Protokoll zur frühzeitigen Rehabilitation der Gewichtsbelastung nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes

Zusammenfassung

Basierend auf der Sicherheit und Machbarkeit wird in diesem Artikel ein frühes Rehabilitationsprotokoll für die Gewichtsbelastung nach einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes vorgestellt. Das Protokoll ist klar und einfach zu bedienen, was hilfreich ist, um seine Verwendung in der klinischen Praxis zu fördern und die funktionelle Wiederherstellung der Patienten zu beschleunigen.

Zusammenfassung

Eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes (ACL) ist eine der häufigsten Sportverletzungen. Die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (ACLR) ist die Mainstream-Behandlung von ACL-Verletzungen, die darauf abzielt, die normale anatomische Struktur und Stabilität des Kniegelenks wiederherzustellen und die Rückkehr des Patienten zum Sport zu fördern. Unter dem Gesichtspunkt des Konzepts der verbesserten Genesung nach einer Operation ist die frühe Rehabilitation mit Gewichtsbelastung (EWB) ein wichtiger Faktor, der die Funktionsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten beeinflusst. Es besteht jedoch kein Konsens darüber, ob eine EWB-Rehabilitation nach einer VKB-Operation durchgeführt werden kann.

Ziel dieser Studie ist es, die Sicherheit und Machbarkeit von EWB nach einer ACL-Operation zu untersuchen. Die Studie führte in der Versuchsgruppe ein schrittweises EWB-Rehabilitationsprogramm durch, das Gewichtsverlagerungstraining, Gleichgewichtstraining und Gangtraining an der betroffenen unteren Extremität umfasste, und bewertete die Wundheilung und Stabilität des Kniegelenks. Die Studie ergab, dass EWB nach ACLR sicher und durchführbar ist. Die EWB-Rehabilitation wirkt sich nicht nur nicht negativ auf die Knieschmerzen, die Schwellung, die Wundheilung und die Stabilität des Patienten aus, sondern hilft auch, die aktive Beugung des Knies und die Lebensqualität schneller und besser zu verbessern. Das EWB-Programm in dieser Studie ist einfach, sicher und effektiv und bietet eine starke theoretische Anleitung und praktische Demonstration für eine beschleunigte Rehabilitation nach ACLR.

Einleitung

Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) ist ein Konzept, das die frühzeitige Einleitung von postoperativen Rehabilitationseinheiten fördert, insbesondere nach orthopädischen Operationen, wenn die Bedingungen angemessen sind¹. Dieser Ansatz zielt darauf ab, den klinischen Schwerpunkt von der Behandlung der Krankheit auf die funktionelle Rehabilitation zu verlagern, mit dem Ziel, Krankenhausaufenthalte zu reduzieren, postoperative Komplikationen zu minimieren, die Prognose und Zufriedenheit der Patienten zu verbessern und die allgemeinen Rehabilitationsergebnisse zu verbessern. Seit der Einführung von ERAS hat sich der chinesische Spezialist für orthopädische Rehabilitation, Zhou Mouwang, für die aktive Anwendung von beschleunigten Genesungsprotokollen ausgesprochen, um die perioperative Rehabilitationspraxis im Bereich der chinesischen Orthopädie weiter voranzutreiben². International anerkannte Konsensusrichtlinien wurden ebenfalls festgelegt, um eine verbesserte chirurgische Genesung bei orthopädischen Erkrankungen wie Gelenkersatz und Wirbelsäulenchirurgie zu erleichtern³. Obwohl in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte bei der Implementierung von ERAS erzielt wurden, lag die primäre Anwendung bei großen Operationen, wie z. B. Gelenkersatzoperationen⁴. Infolgedessen besteht ein dringender Bedarf, die Anwendung von ERAS in der Rehabilitation anderer orthopädischer Erkrankungen weiter zu untersuchen und auszuweiten.

Das vordere Kreuzband (ACL) spielt eine zentrale Rolle bei der Aufrechterhaltung der Stabilität des Kniegelenks. Kreuzbandverletzungen gehören zu den häufigsten sportbedingten Verletzungen, mit jährlich etwa 2 Millionen Fällen weltweit^5. Die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (ACLR) ist der gängige Behandlungsansatz, der darauf abzielt, die normale Anatomie und Stabilität des Knies wiederherzustellen, Sekundärverletzungen zu verhindern und den Patienten die Rückkehr zum Sport zu ermöglichen. Die Rehabilitation nach einer Kreuzbandverletzung ist ein aktives Forschungsgebiet. Es ist allgemein anerkannt, dass die Rehabilitation nach einer ACLR ein wesentlicher Bestandteil für die Optimierung der chirurgischen Ergebnisse und die Erleichterung der Wiederherstellung der sportbezogenen Funktion durch die Patienten ist ^6,7. Die Rehabilitationsprotokolle für die frühe Gewichtsbelastung (EWB) nach einer ACLR sind jedoch nach wie vor unzureichend untersucht, was zu einem mangelnden Konsens unter den Klinikern führt.

Die neuesten Forschungsergebnisse aus dem Jahr 2021 unterstützen die sofortige Gewichtsbelastung und den vollen Bewegungsumfang des Knies innerhalb der Toleranz nach einer ACL-Autotransplantat-Rekonstruktionsoperation⁷. In der klinischen Praxis konnte jedoch noch kein Konsens erzielt werden. Das maßgebliche British Journal of Sports Medicine, das 2016 veröffentlicht wurde, befürwortet ebenfalls eine sofortige Gewichtsbelastung nach ACLR und stellt fest, dass es die Erschlaffung des Kniegelenks nicht erhöht. Wenn der Gang ohne erhöhte Schmerzen oder Ergüsse während/nach dem Gehen korrekt ist, wird eine sofortige Belastung als akzeptabel angesehen6. Im Gegensatz dazu kommt eine Überprüfung im Jahr 2022 zu dem Schluss, dass eine beschleunigte Rehabilitation nach ACLR das Risiko einer Kniegelenkslaxität und einer Knochentunnelerweiterung im Vergleich zu verzögerten Gewichtsbelastungsprotokollen erhöhen kann, und rät zu einer vorsichtigen Auswahl postoperativer Therapien⁸. Zu den weiteren Bedenken bei EWB gehören Knieschmerzen, Schwellungen, Ergüsse, Wundheilung und Sturzrisiken nach ACLR. Obwohl umfangreiche Literatur EWB nach ACLR befürwortet, variieren die klinischen Praktiken immer noch. Eine Studie aus dem Jahr 2020⁹ ergab, dass die Erfahrung des Chirurgen die Zeitpläne nach der ACLR-Belastung in Frankreich beeinflusst; Erfahrenere Chirurgen favorisierten eher die EWB-Rehabilitation.

Unter der Leitung des ERAS-Konzepts ist EWB ein wichtiger Faktor für die Funktion und Lebensqualität von Patienten. Ob das EWB-Programm jedoch die Wundheilung beeinträchtigen, Schmerzen und Schwellungen verstärken oder die Kniestabilität beeinträchtigen könnte, bleibt ein zentrales Anliegen für Orthopäden und Rehabilitationsmediziner. Angesichts des aktuellen Dilemmas der Kliniker und widersprüchlicher Forschungsergebnisse zielt diese Studie darauf ab, die Sicherheit und Machbarkeit von EWB nach ACLR zu untersuchen.

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Protokoll

Dieses Protokoll wurde von der Ethikkommission des Shanghai First People's Hospital (Projektnummer: 2022SQ470) genehmigt.

1. Studiendesign

1. Stellen Sie sicher, dass die Studie einfach blind ist: Die Forscher sind sich der Gruppenzuweisungen bewusst, informieren die Teilnehmer jedoch nicht über deren Zuteilung.
2. Zufällige Gruppierung: Stellen Sie sicher, dass die Forscher eine Zufallszahlentabelle verwenden und die Teilnehmer zufällig im Verhältnis 1:1 in zwei Gruppen einteilen. Die Kontrollgruppe (CG) erhält eine frühzeitige Rehabilitation ohne Belastung, während die Experimentalgruppe (EG) EWB erhält.
3. Berechnung der Leistung
   1. Verwenden Sie Analysesoftware, um eine Power-Analyse durchzuführen, um die für statistische Ergebnisse erforderliche Mindeststichprobengröße zu erhalten, beziehen Sie sich auf vorhandene Forschungsergebnisse und berücksichtigen Sie das Studiendesign, um die angenommene Drop-out-Rate zu definieren.
      HINWEIS: Die Power-Analyse dieser Studie basierte auf einem unabhängigen t-Test unter der Annahme gleicher Varianz. Das beidseitige Signifikanzniveau wurde auf ein Alpha-Niveau von 0,05 und eine Potenz von 0,8 festgelegt. Die Ergebnisse der Leistungsberechnung ergaben, dass insgesamt 34 Teilnehmer benötigt wurden. Bei einer Abbruchquote von ~10% planten wir, 38 Teilnehmer zu rekrutieren.

2. Rekrutierung von Teilnehmern (siehe Abbildung 1)

HINWEIS: Das Forschungsteam wählte 38 Patienten aus, die sich von Juli 2022 bis November 2022 im Shanghai First People's Hospital einer ACLR unterzogen haben, basierend auf den Ein- und Ausschlusskriterien. Sie wurden in Versuchs- und Kontrollgruppen mit 19 Teilnehmern eingeteilt. Es wurden allgemeine demografische Informationen und klinische Indikatoren wie Geschlecht, Alter, Transplantattyp, Grad der Meniskusreparatur, Schmerzintensität und Wundheilungsstatus gesammelt.

1. Legen Sie die Einschlusskriterien für Patienten fest, die sich einer ACLR-Operation unterzogen haben, Patienten im Alter zwischen 16 und 55 Jahren und Patienten, die eine gute Compliance aufweisen und die Einwilligungserklärung unterschrieben haben.
2. Legen Sie fest, dass die Ausschlusskriterien mit anderen Knochen- und Gelenkverletzungen, die die normale Aktivität beeinträchtigen, einhergehen; gleichzeitige radioaktive oder komplizierte oder andere instabile Meniskusrisse; und Patienten mit schweren Komplikationen wie postoperativem Fieber, schlechter Wundheilung und tiefer Venenthrombose der unteren Extremitäten.

3. Rehabilitations-Behandlungsplan

1. Geben Sie Patienten in beiden Gruppen die gleichen präoperativen und postoperativen Gesundheitsaufklärungsprogramme.
   1. Informieren Sie die Patienten über den Rehabilitationsprozess, die Vorbereitung und Verwendung von Hilfsmitteln, angemessene Erwartungen und Rehabilitationsvorkehrungen.
   2. Durchführung postoperativer Beurteilungen, wie z. B. Schmerzintensität, Ödeme und Bewegungsumfang; formulieren Sie personalisierte Rehabilitationspläne; und Durchführung von Rehabilitationsprogrammen mit Hilfe des Therapeuten am Tag der Operation, nachdem die Patienten das Bewusstsein wiedererlangt haben.
   3. Geben Sie den Patienten in beiden Gruppen die gleichen grundlegenden Rehabilitationsprogramme am Krankenbett.
      1. Heben Sie die betroffene untere Extremität so weit wie möglich an, so dass sie in einem Winkel von 30° zur horizontalen Linie steht.
      2. Legen Sie eine Kühlpackung auf das betroffene Knie (20 min x 3 mal täglich, einmal nach der Rehabilitation).
      3. Machen Sie Knöchelpumpübungen (5 Minuten pro Stunde, wenn der Patient wach ist).
      4. Lösen Sie die Patella und das umliegende Weichgewebe. Lassen Sie den Therapeuten die Patella in vier Richtungen schieben, nach oben und unten, links und rechts, und massieren Sie den Quadrizeps und die Kniesehnen.
      5. Führen Sie ein isometrisches Kontraktionstraining des Quadrizeps durch (10 Sätze x 10 Wiederholungen täglich).
      6. Strecken und beugen Sie das Kniegelenk.
      7. Führen Sie unter Anleitung des Rehabilitationstherapeuten die Aktivitäten des täglichen Lebens durch, wie z. B. das Anziehen, das Ein- und Aussteigen in ein Bett oder einen Stuhl und das Toilettengang.
2. Geben Sie den EG-Patienten EWB-Training, aber stellen Sie sicher, dass die CG-Patienten wissen, dass das Training mit Gewichten 2 Wochen nach der Operation verboten ist.
   HINWEIS: EWB bezieht sich in diesem Artikel auf das volle Krafttraining innerhalb von 2 Tagen nach der Operation.
   1. EWB-Stehtraining (Abbildung 2).
      1. Stellen Sie einen Stuhl, einen beweglichen Spiegel und ein elektronisches Körpergewichtsmessgerät im Zimmer bereit. Lassen Sie die Patienten die Kniegelenkorthese tragen. Stellen Sie die Orthese für 2 Tage nach der Operation auf 0°-30° Extension ein.
      2. Weisen Sie den Patienten an, mit oder ohne Gehhilfe zu stehen.
      3. Bitten Sie die Patienten, mit schulterbreit auseinander stehenden Füßen zu stehen. Lassen Sie den Therapeuten auf der betroffenen Seite des Patienten stehen und ihm mündliche Anweisungen geben (Abbildung 2A).
      4. Beobachten Sie die Körperhaltung in einem Spiegel und passen Sie die Haltung selbstständig oder unter Anleitung des Therapeuten an (Abbildung 2B).
      5. Legen Sie das betroffene Bein auf das elektronische Körpergewichtometer, während die Belastungsintensität des betroffenen Beins allmählich auf 25 %, 50 %, 75 % und 100 % des Körpergewichts ansteigt (Abbildung 2C, D).
   2. EWB-Gleichgewichtstraining (Abbildung 3).
      1. Stellen Sie sich auf die Zehenspitzen und halten Sie sie 5-10 Sekunden lang. 10x wiederholen (Abbildung 3A).
      2. Stellen Sie sich mit der betroffenen unteren Extremität 3-5 s auf ein Bein und wiederholen Sie dies 10x (Abbildung 3B).
      3. Bitten Sie den Patienten, in einer neutralen Position zu stehen, während er mit beiden Händen am Gummiband zieht. Lassen Sie den Therapeuten und den Patienten 3-5 s lang in entgegengesetzte Richtungen am Gummiband ziehen und wiederholen Sie dies 10x (Abbildung 3C).
      4. Bitten Sie den Patienten, in einer neutralen Position zu stehen. Lassen Sie den Therapeuten das Gummiband um die Rückseite des betroffenen Knies bewegen und kräftig daran ziehen. Bitten Sie den Patienten gleichzeitig, 5-10 Sekunden lang still zu bleiben. Wiederholen Sie dies 10x (Abbildung 3D).
   3. EWB-Gangtraining (Abbildung 4).
      1. Bitten Sie den Patienten, sich dem Spiegel zuzuwenden und sich in eine neutrale Position zu stellen.
      2. Bitten Sie den Patienten, den gesunden Fuß um einen kleinen Schritt nach hinten zu bewegen, ihn dann um einen kleinen Schritt nach vorne zu bewegen und 50x zu wiederholen (Abbildung 4A).
      3. Bitten Sie den Patienten, den betroffenen Fuß um einen kleinen Schritt nach hinten zu bewegen, ohne den gesunden Fuß zu bewegen, ihn dann um einen kleinen Schritt nach vorne zu bewegen und 50x zu wiederholen (Abbildung 4B).
      4. Gehen Sie 10 m in einer geraden Linie mit kleinen Füßen und geringer Geschwindigkeit.
         HINWEIS: Wenn der Patient selbstständig ein gestrecktes Bein heben kann, ohne dass der Quadrizeps verzögert wird, wird die Kniegelenkorthese auf 0-30° eingestellt, um mit einer leichten Kniebeuge während des Gangs zu trainieren.
3. Entlassen Sie die Patienten in beiden Gruppen 1-3 Tage nach der Operation. Stellen Sie nach der Entlassung sicher, dass sie eine Rehabilitation und Supervision zu Hause aus der Ferne erhalten, wobei die Rehabilitationstherapeuten den Kontakt zu den Patienten per Messaging und Telefon aufrechterhalten.
   1. Setzen Sie während der Heimphase die Rehabilitationsprogramme für die Patienten mit CG fort.
      HINWEIS: Zu den Rehabilitationsprogrammen zu Hause gehören die isotonische Kontraktion des Quadrizeps femoris, das Beuge- und Strecktraining des Knies, das Transfertraining für die unteren Gliedmaßen ohne Belastung und das Training der kardiopulmonalen Funktion.
   2. Setzen Sie die Rehabilitationsprogramme für die Patienten in EG während der Heimphase fort, aber weisen Sie sie an, während der Heimrehabilitation übermäßiges Stehen und Gehen zu vermeiden.
      HINWEIS: Wenn die Schmerzen und Ödeme während der Rehabilitation mit Selbstbelastung zunehmen, bitten Sie die Patienten, die Belastung sofort zu beenden, sich mit Gliedmaßenhochlagerung und Eisanwendung auszuruhen und sich mit dem Rehabilitationstherapeuten in Verbindung zu setzen, um eine Fernberatung zu erhalten.

4. Bewertungen der Ergebnisse

HINWEIS: Die Bewertungen werden von Rehabilitationstherapeuten am 2., 7. und 14. Tag nach der Operation durchgeführt. Zu den primären Endpunkten gehören die Wundheilung, die Stabilität des Kniegelenks, Schmerzen und Ödeme des Knies.

1. Um die Sicherheit und Machbarkeit zu beurteilen, beurteilen und protokollieren Sie die Wundheilung, den vorderen Schubladentest des Kniegelenks und die plötzliche Kniebeugung.
   1. Beobachten Sie den Fortschritt der Wundheilung und der Entzündungsreaktion.
      HINWEIS: Ein sauberer und trockener Wundverschluss ohne Exsudat deutet auf eine gute Wundheilung hin; Andernfalls gilt es als schlechte Wundheilung.
   2. Bitten Sie den Patienten, sich auf das Bett zu legen und die betroffenen Füße auf das Bett zu legen. Lassen Sie den Arzt den vorderen Schubladentest für das Knie durchführen, um die Stabilität des Kniegelenks zu beobachten.
   3. Fragen Sie den Patienten, ob es während der Rehabilitation mit Belastung zu einer plötzlichen Kniebeugung in der betroffenen unteren Extremität kommt, und notieren Sie die Anzahl der plötzlichen Kniebeugungen.
2. Intensität der Schmerzen
   1. Verwenden Sie die numerische Bewertungsskala (NRS)¹⁰ von 0 bis 10 ganzen Zahlen, wobei höhere Zahlen eine höhere Schmerzintensität anzeigen.
   2. Informieren Sie die Patienten über die Methode zur Beurteilung der Schmerzintensität.
   3. Bitten Sie sie, eine ganze Zahl auszuwählen, um ihre Schmerzintensität darzustellen.
      HINWEIS: 0 bedeutet keine Schmerzen, 10 bedeutet schlimmste Schmerzen.
3. Grad des Knieödems (DKE)
   1. Bitten Sie den Patienten, sich auf das Bett zu legen.
   2. Messen Sie 3x mit einem Maßband um den Patellamittelpunkt für den Knieumfang und nehmen Sie den Mittelwert.
      HINWEIS: Der Unterschied im Umfang zwischen der betroffenen und der nicht betroffenen Seite wird als DKE betrachtet. Diese Studie legt fest, dass eine Differenz von 0-2 cm eine leichte Schwellung, 2-4 cm eine mäßige Schwellung und über 4 cm eine starke Schwellung ist.
4. Aktiver Bewegungsumfang der Kniebeugung (AKROM)
   1. Bitten Sie den Patienten, sich auf das Bett zu legen und das Knie bis zum maximalen Winkel zu beugen.
   2. Verwenden Sie ein Goniometer, um AKROM 3x zu messen und den Durchschnitt zu messen.
      HINWEIS: Die Mitte des Kniegelenks ist die Rotationsachse, der Femurschaft ist der feste Arm und der Tibiaschaft ist der bewegliche Arm.
5. Aktivitäten der Alltagsfähigkeit (ADL)
   1. Fragen Sie die Patienten bei der Entlassung aus dem Krankenhaus nach ihren Aktivitäten im täglichen Leben mit der Skala des Barthel-Index¹¹ .
      HINWEIS: Die Gesamtpunktzahl beträgt 100 Punkte. Höhere Punktzahlen deuten auf eine bessere ADL hin: 60 Punkte oder mehr weisen auf eine grundlegende Selbstfürsorgefähigkeit für das tägliche Leben hin.

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Ergebnisse

Diese Studie umfasste 38 Patienten, die alle die 2-wöchige Studie absolvierten (CG = 19, PG = 19). Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Geschlecht, Alter, Operationsstelle, Transplantattyp oder Grad der Meniskusreparatur zwischen den beiden Gruppen (P > 0,05; siehe Tabelle 1).

Die Schmerzintensität von Patienten mit EG an den postoperativen Tagen 2, 7 und 14 betrug (2,2 ± 1,3), (1,1 ± 0,6) bzw. (0,6 ± 0,5), was auf eine allmähliche Abnahme der Sc...

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Diskussion

Dieses Studienprotokoll enthält Details zur EWB-Rehabilitation nach ACLR. Der Prozess ist klar und nicht kompliziert, und da für die Durchführung des EWB-Rehabilitationsprogramms nur einfache Rehabilitationsgeräte benötigt werden, ist es klinisch machbar und bequem. Darüber hinaus ist die Sicherheit ein wichtiger Aspekt in diesem Studienprotokoll. Das EWB-Rehabilitationsprogramm ergänzt nicht nur Schutzmaßnahmen zur Vorbeugung iatrogener Sportverletzungen, sondern folgt auch dem Schritt-für-Schritt-Prinzip. Dahe...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis