Klinische Anwendung der laparoskopischen Resektion mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen bei Darmkrebs mit natürlicher Probenextraktion

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll zur erfolgreichen Durchführung einer laparoskopischen Resektion mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen bei Darmkrebs mit natürlicher Öffnungsprobenextraktion vor.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Chirurgie mit reduziertem Port (RPLS) wird häufig für die radikale Resektion von gastrointestinalen Tumoren eingesetzt. Die laparoskopische radikale Resektion eines Chirurgen mit drei Anschlüssen bei Sigma- oder Rektumkarzinom mit natürlicher Öffnungsprobenextraktion (NOSES) hat den Vorteil eines kleinen Schnitts, einer schnellen postoperativen Genesung und eines kurzen Krankenhausaufenthalts. Dennoch gibt es immer noch nur wenige Berichte über NOSES. Diese Arbeit beschreibt die Indikationen, präoperativen Vorbereitungen, chirurgischen Schritte und Vorsichtsmaßnahmen für die laparoskopische radikale Resektion des Sigmas und des hohen Rektumkarzinoms durch einen Chirurgen, drei Ports und die intraoperative Probenentnahme durch die natürliche Öffnung.

Das Protokoll konzentriert sich auf die Schritte der radikalen Dissektion und die wichtigsten technischen Punkte der Resektion und Rekonstruktion. Gleichzeitig wurde ein Verfahren zur Fixierung eines Ambosssitzes durch Selbsttraktion von extrakorporalem Seidenfaden, das zur Fixierung der Naht von Geldbeuteln verwendet wird, nachdem der proximale Amboss in die Bauchhöhle eingesetzt wurde, kreativ verbessert. Diese Operation könnte Probleme wie einen unzureichenden proximalen Darmschlauch, das Abschütteln des Ambosssitzes und eine schwache Naht während einer einzigen Operation effektiv vermeiden. Die chirurgische Versorgung hatte eine geringere Variabilität und war einfach durchzuführen, wodurch postoperative Anastomosenleckagen und Blutungen aufgrund von übermäßigem intraoperativem Anastomosengewebe effektiv vermieden wurden. Diese Operation könnte in Primärkrankenhäusern weit verbreitet werden.

Einleitung

Die Extraktionschirurgie mit natürlicher Öffnung (NOSES) ist ein modifizierter Ansatz für die offene Chirurgie und die konventionelle laparoskopische Chirurgie, der auf laparoskopischen oder robotergestützten Techniken beruht. Zu den Hauptvorteilen gehören eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer, eine Verringerung von Wundkomplikationen und postoperativen Schmerzen, eine schnellere Wiederherstellung der Darmfunktion sowie bessere kosmetische und psychologische Effekte. Bei der NOSES wird die chirurgische Probe aus einer natürlichen Öffnung (Enddarm oder Vagina) entnommen, ohne dass ein Hilfsschnitt in der Bauchdecke erforderlich^{ist 1}. Der "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" empfiehlt NOSES mit der Fünf-Port-Technik ^2,3.

Omori et ^al.4 wandten erstmals die laparoskopische Chirurgie (RPLS) mit reduzierten Ports zur Behandlung von Magenkrebs an. Im Jahr 2016 schlugen Kim et al. vor, dass die laparoskopische Chirurgie zur Reduzierung der Porosität für die Behandlung von Darmkrebs technisch machbar und sicher ist und in Bezug auf postoperative Schmerzen mit der konventionellen laparoskopischen Multiport-Chirurgie (CMLS) vergleichbar ist⁵. Oh et al. diskutierten 2 Jahre später die perioperativen klinischen Ergebnisse von Patienten mit Sigma-Dickdarmkrebs, die sich einer RPLS und einer traditionellen laparoskopischen Multiport-Operation (MPLS) unterziehen; Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die laparoskopische radikale Sigmoidektomie mit einem Chirurgen und drei Anschlüssen eine praktikable und sichere chirurgische Option für Patienten mit günstigen Tumoreigenschaften war⁶. Die Operationen bei Sigma oder hohem Rektumkarzinom und die Probenentnahme durch NOSES wurden jedoch hauptsächlich von einem Chefchirurgen ohne die Hilfe anderer Assistenten während der intraoperativen Trennung durchgeführt.

Aktuell gibt es nur wenige Berichte über NOSES. Bei NOSES kann die Platzierung und Fixierung des Ambosssitzes, die hauptsächlich von der Lage des Tumors, der Methode der Probenentnahme und den Fähigkeiten des Chirurgen abhängt, eine Herausforderung darstellen. Gegenwärtig wurden eine Reihe von Amboss-Fixationsmethoden vorgeschlagen, darunter die feste Extrusionsmethode, die Rückwärtspunktionsmethode, die Schlingenligaturmethode und die manuelle Purse-String-Nahtmethode. Jede Methode hat ihre einzigartigen Vor- und Nachteile. Diese Studie analysierte retrospektiv die klinischen Daten von 10 Patienten, die sich einer laparoskopischen Operation mit einem Chirurgen und drei Ports bei Sigma- oder Rektumkarzinom mit NASE unterzogen hatten, um die Sicherheit und Durchführbarkeit dieser Operation zu untersuchen. Die externe Ambosssitz-Selbsttraktions- und Fixierungsmethode wurde kreativ verbessert, die für die manuelle Fixierung der Handtaschennaht nach dem Platzieren des Ambosssitzes verwendet werden konnte. Nach dem Prinzip der tumorfreien Asepsis könnte das Risiko von Anastomosenleckagen und Blutungen effektiv vermieden werden, und dieses chirurgische Verfahren könnte in Primärkrankenhäusern weit verbreitet werden.

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Protokoll

Alle laparoskopischen chirurgischen Eingriffe und postoperativen Behandlungen in dieser Studie wurden in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Ethikkommission für laparoskopische Operationen des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-Sen University, China, durchgeführt. Das Forschungsprotokoll und der Inhalt wurden allen Patienten erklärt, und es wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Diese Studie wurde unter der Leitung der Ethikkommission des Krankenhauses durchgeführt.

1. Kriterien für die Aufnahme von Fällen

1. Schließen Sie Patienten ein, bei denen ein Sigma oder ein hohes rektales Adenokarzinom (10-15 cm vom Anus entfernt) diagnostiziert wurde und die sich einer Laparoskopie mit einem einzigen Chirurgen und drei Ports mit NASEN unterzogen haben. Übernehmen Sie die folgenden Einschlusskriterien:
   1. Stellen Sie die Diagnose eines Sigmas oder eines hohen rektalen Adenokarzinoms durch präoperative Koloskopie und pathologische Untersuchungen sicher.
   2. Stellen Sie sicher, dass erweiterte Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) keine Tumorinvasion in das umgebende Gewebe oder Darmverschluss aufgrund von Fernmetastasen zeigen.
   3. Stellen Sie sicher, dass der Tumorumfang <5 cm beträgt.
   4. Stellen Sie sicher, dass die T-Stufe ≤T4a ist.
   5. Stellen Sie sicher, dass die Patienten keine größeren Organerkrankungen haben und eine chirurgische Behandlung vertragen.
   6. Stellen Sie sicher, dass die Patienten keine übermäßige Fettleibigkeit oder mesenteriale Hypertrophie (BMI < 35 kg/m²) haben.
   7. Stellen Sie sicher, dass die Patienten zuvor keiner Bauchoperation unterzogen wurden und keine Beckenbodenverwachsungen aufweisen.

2. Vorbereitung auf die Operation

1. Verabreichen Sie 3 Tage vor der Operation orale Abführmittel und schlackenfreie halbflüssige oder flüssige Lebensmittel und Polyethylenglykol-Elektrolytpulver (137,12 g) zum Einnehmen, um die Patienten auf die Darmoperation vorzubereiten.
2. Führen Sie am Abend vor und am frühen Morgen der Operation einen Einlauf durch.
3. Bringen Sie den Patienten in eine modifizierte Lithotomieposition, wobei der Kopf um 15°-20° gesenkt und der Körper auf der rechten Seite um 15° geneigt ist.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Um das Dreiloch-Trokareinsetzen durchzuführen, machen Sie einen 10-mm-Schnitt unterhalb des Nabels und führen Sie einen 10-mm-Trokar ein. Führen Sie einen 12-mm-Trokar in einen 12-mm-Einschnitt oberhalb der Linie ein, die den rechten Nabel und die vordere obere Beckenwirbelsäule verbindet. Führen Sie als nächstes einen 5-mm-Trokar in einen 5-mm-Einschnitt oberhalb des rechten flachen Nabels ein. Die beiden letztgenannten Bohrlöcher gelten als Operationsbohrungen.
2. Untersuchen Sie nach einer Routineuntersuchung der Bauchhöhle die Oberbauchleber und das Zwerchfellperitoneum und überprüfen Sie die Bauchhöhle gegen den Uhrzeigersinn. Sondieren Sie die Position des Tumors und der angrenzenden Strukturen. Verwenden Sie Anastomosennadeln, um die Gebärmutter (bei weiblichen Patienten) an der Vorderseite der Bauchdecke aufzuhängen, um das Operationsfeld zu erweitern, die Operation eines einzelnen Chirurgen zu unterstützen und die Entnahme von Proben durch die Vagina und das Einführen des Klammersitzes zu erleichtern.
3. Dissoziieren Sie das Sigma und sein Mesenterium, indem Sie normalerweise zuerst die linke laterale Seite freigeben, oder verwenden Sie einen medialen Dissoziationsansatz, um die Präparierebene zwischen der Faszie Toldt und Gerota freizulegen.
   HINWEIS: Aufgrund einer mesangialen Hypertrophie oder mangelnder Hilfe durch einen Assistenten kann es jedoch schwierig sein, das Operationsfeld vollständig freizulegen. Daher wurde in dieser Studie der laterale Trennungsansatz bevorzugt.
4. Vergrößern Sie den Kopfraum von Toldt und ligieren Sie die Arteria mesenterica inferior und Vene. Nachdem Sie die laterale Seite des Sigmamesokolons freigegeben haben, nehmen Sie den medialen Zugang an. Als nächstes heben Sie das Mesenterium mit einer Magenzange an, um den Mesenterialübergang freizulegen, und dissoziieren Sie ihn von unten nach oben, bis das horizontale Segment des Zwölffingerdarms erreicht ist, einschließlich der Dissektion der Lymphknoten in 253 und 216 Gruppen. Nachdem Sie die Arteria mesenterica inferior freigelegt haben, ligieren Sie die Gefäße, um den Raum des Toldt zu erweitern, bis der untere Teil der Bauchspeicheldrüse erreicht ist, und ligieren Sie dann die Vena mesenterica inferior in einer hohen Position.
5. Erweitern Sie den Raum des Toldt kaudal und ziehen Sie das untere Mesangium frei nach oben. Achten Sie auf die Bewegungen der linken Hand: Führen Sie eine Mikro-Außenrotation der Darmzange durch und ziehen Sie den proximalen Dickdarm nach hinten und oben. Legen Sie den Nervus hypogastricus frei und schützen Sie ihn gleichzeitig unter angemessener Spannung. Nach ausreichender Trennung des Mesenteriums je nach Entfernung von der Tumorstelle trennen Sie das Mesenterium unterhalb des Rektums zur Exzision, was zu einem nackten Darm führt.
   HINWEIS: Da das laterale Mesenterium zuerst dissoziiert wird, kann das Sigma beim Loslassen des unteren Mesenteriums sanft mit einer Magenzange angehoben werden, wobei die Spannung richtig freigelegt wird.
6. Um das Ausmaß der Darmresektion zu bestimmen, bereiten Sie zunächst einen 8-10 cm langen Seidenfaden in vitro vor und markieren Sie die Position der proximalen Resektion des Darmschlauchs mit dem Seidenfaden am oberen Rand des Tumors. Dissoziieren Sie den proximalen Darmkanal und legen Sie ihn mit einem Ultraschallskalpell frei. Verwenden Sie einen endoskopischen Linearschnittstapler, um die proximalen und distalen Enden des nackten Darmschlauchs nacheinander zu durchtrennen.
7. Einsetzen des Hefterambosssitzes und Probenentnahme
   1. Stellen Sie sicher, dass der distale Rektumstumpf gespült wird, wenn Sie die Probe aus dem Rektum entfernen. Schneiden Sie den distalen Rektumstumpf ein und legen Sie eine saubere endoskopische Gaze darunter, um eine Kontamination des Operationsfeldes zu vermeiden.
   2. Wenn die Probe aus der Vagina entnommen wird, lassen Sie den Assistenten die Vagina spülen und führen Sie dann eine Darmdruckplatte ein. Machen Sie anschließend einen 3-4 cm langen Schnitt in der Vagina unter Anleitung der Darmdruckplatte. Desinfizieren Sie das Rektum oder die Vagina wiederholt mit Jodophorgaze.
   3. Führen Sie einen Probenbeutel durch den 12-mm-Trokar als Schutz während der Probenentnahme in die Bauchhöhle ein, um eine Tumoraussaat oder Kontamination des Rektums oder der Vagina zu verhindern. Setzen Sie während dieses Vorgangs zuerst den Klammeramboss auf und nehmen Sie dann die Probe heraus, um eine mögliche Kontamination des Heftambosses zu vermeiden.
8. Nähte der Vaginalwand und des Rektumstumpfes
   1. Vernähen Sie die Vaginalwand direkt mit 3-0 antibakteriellem Polydioxanon. Heben Sie nach dem Nähen des Rektumstumpfes den Faden an und verschließen Sie den Rektumstumpf wieder mit einer endoluminalen Schneid- und Verschlussvorrichtung, um die Möglichkeit einer Kontamination und eines Anastomosenlecks zu vermeiden.
9. Platzierung des Staplersitzes in den proximalen Darm
   1. Inzinzieren Sie den proximalen Darmkanal, vergrößern Sie einen 2-3 cm langen Schnitt und sterilisieren Sie ihn routinemäßig mit Iodophorgaze. Platzieren Sie einen Amboss und nähen Sie den Darmkanal knotenfrei mit 3-0 Polyglactin.
10. Darmanastomose und verstärkte Nähte
    1. Führen Sie eine routinemäßige End-to-End-Anastomose des Darms durch den Anus durch. Führen Sie den Ringstapler-Auslösegriff durch den Anus ein, stechen Sie die mittlere Piercingvorrichtung des Stapler-Auslösegriffs ein, verbinden Sie die Mittelstange des proximalen Staplers mit dem Nagelsitz und drehen Sie die Darmwand in der Nähe der proximalen und distalen Enden.
    2. Drücken Sie den Anastomosenschlüssel fest, um den Schnitt und die Anastomose abzuschließen.
    3. Nähen Sie den gesamten Umfang der Anastomose in einem knotenfreien 4-0-Muster.
11. Spülen Sie die Bauchhöhle, legen Sie einen Drainageschlauch an und legen Sie einen Gummischlauch auf die linke oder rechte Seite des Beckens.

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Ergebnisse

Kein Patient hatte ein distales ileales prophylaktisches Stoma. Proben aus sechs Fällen wurden aus dem Rektum und vier Fallproben aus der Vagina entnommen. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 169,5 ± 35,6 min, das durchschnittliche Blutungsvolumen betrug 40 ± 13,3 ml, die durchschnittliche postoperative Erschöpfungszeit betrug 43,2 ± 22,1 h, die durchschnittliche Anzahl der präparierten Lymphknoten betrug 13,1 ± 8,6 und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 13,2 ± 3,6 Tage. Nach der Operation...

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Diskussion

Mit der Verbesserung der chirurgischen Fähigkeiten und der Weiterentwicklung der chirurgischen Ausrüstung, insbesondere der Entwicklung von Visualisierungsgeräten, wird die Roboterchirurgie oft als eine vernünftige Wahl für komplexe Eingriffe wie die laterale Beckenlymphknotendissektion^{angesehen 7}. Die laparoskopische Chirurgie mit reduzierten Ports ist ein aufstrebendes Verfahren, das sich durch eine reduzierte Anzahl und Größe der Schnitte auszeichnet, wodurch die Operation weniger invasi...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
antibacterial polydioxanone	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Straight cut closure	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT