Setzen Sie die Patienten zunächst auf eine flüssige Diät, um die Speiseröhre von der betroffenen Nahrung zu befreien. Bringen Sie den Patienten am Tag des Eingriffs in Rückenlage. Üben Sie dann einen Zirikodrüsendruck aus, indem Sie manuellen Druck auf den Krikoidknorpel ausüben, um die Speiseröhre zu verschließen.
Verabreichen Sie eine endotracheale Vollnarkose über eine schnelle Sequenzinduktion unter Anwendung von Konikothyreosedruck, um das Risiko einer Aspiration während der Intubation zu verringern. Nach erfolgreicher endotrachealer Intubation ist eine Ösophagogastroduodenoskopie durchzuführen, um den Schweregrad der Achalasie zu beurteilen. Stellen Sie sicher, dass das Endoskop sauber und ordnungsgemäß an den Videomonitor und die Lichtquelle angeschlossen ist.
Vergewissern Sie sich, dass die Wasser- und Luftkanäle ordnungsgemäß funktionieren. Schmieren Sie das distale Ende des Endoskops und führen Sie es dann unter direkter Visualisierung vorsichtig durch den Mund des Patienten in die Speiseröhre ein. Lassen Sie das Endoskop im Magen, um während der Myotomie als Bougie zu fungieren und einen Gegendruck in der Speiseröhre auszuüben.
Für die Platzierung der Ports sterilisieren Sie zuerst die Haut und tragen Sie eine antiseptische Lösung auf. Verwenden Sie anschließend eine Klinge, um an jeder Trokareinstichstelle einen einen Zentimeter großen Hautschnitt durchzuführen. Platzieren Sie mit einem Null-Grad-Fünf-Millimeter-Laparoskop und einer optischen Zugangstrokar-Visualisierungstechnik die erste Portstelle 15 Zentimeter unterhalb des Xiphoid-Processus, ein bis zwei Zentimeter links von der abdominalen Mittellinie.
Befestigen Sie eine Kohlendioxid-Gas-Insufflation und blasen Sie den Bauch auf 15 Millimeter Quecksilber auf. Setzen Sie das Null-Grad-Zielfernrohr wieder ein und untersuchen Sie den Bauch auf mögliche Trokarverletzungen. Drehen Sie dann das Laparoskop auf 30 Grad.
Platzieren Sie anschließend unter direkter Sicht acht Millimeter große Robotertrokare in einer Querlinie auf Höhe des ersten Ports, ungefähr an der linken vorderen Achsellinie, der linken Mittelklavikularlinie und der rechten Mittelklavicularlinie. Platzieren Sie einen zusätzlichen Hilfstrokar in der rechten Flanke auf Höhe der rechten vorderen Achsellinie knapp über der Höhe des Nabels. Platzieren Sie als nächstes einen Nathanson-Leberretraktor in der Xiphoidregion.
Um den linken lateralen Leberlappen anzuheben und die Hiatus freizulegen, docken Sie den Roboter an. Bereiten Sie die Instrumente vor, darunter ein fortschrittliches bipolares Energiegerät, eine Herzzange, ein gefenstertes bipolares Gerät und einen Hakenkauter. Teilen Sie das gastrohepatische Band mit dem bipolaren Energiegerät, um die rechten Krusten und die phrenoösophageale Membran freizulegen.
Teilen Sie dann die phrenoösophageale Membran, um die longitudinalen Muskelfasern der Speiseröhre freizulegen. Nach der Teilung des Bandes phrenoösophageus wird die Gefäßebene zwischen dem Ösophagus und dem Mediastinum von der rechten Crus zur linken Crus verlängert und präpariert, wobei die vordere Oberfläche des Ösophagus freigelegt wird. Identifizieren Sie den vorderen Vagusnerv, heben Sie ihn an und erhalten Sie ihn, um eine vollständige Myotomie unter dem Nerv zu gewährleisten.
Verwenden Sie dann einen Elektrokauterhaken, um das gastroösophageale Fettpolster auf der vorderen Oberfläche von der Höhe des Magens aus zu präparieren. Nachdem Sie den gastroösophagealen Übergang freigelegt haben, beginnen Sie mit der Dissektion am distalen Fettpolster. Verlängern Sie die Dissektion proximal mit einem Elektrokauterhaken zu den linken Crus und präparieren Sie dann medial zu den rechten Crus, um den vorderen Vagus zu schützen.
Legen Sie den distalen Teil der Speiseröhre und den vorderen Teil des proximalen Magens vollständig frei, bevor Sie die Myotomie durchführen. Beginnen Sie die Myotomie proximal des gastroösophagealen Übergangs an der Seite der Speiseröhre. Tauschen Sie das robotergestützte fortschrittliche bipolare Instrument gegen den Roboterhaken aus.
Wenden Sie mit dem Roboterhaken kurz Kauterenergie an. Mit dem Roboterhaken in Richtung der vorderen Bauchdecke werden die Muskelfasern der Speiseröhre vorsichtig geteilt, bis die Schleimhaut der Speiseröhre sichtbar ist. Wiederholen Sie dann die Zugbewegung des Hakens, um die Muskelfasern der Speiseröhre proximal auf die Speiseröhre zu reißen.
Setzen Sie das Sezieren mindestens sechs Zentimeter lang fort, bis die Sicht behindert wird oder bis zu dem Punkt, an dem eine weitere Reparatur eine Herausforderung darstellt. Nach Abschluss der proximalen Myotomie setzen Sie die Dissektion an der Seite des Magens fort. Nach der Myotomie führen Sie eine Ösophagogastroduodenoskopie durch, um den gastroösophagealen Übergang zu beurteilen.
Stellen Sie sicher, dass das Endoskop leicht über die Kardia gleiten kann, und prüfen Sie es visuell auf thermische Verletzungen. Führen Sie eine Dichtheitsprüfung durch, indem Sie die Speiseröhre und den Magen mit Luft aufblasen und in Wasser tauchen. Untersuchen Sie, ob Gasblasen vorhanden sind, die auf ein Leck hinweisen.
Entfernen Sie nach Abschluss des Vorgangs das Endoskop, den Leberretraktor und die Anschlüsse. Unter Verwendung dieses Protokolls wurde die Heller-Myotomie bei einem 67-jährigen Patienten durchgeführt, der an Typ-II-Achalasie litt. Der Eingriff verlief ohne Komplikationen und es waren keine Bluttransfusionen erforderlich.
Der Patient zeigte eine unmittelbare postoperative Trinkfähigkeit und eine Linderung der Dysphagie, was zu einer Entlassung am ersten postoperativen Tag führte. Röntgenuntersuchungen der oberen GI-Serie vor und nach der Operation bestätigten die effektive Entfernung von Strikturen ohne Leckagen.
