9.4 : Lignes directrices pour la documentation infirmière I

Une documentation et des rapports de qualité partagent des caractéristiques essentielles qui garantissent qu'ils constituent des ressources pratiques et précieuses pour ceux qui les utilisent. Ces caractéristiques sont :

Factuel:

Les points suivants soulignent l'importance d'une documentation précise et impartiale dans le domaine des soins de santé.

• Un dossier factuel comprend des informations descriptives et objectives provenant d'observations et de mesures directes, couvrant ce qu'une infirmière voit, entend, ressent et sent.
• Elle est encouragée à utiliser des détails spécifiques et mesurables, en évitant l'utilisation de termes vagues comme « apparaît », « semble » ou « apparemment » pour plus de clarté et de précision.
• La documentation objective comprend également des observations des comportements d'un patient, soulignant la nécessité d'éviter les interprétations subjectives. Au lieu de simplement déclarer qu'un patient « semble anxieux », le passage fournit des signes concrets d'anxiété, tels qu'un pouls élevé, une fréquence respiratoire laborieuse et une agitation accrue.
• Les données subjectives se limitent aux déclarations du patient, qui doivent être documentées textuellement entre guillemets dans la mesure du possible.
• Il est recommandé de compléter les données subjectives par des informations objectives pour fournir une compréhension plus complète de l'état du patient et améliorer la qualité descriptive du dossier.

Précis:

• L'aspect crucial de l'exactitude dans la documentation des soins de santé est essentiel pour des mesures précises. Des mesures exactes contribuent à l'exactitude, par exemple en spécifiant « Consommation, 360 ml d'eau » au lieu d'une déclaration plus générale comme « Le patient a bu une quantité adéquate de liquide ».
• Une documentation précise implique de fournir des descriptions détaillées, par exemple en notant les mesures exactes d'une plaie abdominale en centimètres et en détaillant son état avec des descripteurs contre toute ambiguïté.
• Une documentation claire est succincte et évite les mots inutiles et les détails non pertinents. Elle facilite également une communication efficace entre les professionnels de la santé. Les informations superlatives sur les patients, telles que « le patient regarde la télévision », ne sont nécessaires que si elles ont un impact sur leur état et leur plan de soins.
• La sécurité des patients est abordée en mettant en garde contre l'utilisation imprudente d'abréviations dans le dossier médical. Il est recommandé d'épeler les abréviations en cas de confusion afin de minimiser les erreurs et d'utiliser uniquement celles approuvées.
• L'orthographe exacte dans la documentation de soins de santé est soulignée pour éviter les erreurs d'interprétation, en particulier pour les termes pouvant prêter à confusion.
• La transcription précise des médicaments par les prestataires est essentielle pour éviter les erreurs, en particulier avec les médicaments qui se ressemblent ou dont l'orthographe est similaire. Parmi les autres bonnes pratiques en matière de documentation, citons la datation de toutes les entrées et la signature avec le nom complet et les références professionnelles.
• Il est essentiel de spécifier les unités de mesure. La différence entre les centimètres et les pouces, ou entre les livres et les kilogrammes, peut entraîner le surdosage ou le sous-dosage d'un patient, ce qui peut entraîner des blessures ou la mort.

Utilisation appropriée des abréviations :

• L'utilisation prudente des abréviations est essentielle pour atténuer le risque de confusion ou d'interprétation erronée dans la communication sur les soins de santé. Bien que les acronymes facilitent une communication efficace, leur mauvaise utilisation peut entraîner des erreurs importantes.
• Par exemple, abréger « unité internationale » en « IU » au lieu d'écrire la phrase entière peut être interprété à tort comme IV (intraveineuse), ce qui pourrait entraîner de graves erreurs de médication. La précision des abréviations est primordiale pour garantir des pratiques de soins de santé précises et sûres.