diese Technik setzt den Chirurgen oder das Operationspersonal keinen Strahlengefahren aus.

Zusammenfassung

Die Oblique Lendenwirbelsäulen-Interbody-Fusion (OLIF) ist eine etablierte Technik zur indirekten Dekompression der Lendenkanalstenose. OLIF auf der Ebene L5-S1 (OLIF51) ist jedoch aufgrund der anatomischen Strukturen technisch schwierig. Wir präsentieren eine neuartige simultane Technik von OLIF51 mit perkutaner Pedikelschraubenfixierung ohne Durchleuchtung. Der Patient wird in eine rechte laterale Dekubitusposition gebracht. Ein perkutaner Referenzstift wird in das rechte Iliosakralgelenk eingeführt. Ein O-Arm-Scan wird durchgeführt und 3D-rekonstruierte Bilder werden an das Wirbelsäulennavigationssystem übertragen. Ein 4 cm schräger Hautschnitt wird unter Navigationsführung entlang des Beckens gemacht. Die inneren / äußeren und transversalen Bauchmuskeln sind entlang der Muskelfasern unterteilt und schützen die iliohypogastrischen und ilioinguinalen Nerven. Mit einem retroperitonealen Ansatz werden die linken gemeinsamen Beckengefäße identifiziert. Spezielle Muskelretraktoren mit Beleuchtung werden verwendet, um die L5-S1-Bandscheibe freizulegen. Nach der Scheibenvorbereitung mit navigierten Instrumenten wird der Scheibenraum durch navigierte Versuche abgelenkt. Autogenes Knochen und demineralisiertes Knochenmaterial werden dann in das Käfigloch eingeführt. Der OLIF51-Käfig wird mit Hilfe eines Schlägels in den Disc-Bereich eingesetzt. Gleichzeitig werden perkutane Pedikelschrauben von einem anderen Chirurgen eingeführt, ohne die laterale Dekubitusposition des Patienten zu verändern.

Zusammenfassend werden C-arm-freie OLIF51 und gleichzeitige perkutane Pedikelschraubenfixierung in seitlicher Position unter Navigationsführung durchgeführt. Diese neuartige Technik reduziert die Operationszeit und die Strahlengefahr.

Einleitung

Spondylose gilt als Stressfraktur 1 und tritt bei etwa 5% der jungen erwachsenen Bevölkerung^{auf 2.} Das häufigste Vorkommen liegt auf dem L5-Niveau aufgrund der einzigartigen Scherkraft, die im L5-S1-Bereich angewendet wird. Die Hauptsymptome von Spondylose und Spondylolisthesis sind Rückenschmerzen, Beinschmerzen und Taubheitsgefühl. Wenn sich eine konservative Behandlung als unwirksam erweist, wird eine chirurgische Behandlung^{empfohlen 3}. Die transforaminale lumbale Interbody Fusion (TLIF) ist eine effektive und etablierte Technik⁴, aber die Nichtvereinigungsrate dieses Verfahrens ist auf der L5-S1-Stufe⁵ relativ höher. Darüber hinaus ist es bei TLIF schwierig, eine ausreichende Lordose im Vergleich zur oblique lumbalen Interbody Fusion (OLIF) oder zur anterioren lumbalen Interbody Fusion (ALIF) zu ^erzeugen6.

Indirekte Dekompressionen wie ALIF oder OLIF sind derzeit gängige Methoden zur Behandlung der Lendenwirbelstenose⁷. Die herkömmliche ALIF-Technik verursacht jedoch eine große Menge an Muskelschäden. Die schräge laterale Interbody-Fusion auf L5-S1-Ebene (OLIF51) wurde erstmals 2017⁸ gemeldet. Eine posteriore Instrumentenaugmentation ist normalerweise notwendig, um eine feste Fusion zu gewährleisten, aber die herkömmliche OLIF-Technik verwendet einen C-Bogen, und die Patientenposition wird von lateral zu anfällig geändert. Um diese Probleme zu überwinden, berichten wir hier über eine neuartige Technik von C-arm-freien simultanen OLIF51- und perkutanen Pedikelschrauben (PPS) in einer einzigen seitlichen Position.

Wir stellen den Fall einer 75-jährigen Frau mit symptomatischer L5-Spondylolisthesis (Grad 2) vor.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokoll

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Okayama Rosai Krankenhauses genehmigt (Nr. 201-3).

1. Patientenuntersuchung

1. Geschichtsschreibung
   1. Bewerten Sie einen Patienten mit Verdacht auf Bandscheibenvorfall oder Stenose, indem Sie seine Anamnese nehmen. Normalerweise präsentiert sich der Patient mit einer Vorgeschichte von prodromalen Rückenschmerzen. Der Patient kann seine Symptome mit einer Traumaepisode korrelieren.
   2. Bitten Sie den Patienten, die strahlenden Beinschmerzen, ihren Standort und die erschwerenden und lindernden Aktivitäten zu beschreiben.
2. Ärztliche Untersuchung
   1. Um das Niveau des betroffenen Nervs zu bestimmen, suchen Sie nach Anzeichen einer motorischen Schwäche oder eines Gefühlsverlustes im Bein. Überprüfen Sie den Bewegungsumfang der Lendenwirbelsäule, den Test der geraden Beinerhöhung (SLR), tiefe Sehnenreflexe und Muskelschwäche.
   2. Führen Sie den Kemp-Test durch, um die Position des Bandscheibenvorfalls zu überprüfen. Wenn der Kemp-Test ein positives Ergebnis liefert, deuten lokale Schmerzen auf eine Facettenpathologie hin, während das Ausstrahlen von Schmerzen in das Bein eher auf eine Reizung der Nervenwurzel hindeutet, die häufig mit einem Bandscheibenvorfall oder einer Stenose einhergeht.
      HINWEIS: Normalerweise ist der SLR-Test bei Patienten mit Lendenkanalstenose negativ und bei Patienten mit Bandscheibenvorfall im Lendenwirbelbereich positiv.

2. Auswertung von Bildern

1. Magnetresonanztomographie (MRT)
   1. Führen Sie eine MRT durch. Dies ist die genaueste diagnostische Modalität zur Beurteilung des Bandscheibenvorfalls im Lendenwirbel und zeigt die Stelle des Leistenbruchs und die betroffenen Nervenwurzeln. Die L5-Nervenwurzel kann durch Fibroknorpel an den Pars interarticularis von L5 komprimiert werden.
2. Computertomographie (CT)
   1. Verwenden Sie CT, um zu überprüfen, ob der Bandscheibenvorfall verkalkt ist und um eine Nervenkompression durch einen Osteophyten auszuschließen.
3. CT-MRT-Fusionsbildgebung
   1. Verwenden Sie das Fusionsbild, um die Machbarkeit der Durchführung von OLIF51 zu bewerten. Das Gefäßfenster, das von den gemeinsamen Beckengefäßen auf der L5-S1-Bandscheibenebene gebildet wird, ist deutlich sichtbar. Ein Gefäßfenster von weniger als 20 mm macht OLIF technisch schwierig (Abbildung 1).

Abbildung 1: Präoperatives Bild . (A) Midsagittale Rekonstruktion CT, (B) T2 gewichtetes Midsagittalbild, (C) CT MRT-Fusionsbild. CT und MRT zeigen Grad 2 isthmische Spondylolisthesis. Das Gefäßfenster ist 37 mm groß. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

3. Patientenpositionierung und Neuromonitoring

1. Patientenpositionierung
   1. Platzieren Sie den Patienten in einer rechten lateralen Dekubitusposition auf einem Kohlenstofftisch. Verwenden Sie einen O-Arm, um 3D-Bilder der Lendenwirbelsäule des Patienten zu erhalten (Abbildung 2).
   2. Um die neurovaskulären Strukturen zu schützen, legen Sie eine Achselrolle unter die rechte Achselhöhle des Patienten.
   3. Beugen Sie Hüfte und Knie auf 20°, um den Psoasmuskel und den Lendennerv zu entspannen. Befestigen Sie den Patienten mit Klebeband am Tisch.
   4. Führen Sie einen perkutanen Referenzstift in das linke Iliosakralgelenk ein.
   5. Erhalten Sie 3D-Bilder des O-Arms und übertragen Sie sie an das Navigationssystem.
2. Neuromonitoring
   1. Wann immer möglich, neuroüberwachen Sie den Patienten, um neurologische Komplikationen zu vermeiden (Abbildung 3).

Abbildung 2: Patientenpositionierung. Rechte seitliche Dekubitusposition mit Klebeband gesichert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: Neuromonitoring. Neuromonitoring ist für diese Technik vorzuziehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

4. Intraoperative CT und Wirbelsäulennavigation

1. Intraoperative CT
   1. Platzieren Sie einen Navigationsreferenzrahmen (RF) perkutan in das kontralaterale Iliosakralgelenk oder den L5-Dornfortsatz und erhalten Sie intraoperative CT-Bilder (Abbildung 4).
2. Navigation
   1. Für diese Technik ist das Navigationssystem notwendig. Übertragen Sie die rekonstruierten CT 3D-Bilder an das Navigationssystem (Abbildung 5).

Abbildung 4: O-Arm. Ein O-Arm-Scan ist nur 23 s. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Navigationssystem. Jedes Instrument wird mit diesem System navigiert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

5. Navigierte Geräteregistrierung

1. Registrieren Sie jedes navigierte Instrument und führen Sie eine Genauigkeitsprüfung durch.

6. Schnitt und Muskeldissektion

1. Hautschnitt
   1. Markieren Sie den Hautschnitt mit einem navigierten Zeiger. Richten Sie den Einstiegspunkt in die Mitte und parallel zum L5-S1-Speicherplatz.
   2. Machen Sie einen 4 cm langen schrägen Schnitt auf der Haut, 4 cm medial zur vorderen oberen Beckenwirbelsäule und parallel zum Becken (Abbildung 6).
2. Muskeldissektion
   1. Teilen Sie die Bauchmuskeln und sezieren Sie entlang der Linie des Hautschnitts. Eine monopolare Kauterisation ist aufgrund des Verletzungsrisikos der iliohypogastrischen und ilioinguinalen Nerven kontraindiziert.
   2. Verwenden Sie bei einem retroperitonealen Ansatz beide Zeigefinger, um den retroperitonealen Raum zu sezieren, indem Sie der inneren Bauchdecke nach hinten bis zum Psoas-Muskel folgen, der dann visualisiert werden kann (Abbildung 7).
      ACHTUNG: Wenn der Nervus iliohypogastrica verletzt ist, kann es zu einem Bauchbruch kommen.

Abbildung 6: Hautschnitt. Die Skin wird mit einem navigierten Zeiger markiert, der zur Mitte und parallel zum L5-S1 gerichtet ist.Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: Navigierter Zeiger. Der weiße Pfeil zeigt einen navigierten Zeiger an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

7. Disc-Vorbereitung und -Erprobung

1. Disc-Vorbereitung
   1. Nachdem Sie das Prontorium freigelegt haben, identifizieren Sie die linken gemeinsamen Beckengefäße und ziehen Sie sich seitlich (nach oben) mit einem speziellen selbsterhaltenden Retraktor unter Beleuchtung zurück. Achten Sie sehr darauf, den linken Harnleiter zu erhalten. Die Bandscheibe L5/S1 ist freigelegt (Abbildung 8).
   2. Ziehen Sie sowohl gemeinsame Beckengefäße als auch die Bifurkation mit drei selbsterhaltenden Retraktoren zurück. Eine stumpfe Dissektion der Adventitialschichten auf der L5/S1-Bandscheibe ist notwendig, um die sympathische Kette nicht zu verletzen. Eine retrograde Ejakulation kann bei männlichen Patienten auftreten, wenn die sympathische Kette verletzt ist.
   3. Nachdem die Mitte der Bandscheibe mit einem navigierten Zeiger markiert wurde, schneiden Sie den Ring mit einem Messer ein und führen Sie eine Diskektomie mit Kerrison-Rongeurs, Hypophysenzangen, einem navigierten Cobb-Aufzug, einem navigierten Rasierer (Abbildung 10), einem navigierten Kombiwerkzeug (Periostaufzug) und einer navigierten gekrümmten Kurette durch (Abbildung 11).
   4. Verwenden Sie die navigierte gebogene Kürette, um den hinteren Teil der Scheibe zu entfernen.
      HINWEIS: Da alle Instrumente navigiert werden, ist die Verwendung eines intraoperativen C-Bogens nicht erforderlich.
2. Testen
   1. Lenken Sie nach der Bandscheibenvorbereitung den Speicherplatz nacheinander ab, indem Sie durch navigierte Versuche navigieren. Bestimmen Sie die Größe des Käfigs auf einem präoperativen lateralen Radiogramm. Für asiatische Patienten ist eine Bandscheibenhöhe von 10-14 mm und eine Winkelung von 12°-18° ratsam.
   2. Führen Sie in diesem Schritt eine intraoperative Radiographie durch, um die Implantatposition und die Größe des Käfigs zu überprüfen. Wenn der Käfig über den Speicherbereich hinausragt, wählen Sie einen anderen ausreichend großen Käfig (Abbildung 12).
      ACHTUNG: Der Chirurg sollte die Genauigkeit des Navigationssystems überprüfen, bevor er die Navigationsinstrumente verwendet, da der Referenzrahmen manchmal versehentlich verändert werden kann. Im Gegensatz zum C-Bogen öffnet sich der Speicherplatz im Navigationsbild nicht beim Einfügen eines Versuchs mit einer angemessenen Höhe.

Abbildung 8: Annäherung an das Prontorium. (A) Navigated pedicle probe, (B) Navigationsmonitor. Eine navigierte Pedikelsonde (weißer Pfeil) wird verwendet, um den L5-S1-Scheibenpegel zu überprüfen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 9: Selbsterhaltende Retraktoren. Diese drei Retraktoren ziehen sowohl gemeinsame Beckengefäße als auch die Bifurkation zurück. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 10: Navigierte Rasur . (A) Navigierter Rasierer, (B) Navigationsmonitor. Navigierte Rasierer sind von 6 mm bis 12 mm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 11: Navigierte gebogene Küre. (A) Navigierte gekrümmte Küre, (B) Navigationsmonitor. Eine navigierte gebogene Kürette ist sehr nützlich, um den hinteren Teil der Disc vollständig zu entfernen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 12: Erprobung. Nach der Bandscheibenvorbereitung wird der Bandscheibenabstand sequentiell durch navigierte Versuche (weißer Pfeil) abgelenkt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

8. Käfigplatzierung und Verschraubung

1. Platzierung des Käfigs
   1. Führen Sie eine Mischung aus autogenem Knochen und demineralisiertem Knochenmaterial in das Käfigloch ein. Bestätigen Sie den Einfügewinkel für den Käfig mit einem Navigationszeiger, um den OLIF51-Käfig genau einzusetzen.
   2. Verwenden Sie einen Hammer, um den OLIF51-Käfig vorsichtig einzuführen. Nachdem das Implantat positioniert wurde, machen Sie anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen, um die Position des Käfigs zu bestätigen (Abbildung 13A).
2. Schraubend
   1. Setzen Sie nach dem Einsetzen des Käfigs eine oder zwei zusätzliche Schrauben ein, um ein Zurücktreten des Käfigs zu verhindern (Abbildung 13B).

Abbildung 13: Platzierung und Verschraubung des Käfigs . (A) OLIF51-Käfig an der L5-S1-Scheibe, (B) Käfig mit Schraube. Eine Mischung aus autogenem Knochen und demineralisiertem Knochenmaterial wird in das Käfigloch eingeführt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

9. Gleichzeitige perkutane Pedikelschraubenfixierung (PPS)

1. Lassen Sie einen anderen Chirurgen die PPS in die gleiche laterale Dekubitusposition des Patienten unter Navigationsführung einführen.
2. Machen Sie das Schraubenloch mit einem navigierten Hochgeschwindigkeitsgrat, einer navigierten Pedikelsonde und einem navigierten Wasserhahn. Messen Sie die Länge und den Durchmesser der Schrauben durch Navigation.
3. Setzen Sie den S1 PPS transdiskal ein, um die Auszugsfestigkeit der Schraube zu erhöhen.
4. Nehmen Sie Radiogramme nach dem Einsetzen der Schrauben (Abbildung 14).

Abbildung 14: Gleichzeitige PPS-Fixierung. PPS werden von einem anderen Chirurgen unter Navigationsführung in die gleiche einseitige Position eingeführt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

10. Postoperatives Verfahren

1. Gehen Sie den Patienten 1 Tag nach der Operation ein. Die Verwendung einer weichen Orthese wird für 3 Monate empfohlen. Follow-up nach 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten nach der Operation, um die solide Knochenfusion zu beurteilen.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Ergebnisse

Vierzehn Fälle (Durchschnittsalter: 71,5 Jahre) wurden mit dieser neuen Technik behandelt. Sie wurden mit 40 Fällen (Durchschnittsalter: 74,0 Jahre) von L5-S1 TLIF verglichen. L5-S1 Lordosewinkel und Scheibenhöhe wurden in beiden Gruppen gemessen. Die OLIF51-Gruppe erhielt eine bessere L5-S1-Lordose als die TLIF-51-Gruppe (Abbildung 15).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Diskussion

In letzter Zeit hat der laterale lumbale Ansatz für die Interbody-Fusion aufgrund seiner minimalen Invasivität an Popularität gewonnen⁹. Unter diesen Ansätzen hat der direkte laterale Psoas-Splitting-Ansatz mehrere Nachteile, wie z.B. eine Verletzung des Lendenwirbelnervenplexus und die Psoas-Muskelschwäche¹⁰. Um diese Komplikationen zu reduzieren, wurde Prepsoas oder OLIF von Davis et al. im Jahr 2014¹¹ eingeführt. Es ist jedoch aufgrund seine...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable hinged operating carbon table	Mizuho OSI	6988A-PV-ACP	OSI Axis Jackson table
CD Horizon Solera Voyager	Medtronic	6.4317E+11	Percutaneous pedicle screw system
Navigated Cobb elevator	Medtronic	NAV2066
Navigated combo tool	Medtronic	NAV2068
Navigated curette	Medtronic	NAV2069
Navigated high speed bur	Medtronic	EM200N	Stelth
Navigated passive pointer	Medtronic	960-559
Navigated pedicle probe	Medtronic	9734680
Navigated shaver	Medtronic	NAV2071
NIM Eclipse system	Medtronic	ECLC	Neuromonitouring
O-arm	Medtronic	224ABBZX00042000	Intraoperative CT
Radiolucent open spine cramp	Medtronic	9731780
Self-retaining retractor	Medtronic	29B2X10008MDT151
Sovereign Spinal System	Medtronic	6.4317E+11	OLIF51 cage
Spine small passive frame	Medtronic	9730605
Stealth station navigation system Spine 7R	Medtronic	9733990	Navigation
U-NavLock Gray	Medtronic	9734590
U-NavLock Green	Medtronic	9734734
U-NavLock Orange	Medtronic	9734683
U-NavLock Violet	Medtronic	9734682