Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO): Eine Interventionssequenz

Zusammenfassung

Der Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO) ist ein kathetergestützter Eingriff zur Vorbeugung eines PFO-assoziierten Schlaganfalls. Das PFO-Okklusionsgerät wird durch die Oberschenkelvene vorgeschoben und über das Vorhofseptum mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) und fluoroskopischer Kontrolle eingesetzt. Das folgende Protokoll bietet eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für den PFO-Verschluss mit einer Doppelscheibenvorrichtung.

Zusammenfassung

Ein offenes Foramen ovale (PFO) besteht bei etwa einem Viertel der Menschen und ist die Ursache für bis zu 25 % aller ischämischen Schlaganfälle, insbesondere Schlaganfälle bei jungen Erwachsenen. PFO kann durch transthorakales Kontrastmittel und/oder transösophageale Echokardiographie leicht diagnostiziert werden. Der interventionelle Verschluss des PFO über die Oberschenkelvene ist ein häufig verwendetes kardiologisches Verfahren, da mehrere Studien die Überlegenheit des PFO-Verschlusses gegenüber der medizinischen Standardtherapie bei Patienten mit PFO und postischämischen, kardioembolischen oder kryptogenen Schlaganfällen gezeigt haben. Das aktuelle Paper und das Video zeigen den Ablauf des PFO-Verschlusses Schritt für Schritt.

Einleitung

Das Foramen ovale ist ein Überbleibsel der embryologischen Herzentwicklung, das sich in der Regel innerhalb weniger Jahre nach der Geburt schließt¹. Zuvor wurde in einer Autopsiestudie mit 965 gesunden Herzen in 27,3 % der Fälle ein offenes Foramen ovale (PFO) gefunden 2 und in einer transösophagealen Echokardiographie (TEE)-Studie^{3 in} 25,6 % der 581 Probanden. Es gibt keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Geschlecht oder Rasse/ethnische Zugehörigkeit ^2,3,4, und Autopsiedaten zeigen, dass der PFO-Durchmesser bei Erwachsenen zwischen 1 mm und 19 mm (Durchschnitt: ^4,9 mm) variiert und mit dem Alter von 5 Jahren zunimmt.

In bis zu 25 % aller ischämischen Schlaganfallfälle kann die Ursache trotz umfangreicher vaskulärer, serologischer und kardialer Beurteilung nicht auf eindeutige Faktoren wie Arteriosklerose großer Gefäße, Erkrankung der kleinen Arterie oder Herzembolie zurückgeführt werden, daher die Bezeichnung "kryptogener Schlaganfall"^6,7. Die venöse Thrombusmigration durch ein PFO in den arteriellen Kreislauf wurde in mehreren Studien und auch in der Bildgebung des Thrombus während des Transits als mögliche Ursache für einen Schlaganfall gezeigt ^8,9. PFO kann mit einer transthorakalen Kontrastmittelechokardiographie diagnostiziert werden, wenn ein Kontrastmittel im linken Vorhof des Herzens nach der Füllung des rechten Vorhofs oder innerhalb von drei Herzschlagzyklen nach Beendigung des Valsalva-Manövers auftritt. Hier kann der Shunt anhand der Anzahl der Blasen im linken Vorhof eingestuft werden: Grad 1 (weniger als 5 Blasen), Grad 2 (6-25 Blasen), Grad 3 (25 oder mehr Blasen) und Grad 4 (Visualisierung der Blasen in der gesamten Herzkammer)¹⁰. Darüber hinaus ist eine transösophageale Echokardiographie (TEE) erforderlich, um die spezifische PFO-Morphologie zu beurteilen (siehe Abbildung 1). Bestimmte Befunde sind mit einer höheren Rate an thromboembolischen Ereignissen verbunden. Diese Hochrisiko-PFOs können eine große Größe, das Vorhandensein eines Vorhofaneurysmas (definiert als eine Exkursion des Septumgewebes von mehr als 10 mm von der Ebene des Vorhofseptums in den rechten oder linken Vorhof), eine große Eustachische Klappe, spontane Links-Rechts-Shunts und eine Hypermobilität des Septums während des Valsalva-Manövers¹¹ aufweisen. Eine Reihe von Scores, wie z. B. der RoPE-Score¹², wurden festgelegt, um die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, dass ein entdecktes PFO pathogen ist. Schließlich wird das PFO-Verschlussverfahren nach den aktuellen Leitlinien für Patienten mit kryptogenem Schlaganfall im Alter von 16 bis 60 Jahren empfohlen. Eine weitere Indikation für dieses Verfahren ist die medikamentenresistente Migräne.

Die transösophageale Echokardiographie gilt als Goldstandard für die Diagnose von PFO und wird für die verfahrenstechnische Planung des PFO-Verschlusses eingesetzt. Dieses Verfahren wird perkutan minimalinvasiv in einem Standard-Herzkatheterlabor mittels Fluoroskopie, TEE-Führung und physiologischer Überwachung durchgeführt. Die intrakardiale Echokardiographie (ICE) kann von erfahrenen Operateuren als Alternative zur TEE in Betracht gezogen werden¹⁴.

Wir beschreiben das PFO-Verschlussverfahren unter TEE und fluoroskopischer Führung unter Verwendung einer Doppelscheibenvorrichtung aus einem Nitinol (Nickel-Titan)-Drahtgeflecht (d. h. dem PFO-Okkluder)¹⁵, wie in Abbildung 2 dargestellt.

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Protokoll

Das Protokoll und die Videoveröffentlichung wurden von der Ethikkommission des Universitätsklinikums Jena genehmigt. Der Patient gab sein Einverständnis, dass seine anonymisierten Daten für Artikelzwecke veröffentlicht werden.

1. Physiologische Überwachung

1. Nachdem Sie den Patienten auf den Operationstisch gebracht haben, legen Sie einen peripheren venösen Zugang an und schließen Sie ihn an 500 cc NaCl an. Fixieren Sie die Arme und Beine des Patienten.
2. Initiieren Sie das EKG, die periphere Sauerstoffsättigung und die Pulsmessungen. Sterilisieren Sie die rechte Leiste mit einer jodhaltigen Lösung (z. B. Betadin-Lösung).

2. Vorbereitung der sterilen Ausrüstung

1. Bereiten Sie sterile Geräte mit den Materialien vor, die von der Katheterassistentin/dem Pflegepersonal benötigt werden. Decken Sie die sterilisierte Femurzugangsstelle mit einem transparenten Folienpflaster ab.

3. Venöse Punktion, Kathetereinführung und invasive arterielle Druckmessung

1. Bereiten Sie die Ultraschallführung unter sterilen Bedingungen vor.
2. Subkutane Anästhesie mit 10-20 ml Lidocain subkutan über der venösen Punktion der Leiste durchführen. Greifen Sie dann durch Palpation, Durchleuchtung und/oder Ultraschallführung auf die rechte Oberschenkelvene zu. Führen Sie einen Standarddraht mit einer J-Spitze und einem 5-F-Mehrzweckkatheter in die obere Hohlvene ein.
3. Führen Sie eine arterielle Punktion der Oberschenkelarterie durch und führen Sie eine 4F-Scheide zur Drucküberwachung ein. Viele interventionelle Kardiologen halten die nicht-invasive Blutdrucküberwachung bei stabilen Patienten für zuverlässig. Sobald die arterielle Blutdruckmessung festgestellt ist, beginnen Sie mit der bewussten Sedierung des Patienten.
4. Beginnen Sie die bewusste Sedierung mit Midazolam (3-5 mg als Bolus) und Propofol (1% Bolus von 0,05-0,01 ml/kg Körpergewicht, gefolgt von ca. 0,25 ml/kg/h).
5. Messen Sie den Druck im rechten Vorhof. Der zentralvenöse Druck (ZVD) sollte in einem normalen Bereich um 6-12 mmHg liegen. Wenn der mittlere ZVP unter 6 mmHg liegt, ist eine NaCl-Infusion zu verabreichen, bis ein ZVP von mindestens 6 mmHg erreicht ist, um eine Luftembolie während des Eingriffs zu vermeiden.

4. Lokale oropharyngeale Anästhesie und Einführung der TEE-Sonde

1. Vor Beginn der bewussten Sedierung 5-10 Mal ein Lokalanästhesie, Xylocain-Pumpspray (10 mg/Sprühstoß), auf die oropharyngeale Region auftragen.
2. Tragen Sie einen Bissschutz auf.
   HINWEIS: Der Echo-Imager sollte ein Xylocain-Gel auf die TEE-Sonde auftragen. Führen Sie die Sonde nach der Anwendung des Sedierungsmittels vorsichtig in den Mund des Patienten ein. Alternativ kann auch eine Mikrosonde über die Nase des Patienten eingeführt werden.
3. Beurteilen Sie außerdem einen möglichen vorbestehenden Perikarderguss in einer Vier-Kammer-Ansicht und stellen Sie die bikavalale Ansicht so ein, dass sie das PFO einschließt.

5. Drahtdurchführung durch das PFO

1. Schieben Sie einen J-Tip-Standarddraht und den Mehrzweckkatheter (MP) in den linken Vorhof (LA), indem Sie den Draht leicht nach vorne schieben, und legen Sie ihn unter Durchleuchtungs- und TEE-Kontrolle in die linke obere Lungenvene. Erzielen Sie eine optimale TEE-Bildgebung durch Schwenken von 30° bis 110°. Angiographisch wird meist die anterior-posteriore Projektion verwendet. Besorgen Sie sich eine 45°-Ansicht der linken vorderen Schrägansicht (LAO), da dies hilfreich sein kann.

6. Heparinapplikation und Messung des linken Vorhofdrucks (LAP)

1. Nachdem der Katheter in den linken Vorhof eingeführt wurde, wird eine Bolusinjektion von 100 IE Heparin/kg Körpergewicht verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von etwa 250 s zu erreichen. Der ACT sollte nach ca. 5 min durch einen Point-of-Care-ACT-Analysator kontrolliert werden, der in den meisten Katheterlaboren standardmäßig verwendet wird.
2. Messen Sie den linken Vorhofdruck (LAP) über den Mehrzweckkatheter. Wenn er unter 5 mmHg liegt, verabreichen Sie intravenös Flüssigkeit, um einen mittleren LAP von 5-10 mmHg zu erreichen.
   HINWEIS: Das Risiko einer atemassoziierten Luftembolie durch den Katheter ist hoch, wenn der Druck unter 5 mmHg liegt. Die Messung der Sauerstoffsättigung mit einem Blutgastest ist optional.

7. Vordringen in die LA

1. Schieben Sie einen steifen und langen Führungsdraht mit weicher Spitze (z.B. Amplatz Super Stiff, Länge 260 cm) entlang des Katheters in die LA und zielen Sie dabei auf die obere Pulmonalvene ab.

8. TEE-geführte Ballondimensionierung des PFO

HINWEIS: Obwohl die Ballongrößenbestimmung von einigen Experten kritisch diskutiert wird, wird empfohlen, einen Größenballon zu verwenden, um die Größe des PFO gemäß der Gebrauchsanweisung zu bestimmen.

1. Tauschen Sie den MP-Katheter gegen einen 24-mm-Ballon aus.
2. Positionieren Sie den Ballon quer über das PFO und blasen Sie ihn mit einer 0,9%igen NaCl/Kontrastmittellösung (1:4) auf. Verwenden Sie zwei senkrechte TEE-Projektionen (z. B. 45° und 135°) für die PFO-Messung.
3. Bestätigen Sie die Maße durch Angiographiebilder. In beiden Fällen ist die Messung des kleinsten Ballonschweifs entscheidend.

9. Auswahl des Okkluders

1. Verwenden Sie eine Größentabelle, um die Größe und den Typ des PFO-Okkluders anhand der PFO-Größe und der Gesamtseptumlänge auszuwählen, die von TEE oder TTE gemäß den Anweisungen des Herstellers bewertet werden.

10. Einführung des Device Delivery Systems

1. Bereiten Sie eine ausreichend dimensionierte Verschlussvorrichtung gemäß der Gebrauchsanweisung vor und spülen Sie sie ordnungsgemäß, um Luftblasen zu beseitigen.
2. Lassen Sie die Luft aus dem Größenballon und tauschen Sie ihn gegen die Abgabehülle (z. B. Mullins-Hülle) aus.
3. Führen Sie den Liefermantel über den steifen Führungsdraht (7 Fr bis 10 Fr je nach Gerätegröße) in den LA ein. Stellen Sie nach dem Ansaugen von Blut eine Nass-zu-Nass-Verbindung zwischen der Hülle und dem Zuführsystem sicher, um ein luftblasenfreies Vorrücken des Geräts zu gewährleisten.

11. Einsatz des PFO-Okkluders

1. Führen Sie das Gerät über eine Nass-Nass-Verbindung durch die Hülle ein.
2. Sobald das Gerät in der Hülle sichtbar ist, beobachten Sie, ob sich keine Luftblase vor dem Gerät befindet (z. B. Filmaufnahme), und ziehen Sie das Gerät dann ca. 2 cm zurück, um die Befestigung des Geräts am Lieferkabel zu bestätigen.
3. Schieben Sie das Gerät nach vorne in den LA und ziehen Sie die Hülle vorsichtig unter echokardiographischer Führung in den mittleren linken Vorhof zurück (Schiebe- und Zugbewegung), wodurch sich die linksseitige Bandscheibe entfalten kann. Hier ist eine TEE-Führung anstelle einer Angiographie ausreichend und empfehlenswert, um die Strahlendosis zu reduzieren.
4. Ziehen Sie die linksseitige Bandscheibe in Richtung der Vorhofscheidewand zurück, bis ein subtiler Widerstand zu spüren ist und die linksseitige Bandscheibe durch TEE auf der Nasenscheidewand zu sehen ist.
5. Unter diskreter Spannung wird die Hülle weiter in den rechten Vorhof (RA) zurückgezogen, was zur Ausdehnung der rechtsseitigen Bandscheibe führt.
6. Drücken Sie das Gerät vorsichtig gegen die Vorhofscheidewand, bis sich die Bandscheiben anheften.

12. Bewertung der korrekten Geräteposition

1. Beurteilen Sie die korrekte Position des Geräts mit TEE und Angiographie. Bei letzterem zeigt das sogenannte "Pacman-Zeichen" die korrekte Geräteplatzierung an.
2. Untersuchen Sie die Ränder des Geräts gründlich auf Fehlstellungen in Bezug auf die Aorta oder das Dach des LA, die zu lokalen Kompressionsschäden führen können. Ein Push-Pull-"Zerrtest" kann helfen, die Stabilität des Gerätes zu zeigen. Neben der korrekten Position des Gerätes sollten auch die Abwesenheit von Lücken (Farbdoppler) und ein Perikarderguss dokumentiert werden. Des Weiteren sollten umgebende Strukturen wie die Eustachische Klappe, die Rete Chiari etc. durch das Gerät nicht gestört werden.
3. Sobald die Position des Geräts korrekt ist, trennen Sie das Lieferkabel und entfernen Sie den Mantel.
4. Beenden Sie die bewusste Sedierung und entfernen Sie die Echo-Sonde.

13. Abdichtung der Punktion und Druckverband

1. Verschließen Sie die Oberschenkelvene mit einer resorbierenden Naht mit einem Achterstich des Unterhautgewebes oder einer Gefäßverschlussvorrichtung. Verwenden Sie einen fest sitzenden Druckverband, um lokale Blutungen zu verhindern.
2. Nach dem Entfernen des arteriellen Blutdruckmessgeräts ist eine manuelle Kompression der Arteria femoralis communis durchzuführen oder ein Verschlussgerät zu verwenden, gefolgt vom Anlegen eines festen Verbandes.

14. Check-up und Nachsorge

1. Setzen Sie die nicht-invasive Überwachung des Blutdrucks und der Herzfrequenz für 24 Stunden fort.
2. Verabreichung von Heparin (über IV) für 24 Stunden mit einer Ziel-Partiellen Thromboplastinzeit PTT, die zwei- bis dreimal über dem oberen Normalwert liegt.
   HINWEIS: Die internationalen Leitlinien empfehlen eine duale Thrombozytenaggregationshemmertherapie für bis zu 3 Monate, gefolgt von einer ASS-Monotherapie für bis zu 9-21 Monate¹³.

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Ergebnisse

In dieser Studie wurde der Verschluss eines PFO erfolgreich durchgeführt. Das Live-Echo konnte den Verschluss der Vorhofscheidewand ohne Restshunt mit dem verwendeten Gerät zeigen (siehe Materialtabelle). Die Kontrolle der Platzierung des Vorhofseptums zwischen der linken und der rechten Scheibe des Geräts ist wichtig, um die Stabilität des Geräts zu gewährleisten, und dies wird von TEE in mehreren Ebenen vor der Freigabe des Geräts überprüft. Das Gerät liegt sanft auf der Vorhofscheidewand auf...

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Diskussion

Der interventionelle Verschluss eines PFO ist im Vergleich zu anderen Verfahren in der interventionellen Kardiologie relativ einfach. Es ist wichtig, dass es ohne Komplikationen durchgeführt wird, da die Patienten meist jung sind und aufgrund seines prophylaktischen Charakters keinen kurzfristigen Nutzen aus dem Verfahren ziehen, im Gegensatz zu potenziell lebensrettenden Therapien während eines akuten Myokardinfarkts.

Die aus unserer Sicht kritischen Schritte des Eingriffs ...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc	B. Braun	8728844F	Flush syringe
Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm	Boston Scientific	M001465021	exchange wire
Amplatzer Sizing ballon II 24 mm	Abbott	9-SB-024	sizing
catheter set- Angiodyn Set Uni Jena	B. Braun	6010111-0	cover set
Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack	Occlutech	19PFO25DP	various sizes available
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm	Cook Medical	RCFW-9.0-38-75-RB-MTS	delivery sheath
Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1	Boston scientific	H749163911171	atrial septal passage
Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm	Terumo	RS*B40K10MR	arterial blood pressure measurement
Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm	Terumo	RS*B90N10MRD	Device Loading