Laminektomie zur Entfernung der thorakalen Ossifikation des Ligamentum flavum (TOLF) mittels Ultraschall und konventionellen Osteotomen

Zusammenfassung

Wir stellen eine Methodik zur Verwendung eines Ultraschallosteotoms in Kombination mit einem konventionellen Osteotom für die Laminektomie bei thorakaler Ossifikation des Ligamentum flavum vor. Dies ist eine relativ sichere und leicht zu erlernende Methode, die die mit der herkömmlichen Methode verbundenen perioperativen Komplikationen vermeidet.

Zusammenfassung

Die thorakale Ossifikation des Ligamentum flavum (TOLF) ist eine häufige Ursache für eine progressive thorakale Myelopathie. TOLF wird typischerweise mit chirurgischer Dekompression behandelt. Eine Vielzahl von chirurgischen Techniken, einschließlich Laminoplastik, Laminektomie und Laminafensterung, werden für die effektive Behandlung von TOLF verwendet. Herkömmliche Methoden sind jedoch mit einem erheblichen Risiko für perioperative Komplikationen verbunden, einschließlich Duralverletzungen und/oder iatrogener Rückenmarksverletzungen. Daher ist es wichtig, eine effiziente und sichere Operationstechnik für TOLF zu entwickeln. Hierin beschreiben wir eine Methode zur Laminektomie an der Brustwirbelsäule unter Verwendung eines Ultraschallosteotoms in Kombination mit einem konventionellen Osteotom. Diese Technik kann intraoperative Komplikationen reduzieren. Dies ist eine relativ sichere und leicht zu erlernende Methode, die für die Behandlung von TOLF empfohlen werden sollte.

Einleitung

Die thorakale Ossifikation des Ligamentum flavum (TOLF) ist eine der Hauptursachen für die thorakale Spinalkanalstenose und wurde als Hauptursache für die thorakale Myelopathie^{festgestellt 1,2,3}. TOLF ist gekennzeichnet durch den Ersatz des Ligamentum flavum durch ektopische Knochenneubildung. Die Inzidenz von TOLF liegt in Japan bei 36 % und in China bei 63,9 %. Die meisten Patienten zeigen eine langsame Progression zu einer symptomatischen Thoraxkanalstenose oder einer thorakalen Myelopathie⁴. Die Dekompression ist die einzige wirksame Behandlung für TOLF, sobald sie symptomatisch wird, da eine konservative Behandlung in der Regel unwirksam ist⁵.

Laminoplastik, Laminektomie und Laminafensterung sind drei chirurgische Techniken, die sich bei TOLF ^6,7,8 als wirksam erwiesen haben. Die chirurgischen Ergebnisse sind jedoch nicht immer zufriedenstellend. Die konventionellen Methoden können zu einer hohen Rate perioperativer Komplikationen wie Duralverletzungen und/oder iatrogenen Rückenmarksverletzungen führen ^9,10. Daher ist es wichtig, eine effizientere und sicherere Operationstechnik für TOLF zu entwickeln.

Hier beschreiben wir ausführlich eine Methode zur Laminektomie der Brustwirbelsäule unter Verwendung eines Ultraschallosteotoms in Kombination mit einem konventionellen Osteotom zur Resektion der Lamina (Abbildung 1). Ein Ultraschallosteotom ist ein Präzisionswerkzeug, das Ultraschallschwingungen in seiner Klinge verwendet, um selektiv mineralisiertes Gewebe zu schneiden und so eine Schädigung des Kollateralgewebes zu verhindern¹¹. Die hier vorgestellte Technik ist eine relativ sichere und leicht zu erlernende Methode, die für die Behandlung von TOLF empfohlen werden sollte.

Ein Ultraschall-Osteotomiesystem wurde entwickelt, um harte Knochenstrukturen effektiv zu schneiden und gleichzeitig Weichgewebe zu erhalten, indem es das elektrische Eingangssignal in vertikale mechanische Schwingungen mit einer Amplitude von 0-120 μm und einer Frequenz von 39 kHz umwandelt. Das System besteht aus einem Netzteil, einem Handstück, mehreren Spitzen und einem Fußschalter. In das System ist auch eine Bewässerungspumpe integriert, die Kochsalzlösung an die Schneide liefert, um die lokale thermische Nekrose zu reduzieren.

