Pancréatosplénectomie modulaire antégrade radicale laparoscopique par approche de l’artère dorso-caudale pour le cancer du cou et du corps pancréatique

Résumé

Avec les progrès des techniques laparoscopiques, la pancréatosplénectomie modulaire antégrade radicale laparoscopique (L-RAMPS) a été largement reconnue. Cependant, en raison de plusieurs difficultés techniques dans cette procédure, l’approche de l’artère d’abord dans L-RAMPS reste encore rare. Ici, nous avons développé l’approche de l’artère dorso-caudale pour L-RAMPS, qui pourrait être sûre et bénéfique pour les tumeurs du cou pancréatique.

Résumé

La résection radicale laparoscopique du col pancréatique est l’une des opérations radicales les plus compliquées pour le cancer du pancréas, en particulier pour les patients qui ont subi une chimiothérapie néoadjuvante. Ici, nous présentons une technique pour effectuer une pancréatosplénectomie modulaire antégrade radicale laparoscopique (L-RAMPS) en utilisant l’approche de l’artère dorso-caudale en utilisant pleinement les modes de vision et de fonctionnement haute définition du laparoscope.

L’innovation et l’optimisation de cette opération sont prévues dans le protocole. La priorité doit être accordée au plan de résection dorsale, y compris la face dorsale de l’artère mésentérique supérieure (SMA), la face dorsale de la tête pancréatique, la racine de l’artère cœliaque (CeA), la face ventrale des vaisseaux rénaux gauches et le hile rénal. À condition que l’opération pour le cancer du cou et du corps pancréatique soit réalisable et sûre, la deuxième étape consiste à effectuer une résection tumorale en bloc entourant la SMA et la CeA du côté caudale au côté céphalique pour augmenter le taux de résection R0 (radical zéro) et d’autres pronostics.

Introduction

La pancréatosplénectomie modulaire antégrade radicale (RAMPS) est une procédure exquise pour les tumeurs malignes situées dans le corps pancréatique ou la queue, décrite pour la première fois par Strasberg en 2003. Cette stratégie d’opération a été conçue sur la base du drainage sanguin et ganglionnaire du pancréas, afin d’obtenir des plans de curage sans tumeur et une résection radicale des ganglions lymphatiques régionaux¹. Le RAMPS est de plus en plus apprécié par les chirurgiens car il pourrait être propice à l’obtention de marges sans tumeur et de résultats de survie relativement favorables ^2,3,4. Avec les progrès des instruments et des techniques chirurgicaux mini-invasifs, les RAMPES LAPAROSCOPIQUES (RAMPES EN L) ont été progressivement popularisées en raison de plusieurs avantages, notamment moins de pertes de sang peropératoires, une diminution des besoins en transfusions sanguines et moins d’événements d’incision tels que la douleur et l’infection¹. Pour les patients bien sélectionnés atteints d’adénocarcinome canalaire pancréatique distal (PDAC), des études récentes ont démontré que L-RAMPS pourrait être une approche efficace et sûre ^1,5,6.

Dans la pancréaticoduodénectomie () pour une tumeur maligne autour de la région de la tête pancréatique, l’approche de l’artère d’abord est une stratégie largement acceptée avec plusieurs avantages. Le principe de base de cette méthode est d’explorer l’artère mésentérique supérieure (SMA) dans les premiers stades de la chirurgie afin de déterminer la faisabilité d’une résection radicale avant la transsection pancréatique ou la ligature des principaux vaisseaux ^7,8,9. Des études récentes ont démontré que cette approche axée sur les artères peut soulager la formation de congestion veineuse du pancréas distal et de la rate et contribuer au contrôle efficace des saignements des régions opératoires; en outre, il rend le curage ganglionnaire autour de la SMA plus adéquat 7,10,11. Pour ces raisons, la stratégie de l’artère d’abord devient un élément important de la MP et donne un aperçu du cancer du pancréas du côté gauche.

Jusqu’à présent, seules quelques approches axées sur les artères pour les procédures L-RAMPS ont été rapportées ^5,6. Le concept de base de ces approches est que lors de la chirurgie du cancer du pancréas, l’infiltration tumorale vers la SMA doit être détectée avant la réalisation d’étapes chirurgicales irréversibles, telles que la transsection du parenchyme pancréatique ou la ligature et la résection des principaux vaisseaux^12,13.

Ici, nous avons développé l’approche de l’artère dorso-caudale pour L-RAMPS, qui pourrait être sûre et bénéfique pour les tumeurs du col pancréatique. Notre procédure a encore optimisé les approches de routine artère d’abord pour les procédures L-RAMPS qui ont été rapportées par Yamamoto et Kawabata^12,14. En d’autres termes, nous avons d’abord exploré et séparé la SMA via l’approche dorso-caudale, une méthode qui n’a jamais été rapportée auparavant. Le but et les avantages de cette procédure sont d’assurer la faisabilité et la sécurité de l’opération pour le cancer du cou et du corps pancréatique, ce qui pourrait améliorer le taux de résection R0 et d’autres pronostics.

Les chirurgiens qui ont l’intention d’utiliser cette procédure, cependant, doivent avoir une expérience substantielle en chirurgie pancréatique laparoscopique. Même s’ils ont passé la courbe d’apprentissage, il est essentiel d’évaluer l’état du patient, y compris le type de tumeur, l’état vasculaire et d’autres paramètres, car cette procédure nécessite des techniques de résection sophistiquées.

Dans cet article, nous présentons le cas d’un patient de 50 ans atteint de PDAC, confirmé par biopsie endoscopique par aspiration à l’aiguille fine guidée par ultrasons (EUS-FNA), qui a subi L-RAMPS après une chimiothérapie néoadjuvante préopératoire. Notre objectif est de démontrer l’innocuité clinique et la faisabilité de L-RAMPS en utilisant l’approche de l’artère dorso-caudale et ses résultats oncologiques chez les patients atteints de PDAC situés dans le cou, le corps ou la queue du pancréas.

Protocole

Le présent protocole suit les directives de l’éthique du deuxième hôpital affilié de l’Université de médecine chinoise de Guangzhou. Le consentement éclairé a été obtenu du patient pour cet article et la vidéo.

1. Sélection des patients

1. S’assurer que les patients ont PDAC dans le cou, le corps et la queue du pancréas, comme le confirme la tomodensitométrie (TDM) améliorée par contraste. Cette procédure est indiquée dans les cas suivants: cancer du pancréas résécable et cancer du pancréas à la limite de la résécabilité après traitement néoadjuvant. La possibilité de résection radicale augmente lorsque la tumeur régresse nettement après un traitement néoadjuvant efficace.
   REMARQUE: Dans le cas présenté, l’imagerie par tomodensitométrie a révélé une tumeur dans le col du pancréas du patient, qui était très probablement cancéreuse.
2. Ne pas effectuer cette chirurgie dans les conditions suivantes: (1) PDAC métastatique; (2) mauvaise santé globale du patient, dans laquelle le corps est incapable de résister à une intervention chirurgicale majeure; (3) si une tumeur pancréatique est présente qui infiltre la veine splénique ou les principales artères sanguines autres que l’artère splénique.
3. À un âge précoce de la courbe d’apprentissage, ne choisissez pas de cas difficiles, par exemple: patients obèses avec un indice corporel maximal (IMC) >35 kg / m²; les patients qui ont souffert de pancréatite récurrente, car ils pourraient avoir un très mauvais état du parenchyme du pancréas; les patients subissant une radiothérapie ciblée du pancréas; patients ayant subi une ancienne laparotomie, etc. Une fois qu’une vaste expérience de la chirurgie laparoscopique a été acquise, les patients atteints de ces conditions peuvent également être sélectionnés^15.

2. Technique chirurgicale

1. Cadre opératoire
   1. Placez le patient anesthésié sur la table d’opération en décubitus dorsal. Assurez-vous que les jambes sont écartées.
   2. Pendant l’opération stérile, exposer suffisamment la région sus-pubienne pour permettre l’extraction de l’échantillon par l’incision de Pfannenstiel. Assurez-vous que le premier chirurgien est du côté droit du patient, le premier assistant est du côté gauche et le deuxième assistant avec le laparoscope est entre les jambes du patient. Cette procédure utilise une technique à cinq ports, comme illustré à la figure 1.
   3. Après avoir établi un pneumopéritoine, insérez un trocart de 12 mm sous le nombril. Installez solidement les quatre trocarts suivants sur la paroi abdominale en mode semi-circulaire à l’aide du champ visuel laparoscopique.
2. Phase d’exploration
   1. Effectuer une laparoscopie diagnostique de routine dès le début pour examiner le foie et les surfaces péritonéales à la recherche de métastases pancréatiques supplémentaires.
   2. Ouvrez le sac inférieur à l’aide d’un couteau à ultrasons en divisant le ligament gastrocolique d’environ 2 cm distal de l’artère et de la veine gastro-épiploïques.
   3. Disséquer et réséquer les vaisseaux gastriques courts pour faciliter la splénectomie.
      REMARQUE: Les vaisseaux gastriques courts les plus supérieurs peuvent également être détectés à ce stade pour un meilleur contrôle des saignements.
   4. Suspendez l’estomac au-dessus de la surface du pancréas avec un rétracteur du foie pour créer suffisamment d’espace pour les procédures opératoires autour de la région suprapancréatique.
   5. Isolez et excisez les ligaments splénocoliques et périspléniques avec un couteau à ultrasons, pour exposer davantage la flexion splénique du côlon et de la queue du pancréas.
      REMARQUE : Utiliser l’échographie peropératoire lorsque les structures locales ne sont pas clairement identifiées. L’adénocarcinome pancréatique apparaît à l’échographie peropératoire (US) comme une masse hypoéchogène avec des marges mal définies.
   6. Divisez et passez à travers l’espace entre la surface postérieure du col pancréatique et la partie de jonction du SMV, la veine porte (PV) et la veine splénique. Ensuite, nettoyez soigneusement cette zone pour vous préparer à la transsection pancréatique.
3. Phase de dissection
   1. Déterminer le plan de résection dorsale, y compris la face dorsale de la SMA, la face dorsale de la tête pancréatique, la racine du CeA, la face ventrale des vaisseaux de l’artère rénale gauche et le hile rénal.
   2. Élever le côlon transverse et son mésentère d’abord sur la face dorsale de la tête pancréatique. Effectuez la manœuvre de Kocher pour exposer la surface antérieure de la veine rénale gauche (LRV).
      REMARQUE: Une vue de plusieurs centimètres du LRV à ce stade est utile pour les étapes ultérieures de la procédure, lorsque le LRV peut être manipulé de l’autre côté. Explorez le ganglion lymphatique du groupe 16 (ganglions para-aortiques).
   3. Placez tout l’intestin grêle sur le côté droit pour permettre l’accès à la face dorsale de la SMA. Identifier la SMA au-dessus du LRV, puis la disséquer le long de son plan périadventitiel sur la marge antérieure-gauche et la séparer du pancréas¹⁶.
   4. Effectuer l’approche sur la face ventrale des vaisseaux de l’artère rénale et du hile rénal comme décrit à l’étape 2.3.5.
   5. Effectuer la plage de résection vers le plan gauche et postérieur derrière la glande surrénale et sur la surface du rein gauche dans le RAMPS postérieur.
      REMARQUE: Sur le côté gauche de l’aorte, l’artère rénale gauche est suivie.
   6. Suivez les étapes 2.3.7-2.3.10 pour aller au cœur de la méthode CeA.
   7. Retournez dans la région supérieure du côlon. Anatomiser l’artère hépatique commune et l’artère gastroduodénale (AGJ), puis identifier l’artère hépatique correcte.
   8. Disséquer les ganglions lymphatiques gastroduodénaux, en particulier le huitième groupe de ganglions lymphatiques¹⁷.
   9. Déplacez le GDA vers la droite à l’aide d’un élastique pour exposer la surface antérieure du PV.
   10. Exposez la racine du CeA. Pour ce faire, disséquez l’artère hépatique commune à son origine, et disséquez le CeA libre à son origine de l’aorte abdominale.
   11. Disséquer autour de la SMA et de la CeA du côté caudale au côté céphalique. Pour cette approche, suivez les étapes 2.3.12-2.3.14.
   12. Disséquer l’AMS le long de son plan périadventitiel sur la marge antérieure-gauche.
       REMARQUE: La surface antérieure de la SMA est bien affichée sous le tunnel qui a été précédemment créé sous le col pancréatique. L’artère pancréatique dorsale est une ramification artérielle vers le pancréas, qui sera explorée à partir de la racine de la SMA.
   13. Séparez le pancréas distal du rétropéritoine, puis prenez en charge la veine mésentérique inférieure (MIT).
       REMARQUE: Comme avantage de l’utilisation de la technique d’approche de l’artère dorso-caudale, créez un espace anatomique entre la SMA et le pancréas. Jusqu’à présent, le contrôle de la saignée de la SMA peut être facilement atteint, car la majeure partie de l’espace sur le côté gauche de la SMA est déjà exposée.
   14. Après avoir exclu l’infiltration tumorale de la surface antérieure de la SMA, le SMV est exposé sous le col pancréatique.
       REMARQUE: Exclure l’infiltration tumorale sur la surface antérieure de la SMA, en raison du fait que le plexus vasculaire et le plexus nerveux entourant la SMA peuvent être complètement sectionnés pendant l’opération.
   15. Selon l’épaisseur pancréatique et la texture au niveau du col pancréatique, transecter le parenchyme pancréatique à l’aide d’une agrafeuse mécanique avec une cartouche correspondante^18,19. Suturer le canal pancréatique avec une suture en polypropylène 5-0. Effectuer un examen pathologique congelé de la marge du cou pancréatique.
   16. Liférez la racine de la veine splénique avec une pince vasculaire et sévéritéz-la brusquement.
   17. Pour squelettiser l’artère hépatique commune (CHA), l’artère gastrique gauche, l’artère splénique (SpA) et CeA, disséquer et dégager en bloc les ganglions lymphatiques suprapancréatiques.
   18. Réséquer les tissus adipeux et fibreux du côté caudale au côté céphalique de la SMA et de la CeA.
   19. Retirez les ganglions lymphatiques du triangle de Heidelberg, qui est délimité par le PV, le CeA et le SMA.
   20. Au cours de cette procédure, isoler et diviser l’origine de la SpA en raison des espaces dorsaux et caudales plus grands créés.
   21. Exposez le LRV pour déterminer le plan de dissection dorsale.
       REMARQUE: La glande surrénale gauche et le fascia de Gerota doivent être complètement enlevés pour les RAMPS postérieurs^20,21.
   22. Enfin, à l’aide d’une méthode antégrade (de droite à gauche), disséquez le pancréas distal et la rate, ainsi que les tissus mous environnants.
       NOTE: Comme le montre la figure 2, la limite céphalique de la région de résection est le crus diaphragmatique, la limite caudale est le LRV et la plage intérieure est sur la partie latérale gauche de l’aorte. Enfin, introduisez et placez deux tubes de drainage dans les zones de moignon pancréatique et de cavité splénique.

3. Suivi postopératoire

1. Effectuez une échographie Doppler couleur ou un scanner de l’abdomen le jour 7 postopératoire pour évaluer l’état abdominal.
2. Vérifiez le niveau d’amylase du liquide de drainage abdominal le jour postopératoire 3, le jour 5 et le jour 7 pour évaluer la fistule pancréatique, qui est l’une des complications graves.
   REMARQUE: La fistule pancréatique postopératoire (POPF) peut être diagnostiquée lorsque le taux d’amylase dans le liquide de drainage est plus de trois fois supérieur à la limite supérieure de l’activité normale de l’amylase sérique, associée à un développement / condition cliniquement pertinent qui est directement lié à la fistule pancréatique²².
3. Retirez le drain lorsque le taux d’amylase est inférieur à trois fois la limite supérieure de l’amylase sérique normale.
4. Effectuer 6 à 8 cycles de chimiothérapie adjuvante en utilisant le programme gemcitabine plus nab-paclitaxel 6 à 8 semaines après la chirurgie.
5. Effectuer un suivi à long terme après la chirurgie. Effectuez un suivi tous les 3 mois la première année, tous les 3 à 6 mois la deuxième année, puis tous les 6 mois par la suite. L’antigène glucidique 199 (CA-199), le CeA, l’échographie Doppler abdominale ou la tomodensitométrie doivent être revérifiés au cours du suivi.

Résultats

Un homme de 50 ans souffrant d’inconfort dans la partie supérieure de l’abdomen et de malnutrition chronique avait une tumeur de 3,2 cm x 2,5 cm dans le col pancréatique identifiée. Il était auparavant en bonne santé et avait un IMC normal (19,9 kg/m²).

Aucune métastase à distance, aucun vaisseau majeur (à part l’artère et la veine spléniques) ou infiltration ganglionnaire n’a été détecté lors de l’évaluation d’imagerie préopératoire. Une aspiration endo...

Discussion

Malgré les taux de survie à 5 ans de PDAC, cela n’est toujours pas satisfaisant pour les patients qui ont la possibilité d’une résection radicale; La chirurgie a été la seule méthode thérapeutique curative jusqu’à présent²². L’état de résécabilité est principalement évalué en fonction de l’état des navires critiques régionaux, y compris la SMA, la CeA, la CHA et le SMV^24,25. Bien que la radiographie préopérato...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN