Techniques de sectionctomie postérieure droite laparoscopique : approche glissonienne et technique de transsection parenchymateuse

Résumé

Nous présentons ici un protocole pour réaliser une sectionctomie postérieure droite laparoscopique, en nous concentrant sur deux aspects clés : l’approche glissonienne intrahépatique pour le contrôle de l’afflux et une technique de transection parenchymateuse à l’aide d’un aspirateur chirurgical à ultrasons.

Résumé

Les résections hépatiques laparoscopiques (LLR) ont été largement acceptées comme option de traitement des tumeurs hépatiques. Ils offrent plusieurs avantages par rapport aux résections hépatiques ouvertes, notamment moins de perte de sang, moins de douleur dans les plaies et des séjours hospitaliers plus courts avec un résultat oncologique comparable. Cependant, la résection laparoscopique des lésions dans la partie postérieure droite du foie est difficile en raison des difficultés à contrôler les saignements et à visualiser le champ chirurgical. Dans le passé, la sectionnelle postérieure droite laparoscopique (LRPS) était encore en phase d’exploration, avec des risques non définis lors de la deuxième conférence internationale de consensus sur la LLR en 2014. Cependant, les progrès technologiques récents et l’expérience chirurgicale accrue ont montré que le SLR peut être sûr et réalisable. Il a été constaté qu’il réduisait le séjour à l’hôpital et la perte de sang par rapport à la chirurgie ouverte. Ce manuscrit vise à fournir une description détaillée des étapes impliquées dans le LRPS. Les facteurs clés qui contribuent à notre succès dans cette procédure difficile comprennent une rétraction et une exposition hépatiques appropriées, l’utilisation d’une approche intrahépatique glissonienne pour le contrôle de l’influx, une technique appelée « aspirateur chirurgical à ultrasons Cavitron (CUSA) imitant le scalpel à ultrasons » pour la transection parenchymateuse, l’identification précoce de la veine hépatique droite et le contrôle méticuleux des saignements à l’aide de la diathermie bipolaire.

Introduction

Il a été démontré que la chirurgie hépatique laparoscopique présente plusieurs avantages par rapport à la résection hépatique ouverte, notamment une réduction de la perte de sang, une diminution de la douleur des plaies et un séjour à l’hôpital plus court, tout en maintenant des résultats oncologiques comparables 1,2,3,4. Bien que le LRPS ait été auparavant considéré comme une contre-indication relative en raison de sa localisation anatomique profonde et des défis liés au contrôle des saignements, les progrès récents ont prouvé son innocuité et sa faisabilité 2,5,6,7. Diverses stratégies et dispositifs chirurgicaux ont été développés pour surmonter ces défis. Cependant, il n’existe pas de consensus sur la meilleure technique chirurgicale et les meilleurs dispositifs pour le SLRL.

Dans cet article, nous visons à fournir une description détaillée des étapes impliquées dans le LRPS dans notre centre, en mettant l’accent sur l’approche glissonienne intrahépatique pour le contrôle de l’influx, une nouvelle technique appelée « aspirateur chirurgical ultrasonique imitant le scalpel à ultrasons Cavitron (CUSA) » pour la transsection parenchymateuse, l’identification précoce de la veine hépatique droite et le contrôle méticuleux des saignements à l’aide de la diathermie bipolaire. Machado et al. et Topal et al. ont rapporté la faisabilité et l’innocuité de l’approche glissonien intrahépatique laparoscopique ^8,9,10. Les techniques laparoscopiques offrent une meilleure visualisation et une meilleure précision dans la dissection du pédicule glissonien. L’approche maintient le flux sanguin vers le foie restant, réduisant ainsi le risque de lésion ischémique. De plus, cette approche permet de délimiter exactement les segments hépatiques qui sont réséqués, ce qui rend la chirurgie plus précise et réduit le risque de saignement. En 2019-11, le professeur Kwon a introduit la technique du « scalpel ultrasonique imitant CUSA », dont il a été démontré qu’elle réduisait la perte de sang peropératoire et le temps opératoire ^11,12.

Un cas représentatif est discuté dans cette étude afin de détailler les étapes réalisées dans le protocole. Le patient est un homme de 54 ans porteur chronique de l’hépatite B. Lors de l’échographie de dépistage, une masse hépatique a été identifiée dans le segment 6. Une tomodensitométrie triphasique (TDM) préopératoire a été réalisée, qui a révélé une tumeur hypervasculaire de 5,7 cm avec rehaussement artériel et lavage portoveineux dans le segment 7 (Figure 1). Le taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP) était de 2 ng/ml. Le score de Child-Pugh était de 5 (Grade A). La rétention au vert d’indocyanine à 15 min était de 7,5 %. Le volume hépatique résiduel (VRR) était de 45 %. Sur la base de l’état de l’hépatite du patient et des caractéristiques radiologiques de la tumeur, la masse a été traitée comme un carcinome hépatocellulaire. On a proposé à la patiente une sectionctomie postérieure droite laparoscopique, incluant la veine hépatique droite.

Protocole

Le protocole suit les directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital Kwong Wah.

1. Bilan préopératoire

1. Vérifiez les tomodensitogrammes triphasiques pour évaluer l’étendue de la maladie et l’anatomie vasculaire.
2. Effectuez un test de rétention au vert d’indocyanine (ICG) pour évaluer correctement la fonction hépatique. De préférence, une rétention de l’ICG inférieure à 15 % est nécessaire pour que les patients subissent une résection hépatique majeure¹³.
3. Effectuer une volumétrie TDM pour s’assurer que le volume hépatique résiduel (RLV) est adéquat. 40 % de RLV est nécessaire pour le foie cirrhotique, tandis que 30 % de RLV est nécessaire pour le foie normal¹⁴.

2. Anesthésie

1. Administrer des antibiotiques préopératoires, généralement 1,2 g d’amoxicilline et d’acide clavulanique, par voie intraveineuse lors de l’induction de l’anesthésie.
2. Effectuer une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde à l’aide d’un dispositif de compression séquentielle et de bas de contention¹⁵.
3. Placez un cathéter artériel et un cathéter veineux central.
4. Contrôler une pression veineuse centrale basse à 3-8 mmHg¹⁶. C’est un anesthésiste qui s’en charge.

3. Positionnement du patient

1. Placez le patient dans la position de Lloyd-Davis sur une table à pieds fendus.
2. Placez le théâtre comme illustré à la figure 2, en permettant au chirurgien de se tenir entre les jambes du patient.
   REMARQUE : Cette position permet au chirurgien d’opérer debout entre les jambes, offrant des avantages ergonomiques lors d’une procédure aussi longue et prévenant la fatigue précoce.
3. Élevez le patient à 30° en position latérale gauche avec un oreiller pendant l’opération.

4. Insertion du site portuaire et laparoscope

1. Établir l’accès à la cavité intra-abdominale avec une incision sous-ombilicale par la technique Hasson^{ouverte 17}.
2. Placez les orifices restants comme illustré à la Figure 3.
3. Placez un orifice de 12 mm dans le quadrant supérieur droit le long de la ligne médio-claviculaire.
4. Placez l’orifice d’assistance laparoscopique de 5 mm au niveau de l’épigastre, du flanc droit le long de la ligne axillaire antérieure et du quadrant supérieur gauche.
   REMARQUE : Un laparoscope muni d’un embout flexible est préférable pour une meilleure vue au-dessus du dôme du foie (Figure 4).

5. Étapes opérationnelles

1. Mobilisation de l’ensemble du lobe droit du foie
   1. Exposer la racine de la veine hépatique droite vers le haut.
      1. Division complète du ligament triangulaire jusqu’à ce que la zone nue soit exposée.
      2. Exposez le sillon entre les veines hépatiques droites et le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche.
   2. Exposez la racine de l’IVC vers le bas.
      1. Inciser l’attache péritonéale inférieure et laisser tomber la glande surrénale dans le rétropéritoine.
      2. Divisez les veines hépatiques courtes et le ligament de la veine cave jusqu’à ce que le bord inférieur de la veine hépatique droite soit visible.
2. Contrôle du pédicule postérieur droit par voie intrahépatique glissonienne¹⁸.
   1. Disséquer le long du bord supérieur du pédicule glissonien postérieur droit le long du sillon de Rouvière tout en gardant la capsule de Laennec intacte.
   2. Transect l’apophyse caudé pour exposer le bord inférieur du pédicule glissonien postérieur droit.
   3. Disséquer le long du bord inférieur du pédicule glissonien postérieur droit le long du sillon de Rouvière tout en gardant la capsule de Laennec intacte.
   4. Contrôlez temporairement le pédicule postérieur droit à l’aide d’une pince bouledogue.
3. Détermination du plan de transsection le long de la ligne ischémique
   1. Réaliser une échographie peropératoire (USG) pour identifier l’évolution de la veine hépatique droite¹⁹.
   2. Ouvrez la capsule hépatique à l’aide d’un scalpel à ultrasons (Table des matériaux) au dôme du foie le long du bord gauche de la veine hépatique droite pour assurer un plan de transsection correct.
   3. Marquez le reste de la ligne de transection le long de la ligne ischémique avec la diathermie.
4. Manœuvre de Pringle
   1. Préparer le garrot intracorporel pour la manœuvre de Pringle laparoscopique par anse de Huang à l’aide d’un cathéter de Foley raccourci²⁰.
5. Transection parenchymateuse
   1. Ouvrez la capsule hépatique à l’aide d’un scalpel à ultrasons le long de la ligne de transection prévue.
   2. Effectuer une transection parenchymateuse profonde ultérieure avec la technique du « scalpel ultrasonique imitant CUSA »¹².
      1. Gardez les deux bras du scalpel à ultrasons ouverts.
      2. Utilisez la lame active du scalpel à ultrasons pour disséquer le tissu.
      3. Activez au maximum et déplacez la lame active dans un mouvement de balancement horizontal parallèle à la structure vasculaire.
      4. Disséquez le parenchyme tout en exposant les vaisseaux intrahépatiques individuels et en les laissant intacts.
      5. Utilisez constamment un dispositif d’aspiration avec la main gauche pour garder le champ opératoire sec.
      6. Divisez les petits vaisseaux avec le scalpel à ultrasons.
      7. Répartissez les gros vaisseaux ou les structures pédiculaires entre des pinces en plastique (tableau des matériaux) ou des pinces métalliques.
6. Transection du pédicule postérieur droit
   1. Encerclez le pédicule postérieur droit avec du ruban vasculaire.
   2. Transectez le pédicule postérieur droit à l’aide d’une agrafeuse vasculaire.
7. Transection de la veine hépatique droite
   1. Transecter la veine hépatique droite à l’aide d’une agrafeuse vasculaire.
8. Contrôle des saignements
   1. Le pédicule postérieur droit est temporairement contrôlé comme une forme de manœuvre partielle de Pringle lors d’une transsection parenchymateuse. La dissection méticuleuse et l’identification des vaisseaux intrahépatiques sont essentielles. Divisez les veinules portales et hépatiques à l’aide de pinces ou d’un scalpel à ultrasons.
   2. Utilisez la diathermie bipolaire pour les saignements avec aspiration simultanée pour dégager le champ chirurgical.
   3. Augmenter le pneumopéritoine de dioxyde de carbone (15-20 mmHg) pour ralentir le saignement des veines hépatiques et utiliser la suture intracorporelle pour les saignements importants, par exemple, les saignements de la veine hépatique droite.
   4. Utilisez une suture pour sécuriser le saignement des grosses veines ou des artères.

6. Prélèvement d’échantillons

1. L’échantillon est placé dans un sac en plastique et récupéré par l’incision de Pfannenstiel.

Résultats

Dans le cas représentatif, la durée totale de l’opération était de 738 min, avec une perte de sang estimée à 400 ml. La patiente a été soignée dans l’unité de soins intensifs pendant 2 jours. La convalescence s’est déroulée sans incident et le patient est sorti de l’hôpital le 5e jour postopératoire. L’examen histopathologique de l’échantillon a révélé un cholangiocarcinome modérément différencié mesurant 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Il n’y avait pas de perméation périneurale ou lymphov...

Discussion

Les composants essentiels de la chirurgie comprennent l’approche glissonienne intrahépatique pour le contrôle de l’afflux, une technique de transection parenchymateuse imitant le scalpel à ultrasons CUSA, l’identification précoce de la veine hépatique droite et le contrôle méticuleux des saignements par diathermie bipolaire.

La première étape critique de ce protocole consiste à identifier et à contrôler le pédicule postérieur droit. L’approche glissonienne a été introdu...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography