Behandlungsprotokoll für Rotatorenmanschetten-Calcific-Tendinitis unter Verwendung einer einkristallinen piezoelektrisch fokussierten Stoßwellenquelle

Zusammenfassung

Die Kalksehnenentzündung der Schulter ist eine relativ häufige Erkrankung mit zahlreichen Behandlungsmöglichkeiten. Hier diskutieren wir die Indikationen fokussierter Stoßwellen, die von einem einkristallinen piezoelektrischen Gerät erzeugt werden, beschreiben ein Behandlungsprotokoll und präsentieren die vorläufigen Ergebnisse.

Zusammenfassung

Fokussierte Stoßwellen haben sich als hochwirksame nichtinvasive Therapieoption zur Behandlung der kalzifizierenden Tendinitis der Schulter herausgestellt. Es gibt drei Arten von fokussierten Stoßwellengeneratoren: elektrohydraulische, elektromagnetische und piezoelektrische. Nach unserer Literaturrecherche gibt es keine Berichte über Ergebnisse mit dem Einsatz von einkristallinen piezoelektrischen Generatoren bei Kalksehnenentzündung der Schulter. In einer konsekutiven retrospektiven Serie von 23 Patienten mit Gärtner Typ I und II Verkalkungen der Rotatorenmanschette führten wir drei Anwendungen von hochenergetischen piezoelektrischen fokussierten Wellen (4.000 Impulse pro Sitzung mit einer Frequenz von 6 Hz) durch. Bei der abschließenden Nachbeobachtung (durchschnittlich 14 Monate) zeigten 82,6% der Fälle eine vollständige Resorption der Verkalkung in Röntgenkontrollen. In 8,7% der Fälle wurde ein teilweises Verschwinden der Verkalkung erreicht, und in den restlichen 8,7% gab es keine signifikanten Veränderungen. Einkristalline piezoelektrische Generatoren haben eine Erfolgsquote, die mit denen vergleichbar ist, die bereits mit elektrohydraulischen und elektromagnetischen Geräten berichtet wurden.

Einleitung

Kalziumkristallablagerungen können in verschiedenen Regionen des Bewegungsapparates auftreten, ihre häufigste Lokalisation befindet sich jedoch im Schulterbereich. Gondos¹ berichtete, dass 69% der Verkalkungsfälle in der Schulterposition auftreten. Kalkhaltige Schultertendinopathien sind durch das Vorhandensein von Hydroxylapatitablagerungen in den Rotatorenmanschettensehnen gekennzeichnet. Es wird geschätzt, dass die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung zwischen 2,7 % und 20 % ^liegt2.

Eine Kalksehnenentzündung der Schulter betrifft typischerweise Patienten im Alter zwischen 30 und 60 Jahren². Es ist auch häufiger bei Frauen (57%-76,7%) im Vergleich zu Männern³. Die Lokalisation der Kalziumablagerung ist in der distalen Sehne des Musculus supraspinatus 4 viel häufiger, während Lokalisationen im Infraspinatus, Teres minor, subscapularis und dem langen Kopf des Bizeps ebenfalls berichtet wurden⁴.

Frauen zwischen 30 und 60 Jahren mit einer Verkalkung von mehr als 1,5 cm Länge haben die höchste Wahrscheinlichkeit, symptomatisch zu sein⁵. Obwohl es dazu neigt, sich spontan aufzulösen, kann der Zyklus oft gestoppt werden. In diesen Fällen treten Symptome von Schmerzen und Behinderungen auf, und es ist notwendig, aktive therapeutische Maßnahmen zu ergreifen.

Die radiologische Klassifikation⁶ von Gärtner unterscheidet drei Arten von Bildern. In Typ I ist das Bild dicht, mit klar definierten Grenzen, die der Entstehungsphase entsprechen. Im Typ-II-Bild ist das Erscheinungsbild gemischt, mit einer Ablagerung, die dicht, aber mit diffusen Rändern oder transparent mit genau definierten Rändern sein kann. Schließlich weist Typ III, der für die resorptive Phase charakteristisch ist, eine transparente Ablagerung mit diffusen Rändern auf. Aktive therapeutische Maßnahmen, einschließlich Stoßwellenanwendungen, ultraschallgesteuerte Eingriffe oder Operationen, müssen bei Gärtner Typ I und II ergriffen werden, da in Typ-III-Fällen die Wahrscheinlichkeit einer kurzfristigen spontanen Resorption sehr hoch ist⁶.

Eine konservative Behandlung wird zunächst bevorzugt. Dazu gehören klassischerweise Ruhe, Analgetika, nichtsteroidale und steroidale entzündungshemmende Medikamente, Rehabilitation und lokale Injektionen. Gute Ergebnisse der konservativen Behandlung wurden gezeigt, insbesondere im resorptiven Stadium, aber ein Versagen der konservativen Behandlung wurde in 27% bis 39% der Fälle berichtet ^7,8,9. Es wurde festgestellt, dass mehrere prognostische Faktoren einen signifikanten Einfluss auf die Ergebnisse einer konservativen Behandlung haben ^7,8. Die Lage auf beiden Schultern, das Vorhandensein einer großvolumigen Ablagerung, die Lage der Verkalkung im vorderen Bereich des Schulterdachs und die Ausbreitung der Ablagerung medial über das Niveau des Akromioklavikulargelenks hinaus sind Faktoren für eine schlechte Prognose ^7,8. Eine Gärtner-Stadium-III-Verkalkung und das Ausbleiben einer sonographischen Extinktion der Kalkablagerung gelten als Prädiktoren für eine gute Prognose für eine konservative Behandlung⁷.

Wenn die konservative Behandlung versagt, werden viele Patienten zu chronischen Trägern von Schulterschmerzen mit ähnlichen klinischen Merkmalen wie chronische Rotatorenmanschetten-nicht-kalzifizierende Tendinopathien. Die übliche Alternative zum konservativen Therapieversagen war eine Operation. Gschwend¹⁰ formulierte drei präzise chirurgische Indikationen für Rotatorenmanschettenverkalkungen: Symptomprogression, konstante und unkontrollierbare Schmerzen und Versagen der konservativen Behandlung. Die chirurgische Behandlung kann offen oder arthroskopisch durchgeführt werden. Obwohl die offene Behandlung in der Vergangenheit mit guten Ergebnissen durchgeführt wurde¹¹, haben arthroskopische Techniken an Popularität gewonnen^12,13. Muskel-Skelett-Ultraschall und ultraschallgesteuerte Interventionen (UGI) haben sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt und wurden in der klinischen Praxis eingesetzt^14,15,16.

Die extrakorporale Stoßwellenbehandlung (ESWT) hat sich als wirksame Option vor invasiven Eingriffen herausgestellt, wenn die konservative Behandlung versagt hat. Seine therapeutische Wirkung ist nicht nur mechanisch, sondern beruht auf der Mechanotransduktion, einem Phänomen, durch das Zellen einen mechanischen Reiz erkennen und biologisch reagieren können¹⁷. Die Stoßwellenbehandlung hat jedoch Grenzen. Anders als bei der Lithotripsie, bei der wir nur auf die mechanische Wirkung der Wellen angewiesen sind, muss es auch eine biologische Reaktion des Patienten geben. Diese Antwort tritt nicht immer auf.

Der Oberbegriff "extrakorporale Stoßwellen" umfasst zwei verschiedene Technologien: fokussierte Stoßwellen und radiale Druckwellen^17,18,19. Die beiden Technologien haben therapeutische Wirksamkeit, unterscheiden sich jedoch in ihren physikalischen Eigenschaften und Indikationen. Fokussierte Stoßwellen haben einen weiten Frequenzbereich (von ca. 150 kHz bis zu 100 MHz), eine große Druckamplitude (bis zu 150 MPa) mit einer kurzen Anstiegszeit und einer kleinen Pulsbreite, gefolgt von einer spannungsarmen Welle (bis zu -25 MPa)^18,19. Fokussierte Stoßwellen werden durch elektrohydraulische, elektromagnetische und piezoelektrische Quellen^{erzeugt 17,18,19}.

Radiale Druckwellen sind Schallwellen mit Druckspitzen von bis zu 30 MPa und deutlich höheren Anstiegszeiten als fokussierte Stoßwellen (ca. 3 μs)^18,19. Radiale Druckwellen werden erzeugt, indem ein Projektil in einem zylindrischen Führungsrohr durch Druckluft beschleunigt wird. Das Projektil trifft auf einen Applikator am Ende des Rohrs und erzeugt eine radiale Druckwelle, die sich in das Zielgewebe^17,18,19 ausdehnt.

Fokussierte Stoßwellen haben eine Empfehlung der Klasse "A" für die Behandlung von Rotatorenmanschettenverkalkungen¹⁷. Dies bedeutet, dass es qualitativ hochwertige wissenschaftliche Evidenz gibt, die durch Level-I-Studien mit konsistenten Ergebnissen gestützt wird. Bei Radialwellen liegt die Empfehlungsstufe für Rotatorenmanschettenverkalkungen bei "I". Dies bedeutet, dass die Evidenz nicht ausreicht, um eine Empfehlung^{auszusprechen 17}.

Die therapeutische Wirksamkeit fokussierter Stoßwellen bei kalzifizierenden Tendinopathien der Schulter wurde mit offenen²⁰- und arthroskopischen^{21-Operationen} verglichen, mit vergleichbaren Ergebnissen. Stoßwellen haben jedoch weniger häufige und weniger schwerwiegende Komplikationen^20,21, und die Methode ist auch kostengünstig. Haake,²², berichtete von einem signifikanten Unterschied zwischen den Operationskosten (13.400-23.450 €) und denen der fokussierten Stoßwellen (2.700-4.300 Euro). Seine Ergebnisse stimmen mit anderen Studien überein, die eine fünf- bis siebenfache Senkung der Kosten für die Stoßwellenbehandlung im Vergleich zur arthroskopischen Operation gezeigt haben^23,24. Es gibt auch Studien, in denen Stoßwellen mit ultraschallgesteuerten Interventionen verglichen wurden, mit kontroversen Ergebnissen^15,25. Mehrere Veröffentlichungen 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 haben berichtet^, dass ein hohes Maß an Energie bei der Behandlung von Kalksehnenentzündungen der Schulter effektiver ist. Verstraelen,²⁷, berichtete, dass die Verwendung hoher Energie in einer Evidenzstudie der Stufe I eine höhere Rate der Kalkresorption bestimmt. Dies ist ein klarer Vorteil für fokussierte Geräte gegenüber radialen, da sie ein höheres Energieniveau erzeugen können. Zahlreiche Studien haben gute Ergebnisse mit elektrohydraulischen 4,17,34,35 und elektromagnetischen 4,17,36,37,38 fokussierten Geräten berichtet. Es wurde auch ein Bericht veröffentlicht, in dem ein piezoelektrisches Mehrkristallgerät zur Behandlung von Rotatorenmanschettenverkalkungen verwendet^{wurde 39}. Uns sind noch keine Berichte bekannt, in denen die Technik und die Ergebnisse von einkristallinen piezoelektrischen Bauelementen veröffentlicht wurden.

Dieser Bericht zielt darauf ab, das Behandlungsprotokoll mit einem einkristallinen piezoelektrischen Gerät zu beschreiben und die vorläufigen Ergebnisse zu berichten.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Buenos Aires British Hospital.

1. Patientenbewertung

1. Klinische Bewertung
   1. Untersuchen Sie die Patienten klinisch, um Symptome auszuschließen, die sich aus anderen anatomischen Regionen oder anderen damit verbundenen Pathologien in der Schulter ausbreiten, die die Ursache der Symptome sein können.
   2. Schließen Sie Schulterinspektion und Palpation ein, bewerten Sie den aktiven und passiven Bewegungsumfang und führen Sie schmerzprovokative Manöver und Integritätstests durch. Bewerten Sie außerdem die Halswirbelsäule und das Ellenbogengelenk.
2. Radiologische Untersuchung
   1. Verwenden Sie röntgenologische anteroposteriore (AP) Projektionen, eine laterale Schulterblattansicht und eine axilläre Ansicht der Schulter.
   2. Klassifizieren Sie die Verkalkungen nach ihrem Entwicklungsstadium nach Gärtner⁶. Fordern Sie eine MRT an, um eine damit verbundene Pathologie in der Schulter auszuschließen.
3. Einschlusskriterien
   1. Eingeschlossen sind Patienten mit Gärtner-Typ-I- und -II-Verkalkungen, die sich einer mindestens 3-monatigen konservativen Behandlung ohne Ergebnis unterzogen haben.
   2. Bei der Behandlung der Rotatorenmanschetten-Tendinopathie sollten niemals Kortikosteroide in den subakromialen Raum injiziert werden, da sie eine schädliche Wirkung auf die elastischen Fasern der Sehnen haben^40,41.
4. Ausschlusskriterien: Patienten mit Gärtner-Typ-III-Verkalkungen oder anderen damit verbundenen Pathologien in der betroffenen Schulter sollten nicht eingeschlossen werden.

2. Anwendungstechnik

1. Patientenpositionierung: Positionieren Sie den Patienten bequem und so, dass er dem zu behandelnden Bereich ausgesetzt werden kann.
   1. Lage der Supraspinatus- oder Infraspinatussehne: Behandeln Sie, indem Sie den Patienten in Rückenlage oder Sitzposition bringen.
   2. Subscapularis: Behandeln, indem Sie den Patienten in Rückenlage bringen.
   3. Teres minor: Behandeln Sie, indem Sie den Patienten in die sitzende, seitliche Dekubitus- oder schräge Dekubitusposition bringen, um einen besseren Zugang zum hinteren Teil der Schulter zu erhalten.
2. Kupplungs-Pads
   HINWEIS: Es stehen drei Pad-Größen zur Verfügung, die jeweils eine bestimmte Tiefe des Behandlungsfokus bestimmen (Abbildung 1).
   1. Wählen Sie eine Koppelpadgröße in Abhängigkeit von der erforderlichen Eindringtiefe des Fokuspunkts (Tabelle 1). Die Auswahl der Kupplungsunterlage variiert in Fällen von Schulterverkalkung je nach Körperbau und Lage des Patienten. Die am häufigsten verwendeten Größen sind groß und mittelgroß.
3. Lage des zu behandelnden Bereichs: Lokalisieren Sie den zu behandelnden Bereich unter Berücksichtigung anatomischer Orientierungspunkte und ggf. mit Hilfe von Ultraschallbildern (Abbildung 2).
   HINWEIS: Es ist sehr wichtig, den genauen Bereich der Verkalkung zu lokalisieren und die Behandlung darauf zu konzentrieren ^4,42. Die Verwendung von anatomischen Referenzen und die Hilfe der Ultraschalllokalisierung ermöglichen die Identifizierung des richtigen Ortes. Die Notwendigkeit eines diagnostischen Ultraschalls zur Lokalisierung des Bereichs ist umstritten, da es Studien gibt, die keine signifikanten Unterschiede bei seiner Verwendung gefunden haben⁴³. Die Anwendung von fokussierten Wellen ist riskant, wenn sie an großen Gefäßen und Nerven oder in Bereichen in der Nähe der Pleura⁴⁴ durchgeführt wird. Anatomische Ansätze, die diese Strukturen vermeiden, sollten verwendet werden.
4. Positionierung des Bedieners: Die Verwendung dieses Gerätetyps impliziert die Unterstützung eines Applikators durch den Bediener. Arbeiten Sie in einer ergonomischen Position.
   ANMERKUNG: Der Bediener muss sich immer des Zustands des Patienten bewusst sein, da Ausnahmefälle von Ohnmacht während der Behandlung berichtet wurden⁴⁴.
5. Anästhesie: Verwenden Sie keine Anästhesie. Die Verwendung einer Lokalanästhesie ist kontraindiziert, da das Vorhandensein von Flüssigkeiten die akustische Impedanz des Gewebes verändert. Im Allgemeinen ist die Verträglichkeit gegenüber der Behandlung mit diesem Gerätetyp gut, auch wenn mit hohen Energieniveaus gearbeitet wird.
6. Kontaktgel: Tragen Sie ein ausreichendes Kontaktgel auf die Haut in der zu behandelnden Stelle auf.
7. Navigationssteuerung: Schalten Sie den Computer ein und greifen Sie auf den Touchscreen zu. Wählen Sie oben auf dem Bildschirm die Option Manuell . Die Regler der verschiedenen Behandlungsparameter werden angezeigt. Verwenden Sie den Drehwahlknopf, um die Parameter einzustellen, einschließlich Intensität, Frequenz und Anzahl der Stöße.
8. Intensität: Stellen Sie die anfängliche Intensität der Behandlung ein. Die Energieflussdichte (EFD) wird in der verwendeten Vorrichtung in Millijoule pro Quadratmillimeter Gewebe (mJ/mm²) gemessen.
   1. Erhöhen Sie die Intensität progressiv, wie vom Patienten toleriert. Beginnen Sie mit geringer Intensität. Erreichen Sie mindestens ein Energieniveau über 0,40 mJ/mm², um reproduzierbare Ergebnisse zu erhalten^{19,20,21,22,23,24,25,26}. Die verwendete mittlere maximale Intensität beträgt 0,50 mJ/mm².
9. Frequenz: Wählen Sie die zu verwendende Frequenz aus. Das Gerät hat eine Frequenz zwischen 1-25 Hz. Verwenden Sie 4-6 Hz.
10. Anzahl der Stöße: Wählen Sie die Anzahl der Stöße aus, die mit dem Drehwahlknopf angewendet werden sollen. Wenden Sie mindestens 4.000 Schocks pro Sitzung an.
11. Änderung der Parameter während der Behandlung: Ändern Sie die Häufigkeit und insbesondere die Intensität während der Anwendung. Verwenden Sie das Display am Applikatorkopf, um die Anwendungsparameter während der Behandlung einfach zu ändern, ohne sie unterbrechen zu müssen.
12. Das Intervall zwischen den Sitzungen: Führen Sie drei Sitzungen in wöchentlichen Abständen durch.

Abbildung 1: Applikator- und Kupplungspad-Variationen. Es stehen drei verschiedene Größen von Kupplungspads zur Verfügung. Jeder ermöglicht es, den Fokus auf eine andere Tiefe im Gewebe zu richten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 2: Positionierung des Applikators. Fokussierte Wellenapplikation in der Supraspinatussehne. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

3. Protokoll nach der Behandlung

1. Weisen Sie die Patienten nach der ersten Sitzung darauf hin, dass sie in etwa 5% der Fälle einen akuten Resorptionsprozess mit starken Schmerzen erleiden können. Wenn Beschwerden auftreten, empfehlen Sie dem Patienten, in kurzen Sitzungen von nicht mehr als 10 Minuten Eis auf die Schmerzbereiche aufzutragen.
   HINWEIS: Paracetamol wird gegenüber nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln bevorzugt. Stoßwellen modulieren den Entzündungsprozess, und es ist besser, ihn während der Behandlung nicht auf andere Weise zu verändern.
2. Immobilisierung: Es ist nicht notwendig, die behandelte Extremität zu immobilisieren. Raten Sie dem Patienten, extreme Anstrengungen und Bewegungsfreiheit zu vermeiden, die Schmerzen verursachen können.
3. Rehabilitationsprogramm
   1. Wenn die Toleranz gut ist, erhöhen Sie im Laufe der Sitzungen den Bewegungsumfang und integrieren Sie Übungen, um die Depressiva des Humeruskopfes zu stärken.
   2. Wenn keine symptomatischen Rückfälle auftreten, schließen Sie Erholungsübungen für die extremen Bewegungsbereiche ein. Die Verstärkung der drei Teile des Deltamuskels und der Schulterblattstabilisatoren ist ebenfalls indiziert.
4. Radiologische Nachsorge:
   1. Führen Sie die erste Röntgenuntersuchung 6 Wochen nach den Sitzungen und die zweite nach 12 Wochen durch. Im Falle der Beobachtung eines partiellen Resorptionsprozesses, der nach 12 Wochen nicht abgeschlossen ist, setzen Sie die radiologische Nachsorge fort.
   2. Wenn es keine Änderungen gegeben hat, entscheiden Sie sich für ein neues Behandlungsmodul oder gehen Sie zu invasiven Verfahren über.
      HINWEIS: Bei vielen Patienten sind sehr wichtige Veränderungen in der ersten Kontrollröntgenaufnahme zu sehen. In anderen Fällen sind variable Veränderungen aus Basisstudien ersichtlich, und in anderen Fällen kann es auch bei Langzeit-Röntgenaufnahmen keine Veränderung geben.

Ergebnisse

In unserer Einrichtung wurde eine retrospektive Studie an einer Reihe von Patienten mit Schulterschmerzen aufgrund von Kalkablagerungen in den Rotatorenmanschettensehnen durchgeführt. Die Einschlusskriterien waren Gärtner-Stadien I und II Verkalkungen und mindestens 3 Monate vorherige konservative Behandlung ohne zufriedenstellende Ergebnisse. Patienten mit Gärtner-III-Verkalkungen, anderen assoziierten Pathologien in der betroffenen Schulter, einer früheren lokalen Kortisoninjektion und einer Operation in der betrof...

Diskussion

Diese Studie zeigt ermutigende Ergebnisse bei der Anwendung von fokussierten Stoßwellen, die von einem einkristallinen piezoelektrischen Gerät bei einer Reihe von retrospektiv untersuchten Patienten mit Kalksehnenentzündung der Schulter erzeugt wurden. Nach der von uns durchgeführten bibliographischen Suche ist dies die erste Studie, die Ergebnisse mit einem einkristallinen piezoelektrischen Gerät berichtet. Kürzlich veröffentlichte Louwerens³⁹ eine Studie mit einem piezoelektrischen Stoßw...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Focused Shock Wave Piezoelectric Source
Ultrasound & SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Alcohol free hypoallergic gel