Management des Uncinat-Prozesses bei der berührungslosen laparoskopischen Pankreatikoduodenektomie

Zusammenfassung

Die vollständige Resektion des Processus uncinatus und der Mesopankreatur ist einer der wichtigsten und schwierigsten Prozesse bei der laparoskopischen Pankreatoduodenektomie (LPD). In diesem Artikel wird eine Methode zur Behandlung des Uncinat-Prozesses bei berührungsloser LPD unter Verwendung des median-anterioren und links-posterioren Zugangs zur Arteria mesenterica superior (SMA) vorgestellt.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Pankreatoduodenektomie (LPD) ist eine anspruchsvolle Bauchoperation, die akribisches chirurgisches Geschick und Teamwork erfordert. Die Behandlung des Pankreas-Uncinat-Prozesses ist aufgrund seiner tiefen anatomischen Lage und der schwierigen Exposition einer der wichtigsten und schwierigsten Prozesse bei der LPD. Die vollständige Resektion des Processus uncinatus und der Mesopankreatur ist zum Eckpfeiler der LPD geworden. Insbesondere ist es noch schwieriger, positive Operationsränder und eine unvollständige Lymphknotendissektion zu vermeiden, wenn sich der Tumor im Processus uncinatus befindet. Die berührungslose LPD, ein ideales onkologisches Operationsverfahren, das dem "tumorfreien" Prinzip entspricht, wurde bereits von unserer Gruppe berichtet. In diesem Artikel wird die Verwaltung des Uncinate-Prozesses bei der berührungslosen LPD vorgestellt. Basierend auf dem arteriellen Mehrwinkelzugang werden in diesem Protokoll die median-anterioren und links-posterioren Zugänge zur SMA verwendet, um die wichtige Gefäßstruktur, die Arteria pancreaticoduodenalis inferior (IPDA), korrekt zu behandeln, um die sichere und vollständige Exzision des Processus uncinatus und der Mesopankreatur zu gewährleisten. Um die berührungslose Isolationstechnik bei LPD zu erreichen, müssen der Pankreaskopf und die Blutversorgung der Zwölffingerdarmregion in einem sehr frühen Stadium der Operation durchtrennt werden; Danach kann der Tumor intakt isoliert, eine Resektion in situ durchgeführt und schließlich das Gewebe en bloc entfernt werden. Ziel dieser Arbeit ist es, die unterschiedlichen Möglichkeiten zur Steuerung des Uncinat-Prozesses bei berührungsloser LPD aufzuzeigen und die Durchführbarkeit und Sicherheit dieses Ansatzes zu untersuchen. Darüber hinaus kann die Technik die R0-Resektionsrate erhöhen.

Einleitung

Der Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse ist die Vorwölbung von links unten am Pankreaskopf, die sich hinter der SMA und der Vena mesenterica superior (SMV)¹ befindet. Das Management des Uncinat-Prozesses ist aufgrund seiner tiefen Anatomie und der schwierigen Exposition ein herausfordernder Bereich in der Pankreaschirurgie. Daher ist die Operation insbesondere bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, der sich im Processus uncinatus befindet, anfällig für einen positiven Operationsrand, eine unvollständige Lymphknotendissektion und eine schlechte Prognose². Daher sind verbesserte Operationstechniken und -strategien dringend erforderlich.

Die meisten Resektionen des Pankreaskopfes und des Processus uncinatus werden entlang der rechten Seite des SMV und SMA³ durchgeführt. Obwohl dieser Ansatz bei ampullären Tumoren weitgehend funktioniert, hat er Nachteile bei Pankreaskopfkrebs, insbesondere bei großen Tumoren im Processus uncinatus². Während des Eingriffs ist es häufig erforderlich, das SMV und das SMA zu drehen und zu ziehen, um sie freizulegen. Die IPDA kann mit solchen Zugängen nicht eindeutig präpariert werden, was in der Regel zu Blutungen oder einer unzureichenden Reinigung des Bereichs führt. In dieser Arbeit beschreiben die Autoren einen Ansatz, der die frühe Kontrolle der IPDA unterstützen kann, was zu einer besseren Blutungskontrolle, weniger Blutverlust und einer besseren Dissektion des Uncinat-Prozesses führt.

In der Zwischenzeit erfordert die konventionelle Laparotomie oder die laparoskopische Pankreatoduodenektomie ein Kocher-Manöver für die breite Mobilisierung des Zwölffingerdarms und des Pankreaskopfes⁴. Mit diesem Manöver haben die Tumorzellen jedoch die Möglichkeit, über die Pfortader (PV) zu metastasieren, da der Chirurg den Tumor während der Operation zusammendrücken könnte, während er ihn festhält ^4,5,6. Die berührungslose Isolationstechnik ist eines der beliebtesten Konzepte bei der Pankreatoduodenektomie. Obwohl nicht durch große klinische Studien bewiesen wurde, ob dieser chirurgische Eingriff die krebsbedingte Prognose von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs verbessern könnte, berichtete die Studie von Hirota et ^al.7 über die Bedeutung der No-Touch-Technologie bei der Verhinderung von Krebszellmetastasen durch die Verwendung molekularer Marker (CEA-mRNA) zum Nachweis von Krebszellen im Pfortaderblut. In ihrer Studie hatte die Gruppe mit der No-Touch-Technik eine geringere Ausbreitungsrate von Pfortaderkrebszellen und eine höhere 3-Jahres-Überlebensrate als die Gruppe mit konventioneller Technik. Das Team der aktuellen Autoren hat die berührungslose LPD bereits zuvor als ideales onkologisches Operationsverfahren beschrieben, das dem "tumorfreien" Prinzip entspricht ^8,9.

In diesem Artikel wird die Verwaltung des Uncinate-Prozesses bei berührungsloser LPD vorgestellt. Die median-anterioren und links-posterioren Zugänge zur SMA wurden durchgeführt, um die IPDA präzise zu behandeln. Um die berührungslose Isolationstechnik bei LPD zu erreichen, muss die Blutversorgung des Zwölffingerdarms und der Pankreasköpfe in einem sehr frühen Stadium der Operation unterbrochen werden, woraufhin der Tumor intakt isoliert, in situ reseziert und schließlich en bloc entfernt werden kann.

Der Zweck und die Vorteile dieser Strategie bestehen darin, die sichere und vollständige Exzision des Processus uncinatus und der Mesopankreatur auf der Grundlage eines arteriellen Mehrwinkelzugangs^{zu gewährleisten 10}. Dieser Artikel zielt darauf ab, die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Technik für das Management des Uncinat-Prozesses bei berührungsloser LPD zu untersuchen, was die R0-Resektionsrate verbessern könnte¹¹.

Protokoll

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Guangzhou University of Chinese Medicine genehmigt, und von den an dieser Studie beteiligten Patienten wurde eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt.

1. Präoperative Abklärung

1. Führen Sie die hochauflösende kontrastmittelverstärkte CT^12,13 (siehe Materialtabelle) durch^, um die Ausdehnung des Tumors zu beurteilen und nach abnormen Gefäßen zu suchen.
2. Bestimmen Sie die Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten.
   1. Wählen Sie Patienten aus, die die folgenden Kriterien erfüllen: (1) ein Tumor, der sich im Processus uncinatus befindet und eine radikale Resektion erfordert; (2) resezierbare Fälle.
   2. Schließen Sie die folgenden Fälle aus: (1) metastasierender Tumor; (2) Patienten mit schlechter kardiopulmonaler Funktion, die eine laparoskopische Operation möglicherweise nicht vertragen; (3) ein Tumor, der in die großen Gefäße wie SMA, Arteria hepatica communis (CHA) oder Arteria coeliacus (CA) eingedrungen ist.

