Robotergestützte vagussparende totale Gastrektomie zur Behandlung von CDH1-Genmutationen

Zusammenfassung

Dieser Artikel konzentriert sich auf die robotergestützte vagussparende totale Gastrektomie. Es werden die Techniken und Fallstricke der Vaguserhaltung, der genähten Ösophagojejunostomie, der Jejunumbeutelbildung und der Roux-en-Y-Rekonstruktion mit einer klammergeklammerten Jejunojejunostomie diskutiert.

Zusammenfassung

Hereditärer diffuser Magenkrebs (HDGC), der durch die Mutation des CDH1-Gens verursacht wird, ist ein erbliches Krebssyndrom, das das Risiko für diffusen Magenkrebs erhöht und durch eine Magenspiegelung kaum zu erkennen ist. Die empfohlene vorbeugende Behandlung ist eine totale Gastrektomie. Die robotergestützte Chirurgie erleichtert den Einsatz minimal-invasiver chirurgischer (MIS) Techniken für Anastomosen und den Erhalt des hinteren Vagus, um möglicherweise nachteilige funktionelle Ergebnisse zu reduzieren. Ein asymptomatischer 24-jähriger Mann mit der CDH1-Genmutation, die durch Gentests nachgewiesen wurde, und einer Familienanamnese eines Bruders, der sich einer totalen Gastrektomie wegen HDGC unterzogen hatte, wurde mit dieser Technik behandelt. Dieser Video-Fallbericht zeigt die Techniken und Fallstricke der robotergestützten Chirurgie in Bezug auf die Patientenpositionierung und Portplatzierung, die posteriore vaguserhaltende Dissektion, die vernähte Ösophagojejunostomie, die Bildung von Jejunalbeuteln und die Roux-en-Y-Rekonstruktion mit einer klammergeklammerten Jejunojejunostomie. Während diese Techniken im Falle der prophylaktischen Gastrektomie demonstriert werden, können viele von ihnen auch auf andere gutartige und bariatrische Vorderdarm- und allgemeine Chirurgietypen angewendet werden. Die robotergestützte Chirurgie kann die MIS-Technik des Vorderdarms erleichtern, wie in diesem Fall eine vaguserhaltende totale Gastrektomie beschrieben.

Einleitung

Der hereditäre diffuse Magenkrebs (HDGC) ist gekennzeichnet durch eine genetische Mutation im Tumorsuppressorgen E-Cadherin (CDH1), das ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster aufweist¹. Dieses erbliche Krebssyndrom erhöht das Risiko für diffusen Magenkrebs und lobulären Brustkrebs (LBC). Aktuelle Leitlinien empfehlen, bei Patienten mit familiären Clustern von HDGC und LBC auf CDH1-Mutationen zu testen, insbesondere bei Patienten mit frühem Auftreten (vor dem 40. Lebensjahr)². Laut der größten berichteten Serie von CDH1-Mutationsträgern beträgt die kumulative Lebenszeitinzidenz von Magenkrebs 70 % (95 % KI, 59 %-80 %) für Männer und 56 % (95 % KI, 44 %-69 %) für Frauen mit dieser Mutation³. Neuere Studien haben jedoch die Penetranz von Magenkrebs mit dieser Mutation auf 37 % bis 42 % bei Männern und 25 % bis 33 % bei Frauen geschätzt¹.

Die endoskopische Überwachung mit Biopsien ist die empfohlene Überwachungsart für diejenigen, die sich für eine Verzögerung der prophylaktischen Gastrektomie entscheiden. Es ist jedoch nahezu unmöglich, Magenkrebs im Frühstadium in dieser Kohorte mit Hilfe der Screening-Gastroskopie² zu erkennen. Auf eine umfangreiche endoskopische Weißlichtuntersuchung folgen mindestens 30 nicht-gezielte Magenbiopsien aus fünf verschiedenen Bereichen des Magens. Diese Überwachungsmethode hat jedoch eine hohe falsch-negative Rate und erkennt nur 20%-63% der okkulten Siegelringzellherde ^4,5.

Die prophylaktische totale Gastrektomie (PTG) ist die empfohlene vorbeugende Behandlung für jeden pathogenen oder wahrscheinlich pathogenen Träger der CDH1-Variante ab dem Alter von 20 Jahren, wird jedoch nicht über das 70. Lebensjahr hinaus empfohlen ^1,2. Perigastrische Lymphknotenmetastasen sind ein seltener Befund bei asymptomatischen Patienten, die typischerweise T1a- oder In-situ-Siegelringzellen haben. Die perioperative Morbidität ist im Allgemeinen niedrig und die Patientenzufriedenheit hoch⁶. Obwohl die Lebensqualität nach der Operation insgesamt hoch ist, wird eine Stammvagotomie in der Regel bei einer totalen Gastrektomie durchgeführt ^7,8. Die Resektion des Vagusnervs oberhalb der Höhe der Zöliakie- und Leberäste führt zu einer parasympathischen Denervierung des hepatobiliären Baumes und des Dünn- und Dickdarms. Durchfall nach Vagotomie und das Dumping-Syndrom sind allgemein anerkannte Langzeitkomplikationen nach PTG⁸.

