Technisches Detail für Roboter assistierte Pankreaticoduodenektomie

Das Manuskript beschreibt eine Technik für die robotergestützte Pankreaticoduodenektomie. Die vertretene Patientin ist eine 42-jährige Patientin mit einer Vorgeschichte von IPMN, die mit einem akuten Beginn der Pankreatitis auftrat. Diagnostische Bildgebung einschließlich CT-Scan und endoskopischer Ultraschall ergaben eine komplexe septierte heterogene Masse von 3,3 Zentimetern.

Biochemische Suparbeit war normal. Sie wurde für den Roboter RAPD empfohlen. Der Patient wird in einer Supine-Position auf einem Split-Bein-Tisch mit rechtem Arm versteckt und Druckpunkte gepolstert positioniert.

Der Operationstisch ist um 45 Grad gedreht, um den Si-Roboter unterzubringen. Xi Roboter kann von der Seite angedockt werden. Die Roboter- und Assistentenanschlüsse werden in Übereinstimmung mit der Figur platziert.

Der Leberretraktor wird am linken seitlichen Port platziert. Der Leberretraktor funktioniert am besten, wenn er die Gallenblase zurückzieht, und hebt die Leber während der gesamten Resektion überlegen. Die Resektionsphase wird mit dem Eingang in den kleinen Sack eingeleitet.

Der Zugang in den unteren Sack durch das größere Omentum unterhalb des gastroepiploischen Pedikeln wird durchgeführt. Der Assistent sorgt für einen sanften kaudalen Gegenrückzug. Die Sezieren wird entlang der größeren Krümmung in Richtung des Pylorus getragen.

Der Doppelpunkt wird vollständig aus dem Zwölffingerdarm mobilisiert. Der gastroepiploische Pedikon bleibt erhalten und wird an dieser Stelle nicht transsektiert. Die Kocherisierung des Zwölffingerdarms wird durchgeführt.

Die seitlichen Fasern des Zwölffingerdarms werden erfasst und transsektiert. Der Nachttischassistent sorgt für eine sanfte mediale Gegen-Retraktion des Zwölffingerdarms. Die Mobilisierung des Zwölffingerdarms einschließlich des dritten und vierten Teils wird auf das Band von Treitz übertragen.

Dynamisches Vorder- und Schädelrückzug des Zwölffingerdarms mit A3 ist der Schlüssel zu einer hervorragenden Belichtung. Umfangreiche Kocherisierung ermöglicht eine vollständige Visualisierung der unteren Vena cava, Insertion der linken Nierenvene, und der Aorta. Die vollständige Freisetzung des Bandes von Treitz ermöglicht die Exposition von proximalen Jejunum.

Das Jejunum wird dann durch das Band des Treitz-Defekts in den rechten oberen Koliken-Oberquadranten extrahiert. Als nächstes wird das Jejunum etwa 10 Zentimeter distal zum Band von Treitz gemessen. Die mesenterischen Gefäße nehmen mit einer Behälterversiegelungsvorrichtung.

Mit Einem linearen vaskulären Hefter wird das Jejunum transectiert. Die Linearisierung des Zwölffingerdarms erfolgt in einer sequenziellen Ligation der mesenterischen Gefäße des proximalen Jejunums bis zum unziatalen Prozess. Die Pars flaccida ist offen, und man achtet darauf, nicht in die abwegige linke Hepatische zu gelangen.

Der Transektionspunkt des Magens wird etwa fünf Zentimeter proximal zum Pylorus genommen. Die richtigen gastroepiploischen Gefäße werden mit der Gefäßversiegelungsvorrichtung ligiert. Der Magen wird dann mit einer dicken linearen Hefterlast transsektiert.

Die rechte Magenarterie ist mit laparoskopischen Titangefäßen von 10 Millimetern in der Nähe ihres Starts von der richtigen Leberarterie ligiert. Es wird dann mit der stumpfen Spitzenbehälterdichtungsvorrichtung ligiert. A3 schnappt sich die distale Magenheftleitung und zieht die Probe seitlich und minderwertig zurück, indem sie die gemeinsame Leberarterie und die Porta hepatis unter Spannung setzt.

Die Zerlegung geht weiter durch die obere Grenze der Bauchspeicheldrüse und in die Porta hepatis. Der gemeinsame Leberarterien-Lymphknoten wird identifiziert und reseziert. Es wird mit einem 10 Millimeter laparoskopischen Probenentnahmebeutel geborgen, daher zur permanenten pathologischen Analyse geschickt.

Dies ermöglicht eine vollständige Visualisierung der gastroduodenalen Arterie. Die gastroduodenale Arterie wird beim Start von der gemeinsamen Leberarterie identifiziert. Die Roboterhakenkauterwird wird verwendet, um die gastroduodenale Arterie vollständig umlaufend zu sezieren.

Eine Schiffsschleife wird um den GDA herum geleitet. Der GDA wird mit einem vaskulären Hefter transsektiert. Der proximale Stumpf ist mit einem laparoskopischen Titangefäß 10 Millimeter Clips verstärkt.

Die Portalvene wird für zwei bis drei Zentimeter in Kopf-/Kopf-an-Kopf-Richtung seziert. Die Ebene zwischen dem gemeinsamen Gallengang und der Portalvene wird nachträd identifiziert und entwickelt. Der gemeinsame Gallengang wird mit einem 60 Millimeter gekrümmten vaskulären linearen Hefter über dem Niveau des Gallenstents transectiert.

Der seitliche Rand der Portalvene wird durch die Roboterhakenkauter weiter seziert. Die überlegene Pankreaticoduodenalarterie wird häufig angetroffen und wird mit der stumpfen Spitzengefäßdichtung des Assistenten ligiert. Die überlegene zu inferiore Sezieren der Portalvene setzt sich bis zur oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse fort.

Diese Sezierung ermöglicht die Belichtung des überlegenen Tunnels. A3 greift und zieht die distale Magen-Grundnahrungsmittel-Linie seitlich und cephalisch, um die gastroepiploische Vene auf eine Strecke zu setzen, wie sie in den Inneren SMV eintritt. Das Fettgewebe in der Nähe der Bauchspeicheldrüsengrenze wird unter Verwendung der elektrischen Kautery geöffnet.

Die SMV ist nun visualisiert. Der Assistent sorgt für eine sanfte Sezierung, um den minderwertigen Tunnel zu machen. Die rechte gastroepiploische Vene wird bis zu ihrer Einfügung in die SMV zurückverfolgt.

Es wird seziert, die Gefäßschleife platziert und wird mit hilfe der stumpfen Spitzenbehälterdichtung des Assistenten ligiert. A3 zieht nun die Probe an der distalen Magenheftleitung seitlich zurück, um den Bauchspeicheldrüsenhals auf eine Dehnung zu legen. Das Pankreasparenchym wird mit hilfe der monopolaren gebogenen Schere mit elektrischer Kautery transsektiert.

Es wird darauf geachtet, den Hauptkanal zu identifizieren. Der Assistent sorgt für einen vorderen Auftrieb der Bauchspeicheldrüse von der SMV während der parenchymalen Transektion. Der Haupt-Pankreaskanal wird mit einer Schere ohne elektrische Kautery transsektiert.

Vier bis fünf französische Bauchspeicheldrüsenrohrstent wird in den Hauptkanal gelegt, um seine Identifizierung zu gewährleisten. Das verbleibende Pankreasparenchym wird unter Verwendung elektrischer Kautery transectiert. Dieser Teil der Resektion erfordert eine langsame, sorgfältige Zerlegung, da bei Fehlen einer Bedienerpräzision eine signifikante Blutung auftreten kann.

Der Schlüssel für eine unzinate Sesektion in dieser Phase ist A3, das einen überlegenen und seitlichen Rückzug der Probe ermöglicht. A3 ist während der Resektion dynamisch und erfordert eine häufige Bewertung seiner Platzierung. Der nicht zinierte Prozess besteht aus drei unterschiedlichen Schichten.

Die erste Schicht besteht aus fadenförmigen Fasern zwischen der SMV-Portalvene und dem Bauchspeicheldrüsenkopf und dem Nichtzinnungsprozess. A1 wird durch Hakenkauter ersetzt, die hauptsächlich für ihre Zerlegung verwendet wird. Die zweite Schicht besteht aus der ersten EntjunalVene, der Vene von Belcher und den nicht zisternen Zweigen.

A1 und Assistant stumpfe Spitzenbehälter Dichtungsvorrichtung wird hauptsächlich für die Zerlegung und Ligarung verwendet. Die dritte Schicht ist die SMA retroperitoneale Marge. Die SMV- und Portalvene wird vom Assistenten sofort mit A2 gedreht.

Für diese Ligation wird die Behälterdichtungdesvorrichtung des Assistenten verwendet. Die Pankreaticojejunostomie wird in einem zweilagigen, durchgehenden Kanal zur Schleimhaut in einer modifizierten Blumgart-Technik durchgeführt. A3 wird oft verwendet, um die zuvor platzierten Nähte zu greifen, um Schädelrückzug und Belichtung zu ermöglichen.

Zwei all-Seide transpankreatische horizontale Matratzen Nähte werden platziert, um die Bauchspeicheldrüse Parenchyma zum Jejunum zu sichern. Es werden drei Nähte platziert, eine darüber, eine unten und eine straddling. Alle drei Nähte sind gebunden, und die Nadeln werden auf der Naht gehalten.

Beim Binden der mittleren Naht, die den Hauptpankreaskanal überspannt, wird darauf geachtet, dass versehentliche duktale Ligation vermieden wird. Der Bauchspeicheldrüsentstent wird in der Regel verwendet, um die Durchgängigkeit des Kanals zu hinterfragt. A1 wird dann auf eine Monopolschere umgestellt, die zur Durchführung der Enterotomie verwendet wird.

Dieser wird dann durch den Nadeltreiber ersetzt. Unterbrochene 5-0 PDS Nähte werden verwendet, um die Jejunumschleimhaut dem Bauchspeicheldrüsenkanal anzunähern. Mindestens sechs Nähte können immer platziert werden.

Mehr Nähte können platziert werden, wenn die Kanalgröße größer ist. Der Bauchspeicheldrüsengangstent wird dann durch die Enterotomie vor der Platzierung der vorderen 5-0 PDS-Nähte fit. Sobald die Anastomose abgeschlossen ist, werden die gleichen 3-0 Seidennähte, die zuvor verwendet wurden, um die hinteren Schichten zu platzieren, für die vordere Schicht der Pankreaticojejunostomie wiederverwendet.

Die Hepaticojejunostomie wird etwa 10 Zentimeter distal zur Pankreaticojejunostomie durchgeführt. Die Anastomose wird in einer einzigen Schicht durchgeführt, entweder unterbrochen oder laufend. A1 mit monopolar gebogener Schere wird verwendet, um eine gemeinsame Gallengang-Heftlinie zu transsektieren.

Die Gallengreifzange wird verwendet, um das Jejunum näher an den gemeinsamen Gallengang zu bringen. A1 wird mit monopolaren gebogenen Scheren umgerüstet und zur Herstellung der Enterotomie eingesetzt. Die Anastomose wird mit 5-0 PDS-Nähten in unterbrochener Weise für Kanäle mit einem Durchmesser von weniger als einem Zentimeter durchgeführt.

Für größere Kanäle werden zwei laufende 4-0 Stachelnähte in einer einschichtigen kontinuierlichen Weise verwendet. Bei unterbrochener Anastomose werden die hinteren Nähte zuerst platziert und gebunden. Für Kanäle mit einer Größe von weniger als einem Zentimeter verwenden wir oft einen vier- bis fünffranzösischen Gallenstents, um die Durchgängigkeit der Anastomose zu halten.

Als nächstes werden zusätzliche 5-0 PDS-Nähte platziert, um die vordere Anastomose zu vervollständigen. Sobald alle Nähte platziert sind, sind die Nähte gebunden, und die Anastomose ist vollständig. Die Gastrojejunostomie ist eine handgenähte, antikolikierte Ende-zu-Seite-isoperistaltische Anastomose.

Zwei, 3-0 Seidenmarkierungsstiche werden auf dem Jejunum etwa 40 bis 60 Zentimeter distal zur Hepaticojejunostomie platziert. Dies markiert die proximalen und distalen, bezeichnenden affekten und effelösen Gliedmaßen des Jejunums. A1 und A2 werden durch Stangengreifzangen ersetzt.

Der laparoskopische Assistent reflektiert das Omentum und das Mesokol-Cephala, das es dem Chirurgen ermöglicht, das Neoduodenum zu lokalisieren. Das distale Jejunum wird dann reduziert und wieder in ein infrakolic Fach gelegt. Die beiden Markierungsstiche sind identifiziert, und das Jejunum wird in einer antikolikalen, isoperistalischen Mode bis zum Magen gebracht.

Die A1 und A2 werden durch große doppelt funktionierende Nadeltreiber ersetzt. Eine unterbrochene Außenschicht mit zwei Seidennähten wird platziert. Die meisten Cephalus Naht wird von A3 gehalten, und als Rückzug Naht verwendet.

A1 wird durch monopolare gekrümmte Schere ersetzt. Dies wird verwendet, um eine Magenheftleitung zu transsektisieren. Die Schere wird auch verwendet, um die Enterotomie in das Jejunum zu platzieren.

Die Anastomose wird mit zwei, 3-0 Stachelnähten in einer laufenden Kanal-Manier durchgeführt. Unterbrochene äußere Schicht mit 2-0 Seidennähte näh, um die Gastrojejunostomie zu vervollständigen. Nach Abschluss der Anastomose wird ein 19-Französischer Rundkanalabfluss vor der Pankreaticojejunostomie und Hepaticojejunostomie platziert.

Eine falsche Form Bänderklappe wird verwendet, um den GDS-Stumpf zu decken. Die Instrumente werden entfernt und der Roboter abgedockt. Die Faszien und Einschnitte sind in Schichten geschlossen.

Die gesamtoperative Zeit betrug 225 Minuten, der geschätzte Blutverlust betrug 25 mLs, es gab keine postoperativen Komplikationen. Die letzte Pathologie ergab ein invasives, mitteldifferenziertes Adenokarzinom, das aus dem Zweigkanal IPMN entsteht. Das Manuskript enthält die detaillierten Schritte einer robotergestützten Pankreaticoduodenektomie, wie sie am University of Pittsburgh Medical Center durchgeführt wird.