Procédure de Cox-Maze IV concomitante à la chirurgie valvulaire in situs inversus dextrocardia : une expérience monocentrique en Chine

Résumé

Nous résumons la procédure Cox-Maze IV concomitante à la chirurgie valvulaire réalisée chez des patients atteints de dextrocardia in situs inversus dans cet établissement.

Résumé

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus courante. L’utilisation de technologies d’ablation a rendu la procédure Cox-Maze IV (CMP-IV) techniquement plus facile, plus rapide, devenant la référence pour le traitement chirurgical de la FA. Cependant, l’efficacité et l’innocuité de CMP-IV in situs inversus dextrocardia sont largement inconnues. Cet article résume la procédure CMP-IV réalisée en concomitance avec la chirurgie valvulaire chez les patients atteints de situs inversus dextrocardia dans cet établissement.

De février 2016 à septembre 2020, trois patients atteints de dextrocardie atteints de FA persistante et de maladies valvulaires ont été référés à cet établissement pour une chirurgie valvulaire et CMP-IV. La CMP-IV a été réalisée soit par cryoablation avec une cryosonde à base de protoxyde d’azote (N₂O), soit par une pince de radiofréquence bipolaire et un stylo radiofréquence bipolaire. Le remplacement mécanique de la valve ou la vavuloplastie mitrale a été effectué chez un autre patient en plus de l’annuloplastie tricuspide. La transmuralité des tissus auriculaires ablés a été évaluée par microscopie électronique. La fonction cardiaque a été évaluée par échocardiographie transthoracique. Le rythme cardiaque a été surveillé par Holter 24 h à 3, 6, 12, 18, 24 et 48 mois de suivi.

Toute la FA a été éliminée avec succès dans la procédure d’ablation sans récidive ni autres complications pendant l’hospitalisation. Les temps moyens de pontage et de serrage croisé étaient similaires chez tous les patients. Le temps de soutien postopératoire du ventilateur, la durée du séjour en unité de soins intensifs et le temps de résidence postopératoire n’étaient pas non plus significativement différents chez les patients. Une nécrose auriculaire transmurale a été détectée dans les tissus auriculaires ablés. Le maintien du rythme sinusal a été atteint à 3, 6, 12, 18, 24 et 48 mois de suivi chez tous les patients. Toutes les prothèses valvulaires ont changé librement; Aucune régurgitation tricuspide n’a été observée. Les résultats de la présente étude démontrent que le CMP-IV est sûr et efficace pour éliminer la FA chez les patients atteints de dextrocardie concomitante à une chirurgie valvulaire.

Introduction

La dextrocardia est une malformation cardiaque congénitale rare dans laquelle l’axe du cœur est indexé sur le côté droit de la cavité thoracique. La dextrocardia avec situs inversus totalis fait référence à tous les organes viscéraux, y compris le cœur, étant en miroir et est extrêmement rare ^1,2. La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus courante qui touche des millions de personnes et provoque une morbidité et une mortalité importantes, en particulier en ce qui concerne le risque accru d’accident vasculaire cérébral³.

Une étude de la littérature n’a pas permis de démontrer une approche définitive pour la procédure concomitante de Cox-Maze (CMP) et la chirurgie valvulaire dans la dextrocardie avec situs inversus. Il n’y a que quelques rapports de remplacement de la valve mitrale dans les cas de dextrocardia avec situs solitus et encore moins in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Cependant, ces stratégies ne sont pas applicables à la chirurgie valvulaire tricuspide, sans parler du complexe CMP-IV dans la dextrocardie.

Cet article rend compte des techniques chirurgicales et de l’expérience dans trois cas concernant l’ensemble des lésions biariales de l’opération CMP-IV utilisant la cryoablation ou l’ablation par radiofréquence concomitante à la chirurgie valvulaire in situs inversus dextrocardie. Toutes les chirurgies ont réussi à maintenir le rythme sinusal (SR) à 12 mois de suivi de chaque patient et à 48 mois de suivi des deux précédents. La microscopie électronique a été utilisée pour étudier la transmuralité de la cryoablation auriculaire.

PRÉSENTATION DU CAS :

Patients et examen préopératoire
De février 2016 à septembre 2020, une patiente de 48 ans, un patient de 55 ans et un patient de 39 ans ont été successivement admis au centre cardiaque avec des plaintes similaires de palpitations, de dyspnée et d’évanouissements faciles à l’effort pendant des années (tableau 1). Ils ont tous nié toute histoire familière de situs inversus dextrocardia ou d’autres comorbidités de santé cardiaque. Tous les patients ont été orientés systématiquement vers l’électrocardiographie (ECG), la rétrégenographie thoracique (Figure 1), la tomodensitométrie (TDM) et l’échocardiographie transthoracique Doppler (TTE) pour un examen préopératoire.

Cas 1 : Une femme de 48 ans s’est plainte de palpitations, de dyspnée et d’une fatigabilité facile à l’effort pendant des années. L’anamnèse n’était pas remarquable. Au cours de l’examen physique, un souffle soufflant systolique de grade 3 a été entendu dans le cinquième espace intercostal à l’extérieur de la ligne médiane de la clavicule droite. La radiographie et la tomodensitométrie ont montré que le contour de la dextrocardia était élargi et situs inversus totalis. L’échocardiographie transœsophagienne a révélé une régurgitation mitrale modérée à sévère et une régurgitation tricuspide légère après prolapsus valvulaire mitrale modéré et dilatation annulaire tricuspide. Il n’y avait pas de thrombose et le diamètre de l’oreillette gauche était de 5,3 cm. La FA avec une fréquence ventriculaire rapide a été détectée par ECG.

Cas 2 : Un homme de 55 ans présentait des symptômes similaires depuis des années. Il n’y avait aucun antécédent de comorbidités liées à la santé cardiaque; Cependant, il avait eu un accident vasculaire cérébral il y a environ six mois. Lors de l’examen physique, un souffle diastolique a été entendu au deuxième espace intercostal gauche, irradiant vers le cou. La radiographie ordinaire et la tomodensitométrie ont révélé une dextrocardie avec un contour élargi et un situs inversus totalis. L’échocardiographie transœsophagienne a montré une régurgitation valvulaire aortique modérée et une régurgitation tricuspide légère à modérée après prolapsus aortique léger et dilatation annulaire tricuspide. Le diamètre de l’oreillette gauche était de 4,5 cm sans thrombose auriculaire. Une FA avec une fréquence ventriculaire rapide a été détectée par ECG.

Cas 3 : Un homme de 39 ans présentait une dyspnée progressive à l’effort et des palpitations intermittentes sans antécédents de situs inversus dextrocardia ou d’autres complications cardiaques. Au cours de l’examen physique, un souffle soufflant systolique de grade 3 a été entendu dans le cinquième espace intercostal à l’extérieur de la ligne médiane de la clavicule droite. La radiographie et la tomodensitométrie ont révélé que le contour de la dextrocardia était élargi et situs inversus totalis. L’échocardiographie transœsophagienne a montré une régurgitation sévère de la valve mitrale et une régurgitation tricuspide après élargissement annulaire. Il n’y avait pas de thrombose auriculaire et le diamètre de l’oreillette gauche était de 5,8 cm. Un ECG ambulatoire de 24 heures a démontré une FA paroxystique avec une charge totale de 165 min.

Diagnostic, évaluation et plan
Cas 1: Une procédure cryo-Cox-Maze IV biariale (cryo-CMP-IV) avec remplacement mécanique de la valve mitrale et annuloplastie tricuspide ont été réalisées simultanément.

Cas 2: Une procédure cryo-CMP-IV biariale avec remplacement concomitant de la valve aortique mécanique (AV) et annuloplastie tricuspide a été réalisée.

Cas 3: Une procédure CMP-IV biatriale, une valvuloplastie mitrale et une annuloplastie tricuspide ont été réalisées simultanément.

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Protocole

Le comité d’examen institutionnel a approuvé le protocole de l’étude, et des échantillons de tissus dilatés de l’oreillette gauche (AL) dans les cas de dextrocardie ont été prélevés pour la microscopie électronique après avoir obtenu le consentement éclairé écrit.

1. Intervention chirurgicale et ablation

1. Effectuer une sternotomie médiane et suspendre le péricarde latéral gauche après ouverture.
   1. Canuler l’aorte ascendante et la veine cave supérieure et inférieure (SVC, IVC) pour établir un pontage cardiopulmonaire hypothermique léger (CPB).
   2. Demandez à l’opérateur de changer de position du côté droit vers la gauche de la table d’opération après avoir établi la dérivation.
   3. Administrer une cardioplégie antégrade du sang froid par intermittence à partir de la racine aortique pour obtenir un arrêt cardioplégique.
   4. Effectuer l’incision auriculaire droite (PR) sur le côté gauche du cœur, parallèlement au sillon auriculo-ventriculaire, offrant une exposition pour une ablation ultérieure de la PR et une chirurgie valvulaire tricuspide. Assurez-vous que l’atriotomie gauche du côté gauche est située parallèlement sous la rainure interauriculaire.
   5. Placez un rétracteur sur la paroi de LA pour une exposition suffisante pour effectuer l’ablation de LA et approchez la valve mitrale (MV).
   6. Faire une incision aortique via une aortotomie transversale réalisée spécialement pour la cardioplégie antégrade sélective dans les orifices coronaires gauche et droit et la chirurgie AV subséquente.
      REMARQUE: Cela a été fait pour le deuxième patient.
2. Cryoablation
   NOTE: Chez les deux patients précédents, la cryoablation a été réalisée exclusivement à l’aide d’une cryosonde métallique flexible de 10 cm de long (voir le tableau des matériaux). La cryosonde utilise du protoxyde d’azote (_N2O) gazeux pour obtenir une congélation rapide des tissus auriculaires jusqu’à une cible de -60 °C¹⁰.
   1. Concevoir l’ensemble de cryolésion pour reproduire l’image miroir de l’ensemble de lésions CMP-IV. Régler la durée de la cryoablation LA pour chaque lésion à -60 °C pendant 2 min.
      1. Assurez-vous que la lésion postérieure de la boîte LA est composée de l’incision LA et de la cryolésion entourant les veines pulmonaires gauche et droite.
      2. Appliquer une ligne de cryolésion pour relier la veine pulmonaire supérieure gauche à l’appendice auriculaire gauche (AAL).
      3. Former une boule de glace pour marquer le sinus coronaire par cryoablation à partir de l’épicarde (Figure 2). Lors de l’exécution de la ligne de l’isthme mitral, placez la cryosonde à la face inférieure de l’atriotomie gauche et dirigez-la vers l’anneau mitral à la position 8 heures, à travers le LA postérieur et le sinus coronaire, comme indiqué avec la boule de glace (Figure 3A).
      4. Appliquer l’amputation LAA du côté droit.
      5. Après la cryoablation LA, prélever 4 x 8 mm de tissu du LA cryoablé pour examen au microscope électronique. De plus, prélevez un grand tissu similaire non ablé dans la marge de l’incision LA pour le test témoin.
         REMARQUE : Des échantillons de tissus non ablés ont été prélevés dans le deuxième cas.
3. Effectuez une chirurgie de remplacement de valve prothétique avec une MV mécanique de 27 mm à l’aide d’une suture de fonctionnement en polypropylène 2-0. Remplacez un AV mécanique de 23 mm par des sutures de fonctionnement en polypropylène 2-0.
   REMARQUE: La chirurgie de remplacement mécanique MV a été effectuée sur le premier patient, tandis que le remplacement par l’AV mécanique a été effectué pour le deuxième patient.
4. Effectuer la cryoablation de la PR pendant la CPB, le cœur chaud et battant, pendant 2 min à -60 °C pour chaque lésion d’ablation.
   1. Créer les lignes de cryoablation linéaires de la face inférieure de l’atriotomie droite gauche jusqu’au SVC et jusqu’à l’IVC (Figure 3B).
   2. Faire la cryolésion linéaire de l’isthme tricuspide à partir de la partie médiane de l’atriotomie droite, dirigée endocardialement vers l’anneau tricuspide à la position 10 heures (Figure 3B et Figure 4).
   3. Faire une cryolésion latérale de la partie médiane de l’atriotomie droite jusqu’à l’extrémité de l’appendice auriculaire droit (RAA).
5. Effectuer une impression tridimensionnelle (3D) du cœur à l’avance, en utilisant les données dérivées de la tomodensitométrie cardiaque (Figure 5)¹¹.
   REMARQUE: Cela a été fait pour le troisième patient.
   1. Accédez à l’oreillette gauche par la rainure interauriculaire pendant l’opération. Étendre la lésion de l’isthme mitral à l’anneau mitral postérieur pour les ensembles de lésions auriculaires gauches et ablater le sinus coronaire dans l’endocarde et l’épicarde avec un stylo radiofréquence bipolaire.
      1. Faire d’autres lésions à l’aide de pinces bipolaires à radiofréquence: (i) isolement bilatéral de la veine pulmonaire; ii) lignes d’ablation reliant l’appendice auriculaire gauche et la veine pulmonaire supérieure gauche; iii) les lignes d’ablation reliant les veines pulmonaires supérieures droite et gauche; (iv) les lignes d’ablation reliant les veines pulmonaires inférieures droite et gauche, et (v) les lésions de la ligne mitrale (Figure 3A).
      2. Disséquer le ligament Marshall et séparer l’appendice auriculaire gauche à l’aide d’un dispositif de fermeture de pince auriculaire épicardique. Utilisez des pinces bipolaires à radiofréquence pour ablater l’ensemble des ensembles de lésions auriculaires droites, y compris les lésions valvulaires tricuspides annulaires, les lignes de lésions de la veine cave supérieure et inférieure et les lignes de lésions reliant l’incision de l’oreillette droite à l’appendice auriculaire droit (Figure 3B).
   2. Réséquer les chordes rompues A1, implanter in situ une corde artificielle flexible unique avec du polytétrafluoroéthylène expansé 4-0 (voir le tableau des matériaux) et fermer la fuite résiduelle de la commissure antérieure et de la fente foliole A2.
      1. Implantez un anneau mitral rigide de 32 mm pour stabiliser l’anneau. Assurez-vous que la hauteur de coaptation est de 9 mm après la reconstruction de la valve mitrale. Après la désaération et la fermeture de l’incision du sillon interauriculaire, retirez la pince aortique, puis faites une incision longitudinale à la surface de l’oreillette droite.
6. Réaliser l’annuloplastie tricuspide avec un anneau tricuspide de 30 mm ou avec une bande de 28 mm, en les implantant de manière « à l’envers » et particulièrement « inversion d’image miroir » à l’aide de sutures interrompues en polyester 2-0 (Figure 6). Retirer la douille avant la fixation de l’anneau d’annuloplastie.
   NOTE: Une annuloplastie tricuspide a été réalisée chez les deux patients précédents, tandis que l’anneau a été utilisé dans le troisième cas.
7. S’assurer que le rythme sinusal est rétabli chez tous les patients sans bloc auriculo-ventriculaire avant le sevrage de pontage cardiopulmonaire. Fixez les fils de stimulation épicardique temporaires après la chirurgie cardiaque.

2. Prise en charge et suivi postopératoires

1. Surveiller tous les patients au moyen d’enregistrements ECG continus pendant l’hospitalisation pour s’assurer qu’aucune récidive précoce de la FA ne se produit.
2. Administrer systématiquement des médicaments antiarythmiques (DAA) avec 200 mg / jour d’amiodarone pendant les 3 à 6 premiers mois pour prévenir la récurrence de la FA.
3. Administrer la warfarine pour l’anticoagulation orale et tester régulièrement le temps de prothrombine (PT).
4. Effectuer un roentgenogramme thoracique, une TTE, un ECG et un Holter 24 h avant la sortie.
5. Après la sortie de l’hôpital, suivez tous les patients avec un examen clinique, un test PT, un TTE, un ECG et un Holter 24 h à 3, 6, 12, 18, 24, 36 et 48 mois après la chirurgie.
   REMARQUE : Le troisième patient a été suivi pendant une période de suivi de 12 mois.

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Résultats

Intervention chirurgicale et période postopératoire précoce
Un remplacement mécanique MV, une annuloplastie tricuspide et une cryo-CMP-IV concomitante ont été effectués simultanément pour le premier patient. Le second avait subi une intervention chirurgicale de remplacement AV mécanique, une annuloplastie tricuspide et une cryo-CMP-IV concomitante. Chez le troisième patient, une procédure CMP-IV biariale a été réalisée simultanément avec une valvuloplastie mitrale et une annuloplastie ...

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Discussion

La dextrocardia est un groupe de malformations cardiaques rares dans lequel le cœur est situé du côté droit de la cavité thoracique plutôt que du côté gauche. Un tiers de tous les cas de dextrocardie sont des cas d’image miroir, ce qui signifie que l’orientation des cavités cardiaques est une image miroir de la lévocardie (cœur normalement situé)¹². On estime que situs inversus dextrocardia associée à situs inversus totalis se produit avec une incidence bien inférieure à 1 sur ...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.