Cone Beam Peroperative Computed Tomography-based Image Guidance for Minimally Invasive Transforaminal Interbody Fusion (en)

Résumé

Le but de cet article est de fournir l'image-orientation pour la fusion intercorps transforaminal mini-invasive.

Résumé

La fusion lombaire transforaminal d'interbody (TLIF) est couramment employée pour le traitement de la sténose spinale, de la maladie dégénérative de disque, et de la spondylolisthesis. Des approches mini-invasives de chirurgie (MIS) ont été appliquées à cette technique avec une diminution associée de la perte de sang estimée (EBL), de la durée du séjour à l'hôpital et des taux d'infection, tout en préservant les résultats avec la chirurgie ouverte traditionnelle. Les techniques précédentes de TLIF de MIS impliquent la fluoroscopie significative qui soumet le patient, le chirurgien, et le personnel de salle d'opération aux niveaux non négligeables d'exposition de rayonnement, particulièrement pour des procédures multi-niveaux complexes. Nous présentons une technique qui utilise une tomodensitométrie peropératoire (CT) balayage pour aider à placer des vis de pédicle, suivie de la fluoroscopie traditionnelle pour la confirmation du placement de cage. Les patients sont positionnés de la façon standard et un arc de référence est placé dans la colonne vertébrale iliaque supérieure postérieure (PSIS) suivie d'une tomodensitome peropératoire. Cela permet le placement basé sur l'image des vis de pédicle par une incision de peau d'un pouce de chaque côté. Contrairement au MIS-TLIF traditionnel qui nécessite une imagerie fluoroscopique importante à cette étape, l'opération peut maintenant être effectuée sans aucune exposition supplémentaire aux rayonnements du patient ou du personnel de la salle d'opération. Après l'achèvement de la facétomie et de la discdectomie, le placement final de cage de TLIF est confirmé avec la fluoroscopie. Cette technique a le potentiel de diminuer le temps opératoire et de minimiser l'exposition totale aux radiations.

Introduction

Le TLIF est l'une des nombreuses options disponibles lors de l'examen de la fusion intercorps pour la maladie dégénérative du disque et la spondylolisthèse. La technique de TLIF a été au commencement développée en réponse aux complications liées à l'approche postérieure plus traditionnelle de fusion d'interbody lombaire (PLIF). Plus précisément, le TLIF a minimisé la rétraction des éléments neuronaux, réduisant ainsi le risque de lésions des racines nerveuses ainsi que le risque de déchirures duraurales, ce qui peut conduire à une fuite persistante de liquide céphalo-rachidien. En tant qu'approche unilatérale, la technique TLIF permet également une meilleure préservation de l'anatomie normale des éléments postérieurs¹. Le TLIF peut être effectué soit ouvert (O-TLIF) ou mini-invasif (MIS-TLIF), et MIS-TLIF s'est avéré être un traitement polyvalent et populaire pour les maladies dégénératives lombaires et la spondylolisthèse^2,3,4. Comparativement à l'O-TLIF, le MIS-TLIF a été associé à une diminution de la perte de sang, à un séjour plus court à l'hôpital et à une diminution de l'utilisation de stupéfiants; Les mesures des résultats radiographiques et déclarées par les patients sont également similaires entre les approches ouvertes et les approches DUT, ce qui suggère que le MIS-TLIF est une procédure tout aussi efficace mais potentiellement moins morbide^{5,6,7, 8,9,10,11}.

Cependant, une limitation fréquente de la technique traditionnelle de MIS est la dépendance lourde sur la fluoroscopie qui expose le patient, le chirurgien, et le personnel de salle d'opération aux doses non triviales de rayonnement et au temps de fluoroscopie s'étendant de 46-147 s^12. Plus récemment, cependant, l'utilisation de la navigation peropératoire cT-guidée a été étudiée, avec plusieurs systèmes différents disponibles et décrits dans la littérature comprenant le O-bras/STEALTH, Airo Mobile, et les systèmes de navigation spinale de Stryker. ^{13 (en) , 14} Ce type de technique naviguée a été montré pour avoir comme conséquence le placement précis de vis de pédicle tout en minimisant également le risque de rayonnement au chirurgien^{15,16,17,18, 19}. Dans cet article, nous présentons une technique nouvelle pour MIS-TLIF qui utilise le placement de vis de pédicle basé sur l'image-guidance-basé suivi du placement de cage et de tige avec la fluoroscopie traditionnelle. Cette stratégie a le potentiel d'augmenter la vitesse et la précision du placement de la vis pédicle tout en minimisant l'exposition aux radiations au patient et au personnel de la salle d'opération.

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Protocole

Toutes les procédures et activités de recherche ont été effectuées avec l'approbation du comité d'examen institutionnel (CHR #17-21909).

1. Préparation préopératoire

1. Induire l'anesthésie générale dans le patient, et positionner le patient enclin sur la table de Jackson avec le soutien de coffre et les garnitures de hanche.
2. Préparer et draper le dos du patient de la manière stérile habituelle.