Die Roboterchirurgie ermöglicht dem Chirurgen eine 3-dimensionale, 10-fach vergrößerte Sicht auf das Operationsfeld und bietet mit beweglichen chirurgischen Instrumenten einen hohen Freiheitsgrad⁹. Das Ziel dieser Technik ist es, nachteilige funktionelle Ergebnisse durch den Erhalt des hinteren Vagus, der durch minimal-invasive chirurgische (MIS) Techniken erleichtert wird, potenziell zu reduzieren.

Protokoll

Der Patient gab seine Einverständniserklärung zur Veröffentlichung von anonymisierten Informationen, Bildern und Videodokumentationen. Associate Professor Dr. Michael Talbot (Co-Autor) ist ein Chirurg des oberen Magen-Darm-Trakts, der für die Durchführung von Gastrektomien an seiner Einrichtung akkreditiert ist. Aufgrund des vernachlässigbaren Risikos, das mit diesem Fallbericht und Protokoll verbunden ist, wurde er gemäß den Richtlinien des lokalen institutionellen Prüfungsausschusses von einer Ethikprüfung ausgenommen. Ethikanträge für Fallberichte sind gemäß den Richtlinien des lokalen institutionellen Prüfungsausschusses ausgenommen.

1. Positionierung des Patienten

1. Bringen Sie den Patienten nach der Vollnarkose in die umgekehrte Trendelenburg-Position.
2. Sichern Sie den Patienten mit einer Fußplatte, einem Körpergurt über den Knien und Knöchelgurten in Position. Abduktieren (<90°) der Arme und mit Krepp an den Armbrettern verbinden. Platzieren Sie eine Nathanson-Leberretraktorhalterung auf dem Operationstisch, kranial zum linken Armbrett.

2. Platzierung der Anschlüsse (Abbildung 1)

1. Machen Sie einen 12 mm Hautschnitt über den vom Chirurgen bevorzugten Ansatz in der rechten Mittelklavikularposition auf oder unter der Höhe des Nabels. Führen Sie einen optischen Eintritt mit einem 8 mm, 0° Laparoskop und mit einem 12 mm Port durch diesen Schnitt durch. Beachten Sie, dass der Kameraanschluss 10-20 cm von der Zielanatomie entfernt sein sollte.
2. Tauschen Sie den Anschluss gegen einen 12-mm-Roboteranschluss (Heftung) mit einem 12-8-mm-Reducer aus und tauschen Sie das Laparoskop gegen ein 8-mm-Laparoskop mit 30° aus. Etablieren Sie ein Pneumoperitoneum von 15 mmHg CO₂ mit einem Fluss von 45 mmHg.
3. Nehmen Sie drei weitere 8 mm Hautschnitte in der Transumbilikalebene vor und platzieren Sie drei 8 mm Roboterports. Platzieren Sie einen der Roboterports am Nabel und die beiden anderen Roboterports seitlich dazu auf der linken Seite. Stellen Sie sicher, dass zwischen den Anschlüssen ein Abstand von >8 cm und zwischen den Anschlüssen und der Zielanatomie ein Abstand von 10-20 cm besteht.
4. Platzieren Sie einen weiteren 12-mm-Assistentenanschluss (Anschluss A) im oberen rechten Quadranten. Führen Sie einen Nathanson-Retraktor durch einen 5-mm-Schnitt in das Epigastrium ein und ziehen Sie den linken Leberlappen zurück.
5. Platzieren Sie den Roboter-Patientenwagen von der rechten Seite des Patienten über den Patienten und achten Sie darauf, eine Kollision mit dem Leberretraktor zu vermeiden. Docken Sie zuerst den Kameraarm mit der lasergesteuerten Portplatzierung an. Führen Sie eine Inzessur auf den Magen mit einem 8 mm großen 30°-Roboterendoskop unter Verwendung von Port 3 durch.
6. Docken Sie die verbleibenden Roboteranschlüsse an die Instrumentenarme an und stoßen Sie sie auf, und setzen Sie dann ein bipolares 8-mm-Instrument mit Kraft (Anschluss 1), eine Gefäßversiegelungsverlängerung (Anschluss 2) und einen hochklappbaren fenestrierten Greifer (Topf 4) ein. Stellen Sie den monopolaren und bipolaren Auto-Cut und die erzwungene Koagulation auf Effekt 3 ein und überprüfen Sie die Systemeinrichtung.

Abbildung 1: Platzierung des Roboteranschlusses. Der Griff des Nathanson-Retraktors ist im Epigastrium zu sehen. Im oberen rechten Quadranten befindet sich ein 12-mm-Assistentenanschluss. Die restlichen Ports von links nach rechts im Bild sind der 12-mm-Roboterport mit Reducer, der 8-mm-Kameraport und zwei weitere 8-mm-Roboterports. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

3. Vaguserhaltende Dissektion

1. Mobilisieren Sie die große Krümmung des Magens durch das gastrokolische Band vom Antrum bis zur Kardia und teilen Sie sie in fünf bis sieben kurze Magengefäße lateral des Arcade-Gefäßversiegelers auf, erstrecken Sie sich um die N1-Knoten. Mobilisieren Sie dann die linke Seite des Haatus der Speiseröhre.
2. Treten Sie in das Band phrenoösophageus ein und mobilisieren Sie die linke Seite des distalen Ösophagus. Führen Sie eine distale Dissektion mit dem Gefäßversiegeler durch und fahren Sie mit der Mobilisierung des ersten Teils des Zwölffingerdarms fort. Folgen Sie dem supraduodenalen Fenster durch die Pars flaccida, um die rechtsseitige Ösophagusmobilisation abzuschließen, wobei die Dissektionsebene an die Speiseröhre angrenzt.
3. Durchschneiden Sie den ersten Teil des Zwölffingerdarms mit dem Heftroboter mit einem 60 mm x 4,3 mm großen grünen Nachlader mit einer Stützverstärkung. Teilen Sie die linken Magengefäße mit dem Gefäßverschließer nahe der Magenwand. Damit soll sichergestellt werden, dass der hintere Vagus im Mesenterium um den linken Magenstiel ungeteilt bleibt.
4. Ziehen Sie die Speiseröhre und den Magen in superolateraler Richtung zurück und identifizieren Sie den hinteren Vagusnerv. Streichen Sie den Nerv nach hinten und bewahren Sie ihn.

4. Naht der Ösophagojejunostomie mit einem Jejunalbeutel

1. Rekonstruktion des phrenoösophagealen Bandes
   1. Führen Sie die Rekonstruktion des phrenoösophagealen Bandes in kontinuierlicher Richtung gegen den Uhrzeigersinn von der 5-Uhr- bis zur 9-Uhr-Position mit einer 2-0 nicht resorbierbaren Stachelnaht auf einer 26 mm 1/2-Kreis-Kegelnadel durch. Durchschneiden Sie die intraabdominale Speiseröhre mit dem Klammerroboter mit einem 60 mm x 4,3 mm grünen Nachlader. Verschieben Sie den abgelösten Magen in den oberen rechten Quadranten.
2. Ösophagojejunale Anastomose
   1. Heben Sie das Omentum major kranial an, um die Beugung duodenojejunus zu identifizieren, und bringen Sie eine 50 cm lange Jejunalschleife (wodurch nach der Bildung des Jejunalbeutels ein 40-60 cm langer biliopankreatischer Schenkel entsteht) in die Speiseröhre.
   2. Naht eine 23 cm lange 3-0 resorbierbare Stachelnaht auf einer 26 mm 1/2 Kreisnadel mit konischer Spitze als laterale 3-Uhr-Ösophagojejunal-Pexie. Ziehen Sie die ungeschnittene Naht seitlich zurück. Legen Sie eine Ösophagostomie anterior der Klammerlinie an, indem Sie einen monopolaren Diathermiehaken mit einer 18Fr-Führung für eine nasogastrische Sonde verwenden. Legen Sie eine Jejunostomie an, die gleich groß oder etwas kleiner ist wie bei der Ösophagostomie.
   3. Vernähen Sie die hintere Wand der Ösophagojejunostomie mit der Stachelnaht in einer kontinuierlichen Weise im Uhrzeigersinn von der 3-Uhr- bis zur 9-Uhr-Position, wobei Sie die Klammerlinie einbeziehen. Vernähen Sie den vorderen Teil mit einer anderen der gleichen Naht, um die einschichtige Naht in voller Dicke für die Ösophagojejunalanastomose zu vervollständigen. Platzieren Sie einige mediale Nähte jenseits der Anastomose als mediale Pexie.
3. Jejunal-Beutel
   1. Durchschneiden Sie die proximale Jejunallloop in 10 cm Entfernung von der Anastomose mit einem Roboterhefter unter Verwendung eines 60 mm x 2,5 mm großen weißen Nachladers. Erstellen Sie antimesenteriale Enterostomien 10 cm proximal und distal der Ösophagojejunalanastomose.
   2. Führen Sie zwei Schüsse des Heftroboters mit 60 mm x 2,5 mm weißen Nachladungen durch, um den Jejunalbeutel zu erstellen. Stellen Sie sicher, dass der zweite Brand nicht den ganzen Weg bis zur Ösophagojejunalanastomose geht, um die Blutversorgung der Anastomosen zu erhalten. Verschließen Sie die jejunale Enterotomie kontinuierlich mit einer 3-0 resorbierbaren Stachelnaht.

5. Geheftete Jejunojejunostomie

1. Messen Sie eine 70 cm lange Verdauungsgliedmaße und platzieren Sie an dieser Stelle eine 2-0 seidenunterbrochene Naht und die distale biliopankreatische Extremität sowohl für die Markierung als auch für die Retraktion.
2. Die Jejunojejunostomie wird mit einer reinen Klammertechnik durchgeführt, wie sie in der Dreifachhefttechnik für den laparoskopischen Magenbypass ^10,11 beschrieben ist. Verwenden Sie ein 60 mm x 2,5 mm weißes Reload, um die Anastomose zu bilden und die Enterotomie zu schließen.
3. Verschließen Sie sowohl die jejunalen als auch die retro-Roux-Mesenterialdefekte mit 2-0 nicht resorbierbaren Widerhakennähten, um das Risiko von Komplikationen aufgrund eines internen Hernius zu verringern.

6. Probenentnahme und -verschluss

1. Entfernen Sie die Instrumente, den Nathanson-Retraktor und die Anschlüsse unter robotergestützter Sicht. Docken Sie den Roboter-Patientenwagen vom Patienten ab.
2. Schaffen Sie eine 5 cm lange Mini-Laparotomie durch die Verlängerung des Nabelports. Führen Sie die Probe durch einen kleinen O-Ring-Wundschutz-Retraktor ab. Verschließen Sie die Laparotomie in gewohnter Weise mit muskelschonenden Nähten mit durchgehendem Faszienverschluss und mit einem Verhältnis von Naht zu Wundlänge von 1:4.

Ergebnisse

Die gesamte Operationszeit betrug 2 h 50 min, und der Patient hatte einen unauffälligen postoperativen Verlauf. Der Patient wurde am ersten Tag nach der Operation auf eine Diät mit freien Flüssigkeiten gesetzt und am 4. Tag aus dem Krankenhaus entlassen. Bei der 1-monatigen und 3-monatigen Nachbeobachtung ging es dem Patienten gut und er berichtete über keinen Durchfall oder Dumping-Symptome.

Die Probe wurde zur pathologischen Untersuchung geschickt und ze...

Diskussion

Es wurde ein asymptomatischer 24-jähriger Mann mit der CDH1-Genmutation ausgewählt, die durch Gentests und eine Familienanamnese eines Bruders nachgewiesen wurde, der sich einer totalen Gastrektomie wegen HDGC unterzogen hatte. Die präoperative Endoskopie verlief unauffällig. Der Fall wird als Plattform genutzt, um die Techniken und die Fallstricke der wichtigsten Aspekte zu diskutieren. Dazu gehören die Positionierung und Portplatzierung des Patienten, die posteriore vaguserhaltend...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic instruments
5 mm optical entry port	Applied Medical	CFF03	Kii Fios First entry access system.
Laparoscopic 5mm 0° camera	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoscopic needle holder	KARL STORZ		Laparoscopic needle holder
Nasogastric tube	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson liver retractor	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Large/ Extra-large
Robotic instruments
12 mm port	Intuitive Surgical	470375
8 mm port	Intuitive Surgical	470380
8 mm reducer	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 0°	Intuitive Surgical	470026
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027
Force Bipolar 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309
Monopolar hook diathermy	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60mm stapler	Intuitive Surgical	480460
Tip-up fenetrated grasper 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Vessel Sealer Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
Stapler reloads
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm green reload	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm white reload	Intuitive Surgical	48360W
Sutures
2-0 nonabsorbable barbed suture	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle
3-0 absorbable barbed suture	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle (preferred), STRATAFIX (alternate). Catalogue number
2-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJW3463	Cut to 15 cm, taper point needle
2-0 silk suture	Ethicon (J&J)	JJ423H	Cut to 15 cm, taper point needle
1 PDS suture	Ethicon (J&J)	JJ75414	Fascial closure
3-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJY227H	Skin closure
Topical Skin Adhesive	Ethicon (J&J)	JJ79025	Skin closure/ wound dressing
Specimen extraction
Alexis O-ring wound retractor	Applied Medical	C8402	Medium. For specimen extraction
Handheld diathermy	Covidien/ Valleylab	VLE2515	For specimen extraction