Hier wird ein Fall eines 57-jährigen männlichen Patienten vorgestellt, der sich 3 Jahre lang mit einer Schwäche der unteren Extremitäten und unsicherem Gehen vorstellte. Die Symptome waren auf der rechten Seite stärker ausgeprägt. Die körperliche Untersuchung ergab, dass der Muskelkraftgrad¹² des Patienten für beide unteren Gliedmaßen 5 (kaum nachweisbare Schwäche) betrug. Zusätzlich trat Taubheitsgefühl der Haut auf, wenn Akupunktur unterhalb der linken Leistenebene angewendet wurde, Hypästhesie beobachtet wurde, wenn die Haut im Sattelbereich nadelte, die tiefen Sehnenreflexe in beiden unteren Gliedmaßen leicht erhöht waren und das Babinski-Zeichen¹³ positiv war. Röntgen, CT und MRT zeigten eine thorakale Ossifikation des Ligamentum flavum bei T10-11. Die präoperativen Daten sind in Abbildung 2 dargestellt.

Protokoll

Die ethische Genehmigung wurde von der medizinischen Ethikkommission des Autorenkrankenhauses eingeholt. Von jedem Patienten wurde eine Einverständniserklärung eingeholt.

1. Ein-/Ausschlusskriterien und präoperative Vorbereitung

1. Schließen Sie Patienten mit den folgenden präoperativen Symptomen ein: Unfähigkeit, ruhig zu gehen, Taubheitsgefühl der unteren Extremitäten, Atrophie der unteren Extremitäten, Beinschwäche, unkontrollierte Bewegung der unteren Extremitäten oder Schließmuskelfunktionsstörung usw. sowie Anzeichen und Bildgebungsdaten, die mit einer thorakalen Myelopathie übereinstimmen.
2. Schließen Sie Patienten nach folgenden Kriterien aus: Vorliegen einer zervikalen Spinalkanalstenose oder lumbalen Spinalkanalstenose (bestätigt durch MRT), Thoraxscheibenvorfall oder Ossifikation des hinteren Längsbandes (bestätigt durch CT), Fraktur oder eine Infektion oder ein Tumor der Wirbelsäule.
3. Bringen Sie den Patienten in Bauchlage unter Vollnarkose.
4. Führen Sie während der gesamten Operation eine neurophysiologische Überwachung mit somatosensorisch evozierten Potentialen (SSEPs) und motorisch evozierten Potentialen (MEPs) durch.
5. Identifizieren Sie die TOLF-Werte vor der Operation mit dem C-Bogen.

2. Schnitt und Annäherung

1. Desinfizieren Sie den Operationsbereich mit Povidon-Jod (PVP-I) und drapieren Sie den Bereich mit sterilen OP-Handtüchern.
2. Identifizieren Sie die betroffenen Ebenen des TOLF präoperativ mit dem C-Bogen-Röntgengerät.
3. Machen Sie mit einem Skalpell einen Längsschnitt in der Mittellinie über den Dornfortsätzen, der sich vom Dornfortsatz oben bis zum Dornfortsatz unterhalb des TOLF-Niveaus erstreckt.
   HINWEIS: Ein Segment ist ca. 10 cm lang. Der Schnitt sollte sich vom Dornfortsatz oberhalb bis zum Dornfortsatz unterhalb des TOLF-Niveaus erstrecken.
4. Freilegen Sie die hintere knöcherne Struktur, einschließlich der Dornfortsätze, der bilateralen Lamina und der Zygapophysengelenke der beteiligten Ebenen, mit einem unipolaren Elektrotom frei.
5. Bestimmen Sie die Eintrittspunkte der Pedikelschraube (den Schnittpunkt zwischen den Mittellinien des Facettengelenks und des Querfortsatzes). Setzen Sie Pedikelmarkierungsstifte ein, um die Eintrittspunkte der Pedikelschraube zu markieren, und verwenden Sie diese als Referenz für den lateralen Rand des thorakalen Rückenmarks.
6. Definieren Sie eine rechteckige Dekompressionszone als den Bereich zwischen dem Mittelpunkt der Facettengelenke bilateral und zwischen den unteren Teilen der oberen Lamina (unter dem kaudalen Rand des Stiels, der durch die Pedikelmarkierungsstifte lokalisiert werden kann) und den oberen Teilen der unteren Lamina (über dem Schädelrand des Stiels) der beteiligten TOLF-Segmente (Abbildung 3).

3. Dekompression

1. Entfernen Sie die Dornfortsätze zusammen mit den supraspinösen und interspinösen Bändern mit einem Knochenrongeur vom kranialen bis zum kaudalen Ende der Dekompressionszone. Behalten Sie normalerweise einen Teil des Dornfortsatzes bei, um die Lamina zu entfernen.
   1. Spülen Sie den Einschnitt mit Kochsalzlösung, um Blutungsstellen zu identifizieren, und blockieren Sie alle Blutungsstellen mit sterilisiertem medizinischem blutstillendem Messgerät auf dem verbleibenden supraspinösen Messgerät.
2. Verwenden Sie ein Ultraschallosteotom, um die Lamina horizontal am kranialen und kaudalen Ende der Dekompressionszone und in Längsrichtung zwischen dem Mittelpunkt der Facettengelenke bilateral zu schneiden. Führen Sie den Schnitt durch, bis der Chirurg das Gefühl hat, dass die Lamina durchtrennt wurde (der Schnitt kann mehrmals durchgeführt werden).
3. Verwenden Sie ein herkömmliches Osteotom, um die Lamina nach oben zu hebeln und von einer Seite zur anderen zu drehen. Ein knackendes Geräusch des Knochens zeigt an, dass die Lamina vollständig abgeschnitten wurde (Abbildung 4).
4. Nachdem die Lamina gelockert wurde, klemmen Sie mit einer oder zwei Handtuchklemmen die Wurzel des Dornfortsatzes fest und heben Sie die gesamte Lamina vorsichtig an. Wenn eine Adhäsion zwischen dem verknöcherten Gewebe und der Dura mater besteht, verwenden Sie einen Nervendissektor zum Lösen.
5. Schneiden Sie den verbleibenden Gelenkfortsatz und den Rand der Lamina auf beiden Seiten mit Kerrison-Rongeurs ab, um eine vollständige Dekompression zu gewährleisten.

4. Interne Fixierung

1. Decken Sie nach gründlicher Hämostase mit bipolarer Elektrokoagulation und blutstillender Creme die Duraloberfläche mit einem Gelatineschwamm oder flüssiger Gelatine und einem neurochirurgischen Schwamm (z. B. Cottonoid) ab. Ersetzen Sie dann die Pedikelmarkierungsstifte durch Pedikelschrauben.
2. Verbinden Sie die Schrauben mit Titanstangen und ziehen Sie die Schraubenmuttern fest.
3. Zerkleinern Sie die Knochenfragmente aus der Wirbelschicht und implantieren Sie die Fragmente bilateral zwischen den Querfortsätzen. Erreichen Sie während der gesamten Operation eine Hämostase mit bipolarer Elektrokoagulation und blutstillender Creme.

5. Postoperative Behandlung

1. Führen Sie bei Patienten ohne Duralrisse routinemäßig eine Jackson-Pratt-Drainage für 24-48 h durch¹⁴. Verabreichen Sie Dehydrationsmanagement und neurotrophe Medikamente nach der Operation.
2. Verabreichen Sie intravenöses Methylprednisolon (40 mg) für 3 Tage.
3. Weisen Sie die Patienten an, Rehabilitationsübungen durchzuführen, um die funktionelle Genesung zu unterstützen.

Ergebnisse

Repräsentative Fallergebnisse
Am ersten postoperativen Tag zeigten die CT-Scans, dass die Ossifikation vollständig entfernt und das Rückenmark vollständig dekomprimiert worden war (Abbildung 5). Der Patient konnte ruhig gehen. Die Muskelkraft beider unterer Gliedmaßen betrug 5. Der Patient wurde 3 Tage nach der Operation entlassen.

Insgesamt wurden 71 Patienten in die Studie aufgenommen. Alle Operationen wurden zufriedenstellend durchgefü...

Diskussion

Die Laminektomie ist die konventionelle Behandlungsmethode für das thorakale verknöcherte Ligamentum flavum. Die unsachgemäße Verwendung herkömmlicher Knochenschneidegeräte, wie z. B. Hochgeschwindigkeitsbohrer und rotierende Grate, kann jedoch zu thermischen Nervenverletzungen, zum Greifen des Weichgewebes, zum Reißen der Dura mater und zu mechanischen Verletzungen führen^15,16,17. Ein Ultraschallosteotom ist ein neuarti...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm X-ray machine	GE	20192060063	/
Cera styptica	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	W810T	/
Conventional osteotome	Suzhou qingniu medical instrument co.	10012.01	/
Cottonoids	Piaoan Holding Group Co., Ltd	20182640073	/
Fluid gelatin	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	20183142459	/
Gelatin sponge	B.Braun Melsungen AG	20163642299	/
Jackson–Pratt drainage	Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd	20162140955	/
Kerrison Rongeurs	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	2100888	/
Nerve dissector	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	p23110	/
Pedicle screw	Medtronic	76446545	/
Towel clamps	KEWEIDUN	10058468134417	/
Ultrasonic Osteotomy Surgical System	SMTP Technology Co.	FD880A	/
Unipolar/bipolar electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	20143251899	/