2. Procédure chirurgicale

1. Faire une petite incision de couteau à l'aide d'une lame de #15 sur le PSIS contralatéral sur le côté du TLIF prévu.
2. Placez une aiguille de biopsie par l'incision de couteau dans l'ilium pour récolter l'aspiration de moelle (figure 1A). Conduisez le cadre de référence de navigation dans le PSIS dans une trajectoire qui place l'arc de référence inférieur et médial, évitant ainsi toute interférence avec la trajectoire standard d'une vis pédicle S1 (Figure 1B).
3. Couvrez la plaie d'un drapé stérile avec l'arc de référence exposé et effectuez une tomodensitome peropératoire.
4. Planifiez des trajectoires de vis pédicles à l'aide du système de navigation (figure1C); ils sont généralement 3,5 cm latéraleà la ligne médiane par une incision d'un pouce de chaque côté pour la fusion à un seul niveau (1,5 pouce pour deux niveaux, et 1,75 pouce pour trois niveaux).
5. Utilisez un guide de forage navigué et 2-3 mm bits et foret à grande vitesse pour cannuler les pédicles et utiliser K-fils pour marquer ces trajectoires.
6. Placez les vis de pédicle cannulated avec des tours de réduction au-dessus des k-fils sur le côté en face du TLIF.
7. Déterminer la trajectoire le long de l'espace disque à l'aide du premier dilatateur tubulaire qui est orienté à l'aide du système de navigation (Figure 1D). Placez des dilatateurs supplémentaires suivis par le rétracteur TLIF, qui est relié à un bras auto-retenu monté sur le lit.
8. Confirmer le positionnement du rétracteur par la navigation.
9. Effectuer la laminotomie, flavectomie, et la facétomie de façon standard sous le microscope.
   1. Utilisez une perceuse à grande vitesse pour effectuer la laminotomie et la facettectomie; si une laminotomie est désirée, évitez de percer dans l'articulation de la facette afin de préserver l'intégrité structurale de la colonne postérieure.
   2. Assurez-vous que la bordure latérale de la laminotomie est l'aspect médial de l'articulation de la facette, tandis que la bordure médiale de la laminotomie devrait être le bord médial de la lame. Utilisez un ascenseur Woodson pour disséquer le ligamentum flavum de la dura. Une fois que cela est réalisé, utilisez un rongeur Kerrison de 2 ou 3 mm pour enlever le ligamentum flavum.
      REMARQUE: La navigation permet une décompression maximale sans violation du pédicle (Figure 1D, E).
10. Si la décompression contralatérale est nécessaire, angle le rétracteur à travers la ligne médiane et enlever le dessous de la lame contralatérale, ligamentum flavum, et capsule de facettes hypertrophique à l'aide d'un rongeur Kerrison 2 ou 3 mm.
11. Utilisez à nouveau la navigation pour identifier la trajectoire le long de l'espace disque pour faciliter une discectomie sûre et approfondie.
12. Préparer l'espace disque avec des rasoirs et des distrayants.
13. À la fin de la discectomie, utilisez la fluoroscopie intermittente pour visualiser le degré de distraction requis pendant le placement d'essai de la cage intercorporelle afin d'assurer la préservation des plaques d'extrémité (figure 2A).
14. Mélanger la matrice osseuse cellulaire allogreffe avec l'aspiration de moelle osseuse autologue récoltée au début de l'opération et l'emballer soigneusement dans l'espace du disque.
15. Insérer la cage de l'intercorps (polyetheretherketone [PEEK]) et confirmer sa position par fluoroscopie latérale et anterio-postérieure (AP) (figure 2B).
16. Une fois que TLIF a été terminé, placez les vis de pédicle restantes.
17. Conduisez soigneusement une tige prépliée à travers les têtes de vis en dessous du fascia lombaire dorsal. Utilisez une fluoroscopie périodique pour confirmer la longueur adéquate de la tige.
18. Comprimez doucement les tiges pour induire la seigneurose avant de les fixer avec des vis de verrouillage.
19. Obtenir une fluoroscopie finale avant la fermeture.
20. Fermer le fascia thoracodorsal avec une suture de 0 polyglactin 910, fermer le tissu sous-cutané avec 3-0 polyglactin 910, et approximer les bords de peau avec des bandes de fermeture de peau. Appliquer un pansement étanche à l'eau.

3. Soins post-chirurgicaux

1. Ambuler les patients le jour postopératoire 1 avec une accolade lombaire douce, et obtenir des rayons X debout de 36 pouces avant la décharge (Figure 2C).
2. Fournir aux patients une pompe d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) avec de la morphine ou de l'hydromorphone pendant la nuit et déambuler le jour postopératoire 1.
3. Les patients de transition aux médicaments oraux de douleur le premier jour et déchargent le jour postopératoire 2-3 avec le suivi dans 6 semaines.

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Résultats

Cinquante patients ont subi la chirurgie avec cette technique sous un seul chirurgien (AC). L'âge moyen était de 53 ans (entre 29 et 84 ans) avec 30 femmes et 20 hommes. Les patients se sont présentés avec la pathologie suivante : sténose spinale (n-45), spondylolisthesis (n-29), kystes de facette (n-5), scoliose dégénérative (n-3), et syndrome d'equina de cauda (n-1). Les symptômes étaient douleurs de dos et de jambe dans 42 cas, douleur dorsale seule dans 2 cas, et radiculopat...

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Discussion

Il y a plusieurs étapes critiques à la procédure décrite. La première étape critique est le processus d'enregistrement. L'arc de référence doit être placé dans l'os solide et doit être orienté convenablement pour éviter d'interférer avec le placement de vis de pédicle S1 si nécessaire. La deuxième étape critique consiste à maintenir la précision de la navigation après une tomodensitome peropératoire, ce qui peut être fait en identifiant les structures anatomiques normales et en confirmant le positi...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
O-arm intraoperative CT	Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System	Medtronic, Minneapolis, MN
Jamshidi Needles			for bone marrow biopsy
Cefazolin			antibiotic.
Vicryl Sutures
Steri-Strips			for skin closure
Telfa dressing
Tegaderm			for dressing
Jackson table
15-blade
High-speed bone drill
Tubular dilator
K-wires
Reduction towers
TLIF retractor
2 or 3 mm Kerrison rongeur
Woodson elevator
Disc shaver and distractor
Fluoroscopy
Allograft cellular bone matrix
Interbody cage
Rod
Soft lumbar brace
X-ray
Patient-controlled analgesia pump