2. Schritte der Anästhesie

1. Verwenden Sie 0,3 μg/kg Sufentanil, 3 μg/ml Propofol und 0,15 mg/kg cis-Atracurium (siehe Materialtabelle) für die Anästhesieeinleitung.
2. Führen Sie die endotracheale Intubation¹⁴ durch, nachdem das Muskelrelaxans seine Wirkung entfaltet hat.
3. Punktion und Katheterisierung der Arteria radialis und der Zentralvene unter Ultraschallkontrolle.
4. Verwenden Sie eine zielkontrollierte Infusion (TCI) von 1-2 μg/ml Propofol, 1-3 ng/ml Remifentanil, 1,53 μg/kg/min cis-Atracurium und Sevofluran (siehe Materialtabelle) mit einer inhalativen Konzentration von 1 % bis 2 %, um die Anästhesie aufrechtzuerhalten, und halten Sie die Anästhesietiefe zwischen 37 und 64 auf dem Nacrotrend Index¹⁵.
   HINWEIS: Das Anästhesieüberwachungssystem Nacrotrend (siehe Materialtabelle) ist eine in den letzten Jahren entwickelte Methode zur Überwachung der Anästhesietiefe. Es erhält das Original-EEG, analysiert die Frequenz- und Leistungsänderungen im EEG, integriert die Faktoren Phase und Oberschwingungen und drückt die Anästhesietiefe in Form eines Wertes von 0-99 aus.
5. Stellen Sie die Parameter des Beatmungsgeräts auf den Beatmungsmodus mit einem Atemzugvolumen von 8 ml/kg, einer Sauerstoffsättigung der Inhalation von 60 %, einem Gasfluss von 2 l/min und einem endexspiratorischen Kohlendioxidbereich von 35-45 mmHg ein.

3. Einbau

1. In unserem zuvor veröffentlichten Artikel⁸ (Abbildung 1) finden Sie Details zur Position des Patienten und des Trokars (siehe Materialtabelle).
2. Position des Chirurgen: Stellen Sie sicher, dass der Operateur und der erste Assistent auf der rechten bzw. linken Seite des Patienten stehen. Stellen Sie sicher, dass die Halterung des Laparoskops zwischen den Beinen des Patienten steht.

4. Operationstechniken

1. Untersuchen Sie die Peritonealoberflächen und die intraperitonealen Organe auf mögliche extrapankreatische Metastasen. Entfernen Sie das große Omentum für eine bessere Belichtung und öffnen Sie den kleineren Sack, indem Sie das Magenband durchtrennen.
2. Sezieren Sie das Gallenblasendreieck mit einem Ultraschallmesser, resezieren und durchtrennen Sie dann die Gallenblasenarterie und den Zystengang, entfernen Sie schließlich die Gallenblase und hängen Sie die Leber auf, um das hepatoduodenale Ligamentum und das Hilum freizulegen (Abbildung 2).
3. Untersuchen Sie die Lücke zwischen dem Pankreashals und dem SMV, um die chirurgische Resektabilität zu beurteilen.
   HINWEIS: Der bevorzugte Spalt ist der Raum zwischen dem hinteren Hals der Bauchspeicheldrüse und dem SMV, der schwer zu öffnen und freizulegen ist, wenn der Tumor in den SMV eingedrungen ist.
4. Hängen Sie den Colon transversum und sein Mesenterium auf der Kopfseite auf, um eine effektive Exposition zu erreichen.
5. Verwenden Sie die Arteria ileokolonica als Marker und öffnen Sie das transversale Mesokolon. Schützen Sie die Ileocolon-Arterie und die mittlere Dickdarmarterie.
6. Das zweite und dritte Segment des Zwölffingerdarms freilegen, entlang der rechten Seite des SMV präparieren und das zweite und dritte Segment des Zwölffingerdarms vom transversalen Mesokolon trennen.
7. Der Hauptstamm der SMV und die proximal-dorsale Vene jejunalis (PDJV) zwischen SMV und SMA freigelegt (Abbildung 3) und dann die Vena pancreaticoduodenalis inferior (IPDV) ligiert und präpariert.
   HINWEIS: Achten Sie darauf, nicht zu viel Druck auszuüben, da dies zu Blutungen des IPDV führen kann.
8. Führen Sie den median-anterioren Zugang zur SMA gemäß den Schritten 4.8.1-4.8.4 durch.
   1. Beginnen Sie mit dem median-anterioren Zugang zur SMA von der unteren Kolonregion.
   2. Ziehen Sie das SMV nach rechts, erweitern Sie das Arbeitsfeld und legen Sie die SMA-Pulsation frei, um seine Flugbahn zu bestimmen.
   3. Die rechte Hälfte der SMA wird freigelegt und außerhalb der arteriellen Hülle der SMA am vorderen rechten Rand präpariert, um die SMA von der Mesopankreasenose der Bauchspeicheldrüse zu trennen.
      HINWEIS: Die mittlere Dickdarmarterie (MCA), die an der Seite des Gefäßbogens am Rand des transversalen Mesokolons verläuft, kann in Fällen, in denen es schwierig ist, die SMA zu identifizieren, direkt mit dem Stamm der SMA verbunden sein, z. B. wenn es schwierig ist, die arterielle visuelle Pulsation bei adipösen Patienten zu beurteilen. Der beste Ort, um den Stamm der SMA zu lokalisieren und zu identifizieren, ist dort, wo der MCA in der unteren Dickdarmregion beginnt. Bei Bedarf kann eine Farbultraschallunterstützung eingesetzt werden.
   4. Durch den median-anterioren Zugang zum SMA-Zugang werden die Hauptäste der IPDA oder der Arteria jejunalis (JA) entlang der rechten Seite der SMA freigelegt und dann eine weitere Nachsorge durchgeführt, um sie zu bestätigen (Abbildung 4).
      ANMERKUNG: Die Autoren haben die Erfahrung gemacht, dass IPDA und JA durch den anschließenden links-posterioren Zugang zur SMA effektiv identifiziert werden können.
9. Führen Sie den links-posterioren Zugang zum SMA durch, indem Sie die Schritte 4.9.1-4.9.9 befolgen.
   1. Legen Sie den gesamten Dünndarm auf die rechte Seite, um die Freilegung zwischen dem vierten Segment des Zwölffingerdarms und der unteren Hohlvene zu erleichtern.
   2. Sezieren Sie die Fusionsfaszie und legen Sie die linke Nierenvene (LRV) frei, um den hinteren Raum der SMA zu etablieren.
   3. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um das Treitzband zwischen dem Anfangsteil des Jejunums und dem Mesenterium des Colon transversum zu präparieren.
   4. Verwenden Sie ein Klammergerät, um das proximale Jejunum zu teilen.
   5. Legen Sie einen Fr8-Katheter an, um die dorsalen Seiten der SMA und SMV aufzuhängen.
   6. Um die Dissektion der SMA auf ihrer periadventitialen Ebene am linken vorderen Rand und ihre Ablösung von der Mesopankreatrüse zu erleichtern, ziehen Sie den Katheter auf die obere rechte Seite. Richten Sie einen effektiven Belichtungsraum an der linken hinteren Seite der SMA ein (Abbildung 5).
   7. Verfolgen Sie die SMA entlang der ersten Arteria jejunalis (FJA) bis zur Wurzel.
   8. Die SMA wird auf ihrer periadventitialen Ebene am linken Vorderrand präpariert, um sie von der Mesopankreatrüse der Bauchspeicheldrüse zu trennen. Die SMA zirkumferentiell sezieren.
   9. Ligatieren und sezieren Sie die IPDA (Abbildung 6). Opfern Sie die FJA, wenn sie am Tumor beteiligt ist.
10. Mit dem median-anterioren und links-posterioren SMA-Ansatz werden die SMA und SMV vollständig vom Processus uncinatus und dem Mesopankras getrennt (Abbildung 7).
11. Kehren Sie mit den Schritten 4.11.1-4.11.16 in die obere Region des Dickdarms zurück.
    1. Zeichnen Sie das proximale Jejunum von der Rückseite der SMA nach rechts.
    2. Legen Sie die rechte Magen-Darm-Vene, die rechte Kollateralvene und den SMV-Rumpf mit einem Ultraschallmesser frei (siehe Materialtabelle).
    3. Freilegen Sie die Magen-Darm-Vena von Henle, um ihre distalen und proximalen Enden auf der rechten Seite des SMV-Trums zu trennen.
       HINWEIS:Finden Sie die Magen-Darm-Stammvene von Henle entlang der rechten retikulären Vene auf der rechten Seite des SMV.
    4. Teilen Sie den Magen mit einem Klammergerät 3-5 cm vom Pylorus entfernt (siehe Materialtabelle).
    5. Legen Sie die CHA am oberen Rand des Pankreashalses frei.
    6. Entlang der CHA in Richtung des ersten Leberhilars sezieren, um die richtige Leberarterie (PHA) und die rechte Magenarterie (RGA) freizulegen. Ligatieren und trennen Sie die RGA.
    7. Verwenden Sie laparoskopische Bulldoggenklemmen (siehe Materialtabelle), um den gemeinsamen Gallengang (CBD) nach dem Abtrennen des CBD vorübergehend zu verschließen.
    8. Sezieren Sie das hepatoduodenale Ligament. Führen Sie eine Lymphadenektomie entlang der CHA, PV und PHA durch.
    9. Ligatieren und präparieren Sie die rechte Magenarterie.
    10. Lokalisieren Sie die Arteria gastroduodenalis (GDA) an der Kreuzung des PHA mit dem CHA und ligieren oder vernähen Sie die GDA sorgfältig (5-0, siehe Materialtabelle), um die Möglichkeit einer daraus resultierenden Erosion oder Blutung zu verringern.
    11. Erkunden Sie den Tunnel zwischen dem Pankreashals und dem SMV. Ligatieren und präparieren Sie die dorsale Pankreasarterie (DPA).
    12. Platzieren Sie zwei Fr14-Katheter, um die Blutzufuhr des Bauchspeicheldrüsenhalses zu blockieren und die Blutung zu reduzieren (Abbildung 8).
    13. Sezieren Sie das Parenchym des Bauchspeicheldrüsenhalses mit einer Schere. Naht (5-0, siehe Materialtabelle) die Blutungsstelle der Resektionsfläche.
        HINWEIS: Untersuchen Sie ein schnell gefrorenes pathologisches Exemplar des Pankreasstumpfes, um den negativen Rand zu beweisen.
    14. Die Milzvene (SV) wird ausgesetzt, um eine Exposition herzustellen, nachdem der linke erste Ast der SMV ligiert und präpariert wurde (Abbildung 9).
    15. Ligatieren und präparieren Sie die Arteria uncinatus hinter dem SV. Identifizieren und behalten Sie die alternative rechte Leberarterie, die von der SMA aus der Arteria uncinatus stammt.
        HINWEIS: Zu diesem Zeitpunkt ist die gesamte Blutversorgung des Tumors vollständig verschlossen.
    16. Ligatieren und sezieren Sie die Zweige des PV.
12. Mit dem Kocher-Manöver die Lymphgefäße abschneiden und den Zwölffingerdarm aus dem Retroperitoneum sezieren. Der Tumor wird in situ reseziert und en bloc nach den onkologischen Prinzipien von No-Touch^16,17 entfernt.
13. Verwenden Sie die Child-Methode zur Rekonstruktion des Verdauungstraktes ^8,18.
14. Führen Sie eine einlagige, von einem Ende zur anderen laufende Naht-Hepatikojejunostomie mit 4-0 resorbierbaren Nähten durch. Verwenden Sie einen internen Stent, um eine Pankreatikkojejunostomie von Gang zu Schleimhaut durchzuführen.

5. Postoperatives Management

1. Wenn die Magensondendrainage <200 ml beträgt, entfernen Sie die Sonde am nächsten Tag.
2. Beginnen Sie mit angemessener körperlicher Betätigung, wenn die Vitalfunktionen stabil sind und der Patient im Allgemeinen in guter Verfassung ist.
3. Beurteilen Sie den Amylasespiegel der Drainageflüssigkeit am postoperativen Tag 3 und überprüfen Sie das Abdominal-CT am postoperativen Tag 7. Entfernen Sie die Drainageschläuche, wenn es keine Anzeichen für biochemische Leckagen, Lymphfisteln oder Blutungen gibt.

Ergebnisse

Ein männlicher Patient im Alter von 59 Jahren mit Symptomen wie Oberbauchschmerzen und Gelbsucht wurde in unsere Abteilung eingeliefert. Er hatte keine Vorgeschichte und einen relativ moderaten normalen Body-Mass-Index (23,94 kg/m2). Es wurde eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung durchgeführt, bei der ein Tumor mit einem Durchmesser von ca. 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm am Kopf und am Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse gefunden wurde (Abbildung 10). Es wurden keine Hinweise au...

Diskussion

Bei der Darmrotation dreht sich die ventrale Bauchspeicheldrüse auf die dorsale Seite und vereinigt sich während der gesamten Entwicklung des menschlichen Embryos mit der dorsalen Bauchspeicheldrüse, und die ventrale Bauchspeicheldrüse wächst auch in den unteren Teil des Pankreaskopfes und den Processus uncinatus¹. Der Processus uncinatat der Bauchspeicheldrüse wird als die Vorwölbung von links unten des Pankreaskopfes beschrieben, die sich hinter der SMA und dem SMV¹

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN