Chirurgie endoscopique de l’oreille transcanale assistée par robot pour le cholestéatome congénital

Résumé

Ce protocole décrit l’ablation du cholestéatome congénital à l’aide d’une chirurgie endoscopique de l’oreille transcanale mini-invasive avec une approche à deux mains et un support d’endoscope robotisé.

Résumé

Le cholestéatome congénital représente 25 % des cas de cholestéatome chez l’enfant. La chirurgie endoscopique transcanale de l’oreille (TEES) est idéale pour ces patients car elle offre une large vue endoscopique de l’oreille moyenne et une approche mini-invasive. Les deux principales limitations sont la perte d’une main opératoire et l’étroitesse du conduit auditif externe chez les jeunes enfants. Nous présentons ici le cas d’un patient de 3 ans présentant un cholestéatome congénital de stade III de Potsic adhérant à l’enclume et aux branches de l’étrier. Une procédure TEES assistée par robot a été réalisée, au cours de laquelle un bras robotique à 6 degrés de liberté tenait un endoscope de 0° et de 2,9 mm de large, permettant au chirurgien de travailler dans un environnement étroit avec les deux mains. La durée de l’intervention a été de 2 h et 9 min, dont 16 min pour l’installation et le drapage du bras robotisé. Après une approche transcanalaire, le cholestéatome a été disséqué des osselets à l’aide d’une aiguille (ou d’un couteau faucille) et d’une aspiration pour stabiliser les osselets et limiter le risque de traumatisme auditif. Le cholestéatome a été réduit pour réduire sa taille, ce qui lui a permis d’être poussé sous le maillet antérieurement, puis séparé des autres adhérences avant d’être retiré. Une greffe de cartilage tragal a été utilisée pour renforcer la membrane tympanique.

Introduction

Le cholestéatome congénital (CC) représente 25 % des cas de cholestéatome chez les enfants, et sa proportion dans les cas de cholestéatome a augmenté ces dernières années en raison de l’amélioration des mesures de santé publique et d’une détection plus précoce dans le monde entier ^1,2. La taille et l’atteinte ossiculaire du CC ont un impact significatif sur le pronostic et la stratégie chirurgicale. En conséquence, CC peut être classé selon la classification Potsic³. Lorsqu’elles sont diagnostiquées tôt, ces lésions sont généralement confinées à la cavité tympanique ou peuvent s’étendre à l’épitympan avec une matrice intacte, impliquant les osselets (stade potsique III) ou non (stade potsique I ou II). Dans les cas plus avancés, il peut être difficile de distinguer le CC des cholestéatomes acquis, avec des lésions diffluentes dans les régions épitympanum ou mastoïdienne et des membranes tympaniques altérées (stade potsique IV).

Les patients atteints de CC sans atteinte mastoïdienne (stade potsique I à III) sont d’excellents candidats pour la chirurgie endoscopique totale de l’oreille (TEES), qui implique une incision transcanalaire minimale et offre une excellente vue de l’ensemble de la cavité tympanique et de la région épitympanique. De nombreuses études ont démontré que le TEES donne des taux résiduels similaires à ceux de l’approche microscopique traditionnelle 4,5,6,7,8,9. TEES a été adopté par de nombreux centres d’otologie pédiatrique dans le monde entier, offrant une technique sûre et efficace qui améliore également l’ergonomie pour les chirurgiens, leur permettant de s’asseoir droit face à l’écran 5,7,8,10. Cependant, pendant le TEES, disséquer en toute sécurité les osselets peut être difficile dans les lésions de stade III en raison de l’absence de contre-stabilisation lors de l’utilisation d’un instrument dans la seconde main, ce qui augmente le risque de subluxation ossiculaire et de traumatisme de l’oreille interne dû à une mobilisation excessive des osselets. De plus, l’absence d’aspiration pendant la dissection peut entraîner une mauvaise visibilité en raison d’un saignement ou d’une buée sur l’endoscope. Un bras robotique conçu pour la chirurgie de l’oreille moyenne et l’implantation cochléaire a été utilisé comme support d’endoscope dynamique robotisé, offrant six degrés de liberté, dont trois axes de translation et trois axes de rotation tout au long de la procédure. Son innocuité pendant les TEES assistées par robot a déjà été rapportée dans la population adulte¹¹.

Cet article rend compte de la configuration robotique et de l’intervention chirurgicale d’un cholestéatome congénital de stade III chez un enfant de 3 ans, à l’aide d’un TEES assisté par robot. Cette approche permet de disséquer le cholestéatome avec les deux mains tout en bénéficiant d’une vue endoscopique et d’une approche transcanalaire.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocole

Cette étude a été réalisée dans le respect du RGPD européen et enregistrée auprès de l’AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (numéro 20200727144143). L’étude a respecté les lignes directrices de CARE¹², et les deux parents ont donné leur consentement écrit à l’enregistrement de la vidéo chirurgicale de l’intervention et à la publication d’un rapport de cas^13,14. La stratégie chirurgicale reflétait celle généralement utilisée dans notre centre de référence tertiaire avec un microscope, impliquant l’utilisation des deux mains. La principale différence était l’approche chirurgicale, qui était transcanal, éliminant le besoin d’atticotomie ou de plastie canalaire.

1. Procédures préopératoires

1. Diagnostiquer le cholestéatome congénital lors d’une otoscopie en clinique, où une masse blanche est visible derrière une membrane tympanique normale. Discutez de la procédure et de l’approche de la tympanoplastie avec les parents (et le patient, compte tenu de son âge), en expliquant les avantages et les risques.
2. Vérifier le bilan auditif préopératoire pour évaluer l’atteinte ossiculaire en cas de surdité de transmission et vérifier l’absence de surdité neurosensorielle associée.
3. Préparez-vous à la procédure de tympanoplastie avec une tomodensitométrie préopératoire pour évaluer la faisabilité d’une chirurgie endoscopique totale de l’oreille (TEES) et pour vérifier l’atteinte mastoïdienne.
   NOTE : L’atteinte ossiculaire peut également être évaluée pour déterminer le stade Potsic³. Les patients de stade I et II sont des candidats idéaux pour le TEES, tandis que les cas de stade III peuvent être plus difficiles en raison de la difficulté de disséquer en toute sécurité la chaîne ossiculaire d’une seule main. Les lésions potsiques de stade IV nécessitent une mastoïdectomie, et une approche endaurale ou post-auriculaire traditionnelle est généralement préférée.
4. Évaluez la taille du conduit auditif externe à l’aide d’un spéculum (voir le tableau des matériaux), ce qui est particulièrement important chez les nourrissons.
   REMARQUE : Si un spéculum de taille 4 peut être inséré, les TEES peuvent être facilement effectués. Il est plus difficile mais toujours possible de réaliser des TEES si un spéculum de taille 3 peut être inséré (le canal mesure entre 3 et 4 mm de large au plus étroit).

2. Préparation à l’intervention chirurgicale

1. Effectuez une liste de contrôle pour confirmer le côté de la lésion et assurez-vous qu’une tomodensitométrie et les résultats de l’audiométrie sont disponibles avant de commencer l’intervention.
2. Installez le bras robotique (support d’endoscope) (voir le tableau des matériaux) sur le robot et assurez-vous qu’il est en position neutre.
3. Après l’intubation^{du patient 13,14}, inclinez la tête du patient et fixez-la dans une rotation de 30° loin du chirurgien. Inclinez l’appui-tête du patient vers l’arrière et inclinez le lit chirurgical dans une position anti-Trendelenburg pour positionner la tête du patient horizontalement.
4. Fixez la tête du patient à la table à l’aide d’un élastique adhésif placé sur le front.
5. Mettez en place une surveillance du nerf facial (voir le tableau des matériaux).
6. Draper le microscope chirurgical, au moins pour les procédures initiales, afin de faciliter la transition vers le microscope pendant la procédure si des difficultés surviennent avec le robot.
   REMARQUE : Ceci est essentiel pour assurer la plus haute qualité de soins aux patients tout en progressant dans la courbe d’apprentissage.
7. Drapez le bras robotique et le robot.
8. Installez et drapez la souris spatiale après l’avoir fixée au lit chirurgical à côté du chirurgien (voir Figure 1), qui contrôle le mouvement multidirectionnel du bras robotique.
   REMARQUE : La souris spatiale peut être fixée de chaque côté du chirurgien, mais dans ce goujon, elle est positionnée vers les pieds du patient, ce qui permet au chirurgien de s’asseoir directement à côté de l’infirmière de nettoyage (qui est positionnée à la tête du patient, comme le montre la figure 2).
9. Désinfectez le site chirurgical et couvrez-le avec des champs chirurgicaux, en n’exposant que l’oreille externe.
10. Placez le robot en face du chirurgien (de l’autre côté du lit) de manière à ce que le bras robotique (support d’endoscope) puisse s’étendre au-dessus de la tête du patient en direction du chirurgien, en s’alignant avec le conduit auditif externe (comme illustré à la figure 1).
11. Placez la tour vidéo en face du chirurgien, de préférence de chaque côté du robot (idéalement vers les pieds du patient), en assurant une vue confortable de l’écran. Pour une tympanoplastie gauche, positionnez la tour vidéo à droite du robot (comme illustré dans les figures 1 et 2).

3. Début de la chirurgie

1. Placez le support d’endoscope sur le méat du conduit auditif et insérez l’endoscope dans le support d’endoscope. Utilisez un télescope de 25 cm de long avec le bras robotique pour réduire le risque de conflits avec les mains du chirurgien pendant l’intervention.
   REMARQUE : Le télescope a une largeur de 2,9 mm et une lunette de 0° est généralement utilisée, bien que des lunettes de 30° ou 45° puissent être utiles pour certaines étapes.
2. Nettoyez et désinfectez le conduit auditif et examinez attentivement la membrane tympanique.
3. Administrer une anesthésie locale (à l’aide d’une solution contenant 10 mg/mL de xylocaïne et 0,005 mg/mL d’adrénaline) à la partie supérieure du conduit auditif osseux (bandelette vasculaire).
4. Récoltez le cartilage tragal (le cartilage conchal peut être utilisé comme alternative). Placez une petite gaze dans le conduit auditif pendant cette étape pour éviter l’accumulation de sang coagulé.

4. Procédure de cholestéatome congénital (CC)

1. Faire une incision de 12 heures à 8 heures pour l’approche transcanale à l’aide d’une aiguille de cautérisation coudée de faible puissance (4 Watts) (voir Tableau des matériaux) pour éviter la rétraction. Utilisez l’aspiration pour éliminer toute fumée ou sang qui pourrait obstruer la vue.
   1. Ouvrir la cavité tympanique vers le bas, vers l’arrière et vers le haut le long de la corde tympienne jusqu’à ce que le col du maillet soit identifié.
      REMARQUE : Étendez l’incision cutanée s’il y a une tension dans le lambeau pour éviter la déchirure.
2. Identifier et réduire la taille de la lésion : s’assurer que la partie postérieure du cholestéatome congénital (CC) est clairement visible et que son implication avec l’enclume et l’étrier peut être évaluée avec précision.
   1. Élevez le tympan du manubrium pour pousser le lambeau tympano-méat vers l’avant. Ouvrez la matrice CC dans la partie postérieure-inférieure contrôlable et dégonflez-la à l’aide d’une grande aspiration.
      REMARQUE : Un CC de stade III est généralement trop gros pour être retiré sans induire de traumatisme ossiculaire ou de risque de luxation.
3. Séparez le CC de l’enclume et de l’étrier à l’aide d’un crochet ou d’une aiguille et poussez-le vers l’avant sous le maillet avec un microdissecteur de Fisch (voir tableau des matériaux).
   REMARQUE : Faites preuve de la plus grande prudence pour éviter les traumatismes ossiculaires et utilisez la succion comme contre-force pour stabiliser les osselets pendant la dissection.
4. Disséquez le CC du promontoire et de l’apophyse cochléariforme et retirez le CC.
   REMARQUE : Soyez particulièrement prudent lorsque vous disséquez la face médiale-antérieure du maillet, à l’aide d’un crochet ou d’un microdissecteur Fisch.
5. Inspectez la cavité tympanique à l’aide d’un endoscope coudé.
   REMARQUE : Avec une chaîne ossiculaire intacte, l’endoscope doit être manipulé très prudemment, en particulier avec une vue inclinée. Le contrôle robotisé de l’endoscope est très utile pour le faire pivoter à 360° tout en maintenant la tige dans la même position et à la même profondeur. Pour inspecter les osselets, utilisez une boule de coton imbibée de savon pour essuyer la face médiale du maillet et de l’enclume et entre les crus de l’étrier pour détecter d’éventuelles cellules squameuses résiduelles¹⁵.
6. Renforcez la membrane tympanique et insérez le cartilage en position de sous-couche pour éviter les poches de rétraction ultérieures. Replacez le lambeau tympano-méat sur le canal osseux et remplissez-le de mousse résorbable, en commençant par la partie antérieure du tympan pour éviter toute latéralisation ultérieure.
7. Sortir le patient selon un protocole ambulatoire. Administrez des gouttes d’antibiotiques auriculaires pendant trois semaines et planifiez un contrôle postopératoire à un mois.
   REMARQUE : Aucun pansement externe n’est nécessaire.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Résultats

L’étude de cas fait état d’une chirurgie endoscopique totale de l’oreille assistée par robot (TEES) pour un cholestéatome congénital gauche de stade III de Potsic chez un enfant de 3 ans. Le bras robotique était équipé d’une lunette de 0° et 30°, de 25 cm de long et de 2,9 mm de large, connectée à une caméra et un écran Full HD 1080p.

Le bilan préopératoire a révélé un cholestéatome congénital typique avec un scanner montrant une masse antérieure ronde médiale au...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

Cette étude rapporte l’utilisation réussie d’une procédure totalement endoscopique assistée par robot pour enlever un cholestéatome congénital de stade III chez un enfant de 3 ans. La chirurgie endoscopique totale de l’oreille (TEES) est particulièrement intéressante dans la population pédiatrique, car la réalisation de tympanoplasties avec une approche transcanalaire en trou de serrure réduit le temps de guérison et la quantité de soins postopératoires immédiats. En ce qui concerne la chirurgie du c...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
0° 2.9 mm 25 cm Endoscope	Collin	RBT-END-0	Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle	Stryker		Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol	Collin		Robot dedicated to ear surgery
Space mouse	3DConnexion		RobOtol control arm
Standard otology surgical material			Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors