Protocole de réadaptation précoce après une reconstruction du ligament croisé antérieur

Résumé

Sur la base de l’innocuité et de la faisabilité, cet article présente un protocole de rééducation précoce après une reconstruction du ligament croisé antérieur. Le protocole est clair et facile à utiliser, ce qui est utile pour promouvoir son utilisation dans la pratique clinique et accélérer la récupération fonctionnelle des patients.

Résumé

La blessure au ligament croisé antérieur (LCA) est l’une des blessures sportives courantes. La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est le traitement courant des lésions du LCA, visant à retrouver une structure anatomique normale et la stabilité de l’articulation du genou et à favoriser le retour du patient au sport. Dans le cadre du concept d’amélioration de la récupération après la chirurgie, la réadaptation précoce avec mise en charge (ISF) est un facteur important qui affecte la fonction et la qualité de vie du patient. Cependant, il n’y a pas de consensus sur la possibilité d’effectuer une réadaptation d’ISF après une chirurgie du LCA.

Cette étude vise à explorer l’innocuité et la faisabilité de l’ISF après une chirurgie du LCA. L’étude a mis en œuvre un programme de réadaptation graduelle d’ISF dans le groupe expérimental, y compris un entraînement au transfert de poids, un entraînement à l’équilibre et un entraînement à la marche sur le membre inférieur affecté, et a évalué la cicatrisation des plaies et la stabilité de l’articulation du genou. L’étude a révélé que l’ISF après l’ACLR est sûre et réalisable. Non seulement la réadaptation ISF n’a pas d’effet négatif sur la douleur, l’enflure, la cicatrisation et la stabilité du genou du patient, mais elle contribue également à améliorer la flexion active du genou et la qualité de vie plus rapidement et mieux. Le programme ISF de cette étude est simple, sûr et efficace, et il fournit de solides orientations théoriques et une démonstration pratique pour la réadaptation accélérée après l’ACLR.

Introduction

La récupération améliorée après la chirurgie (ERAS) est un concept qui favorise l’initiation précoce des unités de soins de réadaptation postopératoires, en particulier après des opérations orthopédiques, lorsque les conditions sont appropriées¹. Cette approche vise à déplacer rapidement l’orientation clinique du traitement de la maladie vers la réadaptation fonctionnelle dans le but de réduire les séjours à l’hôpital, de minimiser les complications postopératoires, d’améliorer le pronostic et la satisfaction des patients et d’améliorer les résultats globaux de la réadaptation. Depuis l’introduction de l’ERAS, le spécialiste chinois de la réadaptation orthopédique, Zhou Mouwang, a plaidé pour l’application active de protocoles de récupération accélérée afin de faire progresser les pratiques de réadaptation périopératoire dans le domaine de l’orthopédie chinoise². Des lignes directrices consensuelles internationalement reconnues ont également été établies pour faciliter une meilleure récupération chirurgicale pour les affections orthopédiques telles que le remplacement articulaire et la chirurgie de la colonne vertébrale³. Néanmoins, bien que des progrès considérables aient été réalisés dans la mise en œuvre de l’ERAS au cours des dernières années, l’application principale a été dans les opérations majeures, telles que les chirurgies de remplacement articulaire⁴. Par conséquent, il est urgent d’étudier davantage et d’étendre l’application de l’ERAS dans la réadaptation d’autres affections orthopédiques.

Le ligament croisé antérieur (LCA) joue un rôle central dans le maintien de la stabilité de l’articulation du genou. Les blessures au LCA sont parmi les blessures liées au sport les plus répandues, avec environ 2 millions de cas survenus chaque année dans le monde⁵. La reconstruction du ligament croisé antérieur (ACLR) est l’approche de traitement courante, visant à rétablir l’anatomie et la stabilité normales du genou, à prévenir les blessures secondaires et à permettre le retour des patients au sport. La réadaptation après une blessure au LCA a été un domaine de recherche actif. Il est largement admis que la réadaptation post-ACLR fait partie intégrante de l’optimisation des résultats chirurgicaux et de la récupération des fonctions sportives^{des patients 6,7}. Cependant, les protocoles de réadaptation précoce après la mise en charge (ISF) après l’ACLR restent sous-étudiés, ce qui entraîne un manque de consensus parmi les cliniciens.

Les dernières recherches de 2021 soutiennent la mise en charge immédiate et l’amplitude de mouvement complète du genou dans les limites de tolérance après une chirurgie d’autogreffe du LCA⁷. Cependant, un consensus n’a pas encore été atteint dans la pratique clinique. Le British Journal of Sports Medicine, publié en 2016, préconise également une mise en charge immédiate après l’ACLR, constatant qu’elle n’augmente pas la laxité de l’articulation du genou. Si la démarche est correcte sans augmentation de la douleur ou de l’épanchement pendant ou après la marche, la mise en charge immédiate est considérée comme acceptable6. En revanche, une revue de 2022 résume que la rééducation accélérée de la mise en charge après l’ACLR peut augmenter les risques de laxité de l’articulation du genou et d’élargissement du tunnel osseux par rapport aux protocoles de mise en charge retardés, conseillant une sélection prudente des régimes postopératoires⁸. D’autres préoccupations concernant ISF comprennent la douleur au genou, l’enflure, l’épanchement, la cicatrisation des plaies et les risques de chute après l’ACLR. Bien qu’une littérature abondante approuve l’ISF après l’ACLR, les pratiques cliniques varient encore. Une étude réalisée en 2020-9 a révélé que l’expérience du chirurgien influence les délais de mise en charge post-ACLR en France ; les chirurgiens plus expérimentés étaient plus susceptibles de favoriser la réadaptation d’ISF.

Selon le concept ERAS, ISF est un facteur important qui influe sur la fonction et la qualité de vie des patients. Cependant, la question de savoir si le programme ISF pourrait nuire à la cicatrisation des plaies, augmenter la douleur et l’enflure ou nuire à la stabilité du genou demeure une préoccupation majeure pour les cliniciens en orthopédie et en réadaptation. Compte tenu du dilemme actuel des cliniciens et des résultats de recherche incohérents, cette étude vise à explorer l’innocuité et la faisabilité de l’ISF après l’ACLR.

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Protocole

Ce protocole a été approuvé par le comité d’éthique du premier hôpital populaire de Shanghai (numéro de projet : 2022SQ470).

1. Conception de l’étude

1. Assurez-vous que l’étude est en simple aveugle : les chercheurs seront au courant des affectations de groupe, mais ils n’informeront pas les participants de leur répartition.
2. Regroupement aléatoire : Assurez-vous que les chercheurs utilisent une table de nombres aléatoires et divisez au hasard les participants en deux groupes selon un rapport de 1:1. Le groupe témoin (GC) recevra une réadaptation précoce sans mise en charge, tandis que le groupe expérimental (EG) recevra l’ISF.
3. Calcul de la puissance
   1. Utilisez un logiciel d’analyse pour effectuer une analyse de puissance afin d’obtenir la taille d’échantillon minimale requise pour les résultats statistiques, reportez-vous aux recherches existantes et tenez compte de la conception de l’étude pour définir le taux d’abandon présumé.
      REMARQUE : L’analyse de puissance de cette étude a été basée sur un test t indépendant supposant une variance égale. Le niveau de signification bilatéral a été fixé à un niveau alpha de 0,05 et à une puissance de 0,8. Les résultats du calcul de la puissance ont révélé qu’un total de 34 participants était nécessaire. Considérant un taux d’abandon de ~10%, nous avions prévu de recruter 38 participants.

2. Recrutement des participants (voir figure 1)

REMARQUE : L’équipe de recherche a sélectionné 38 patients qui ont subi une ACLR au Shanghai First People’s Hospital de juillet 2022 à novembre 2022 sur la base des critères d’inclusion et d’exclusion. Ils ont été divisés en groupes expérimentaux et témoins avec 19 participants. Des informations démographiques générales et des indicateurs cliniques, notamment le sexe, l’âge, le type de greffe, le degré de réparation méniscale, l’intensité de la douleur et l’état de cicatrisation des plaies, ont été recueillis.

1. Fixez les critères d’inclusion pour les patients qui ont subi une chirurgie ACLR, les patients âgés de 16 à 55 ans et ceux qui montrent une bonne observance et ont signé le formulaire de consentement éclairé.
2. Fixer les critères d’exclusion pour qu’ils soient concomitants à d’autres lésions osseuses et articulaires affectant l’activité normale ; déchirures méniscales concomitantes, radioactives, compliquées ou autres ; et les patients présentant des complications graves telles qu’une fièvre postopératoire, une mauvaise cicatrisation des plaies et une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

3. Plan de traitement de réadaptation

1. Donner aux patients des deux groupes les mêmes programmes d’éducation à la santé préopératoire et postopératoire.
   1. Informez les patients du processus de réadaptation, de la préparation et de l’utilisation des appareils fonctionnels, des attentes raisonnables et des précautions à prendre en matière de réadaptation.
   2. Effectuer des évaluations postopératoires, telles que l’intensité de la douleur, l’œdème et l’amplitude des mouvements ; formuler des plans de réadaptation personnalisés ; et mettre en œuvre des programmes de réadaptation avec l’aide du thérapeute le jour de l’intervention chirurgicale après que les patients aient repris conscience.
   3. Offrir les mêmes programmes de réadaptation de base au chevet des patients des deux groupes.
      1. Élevez le membre inférieur affecté aussi longtemps que possible de manière à ce qu’il soit à un angle de 30° par rapport à la ligne horizontale.
      2. Placez une compresse froide sur le genou affecté (20 min x 3 fois par jour, une fois après la réadaptation).
      3. Faites des exercices de pompe à la cheville (5 minutes toutes les heures lorsque le patient est éveillé).
      4. Détachez la rotule et les tissus mous environnants. Demandez au thérapeute de pousser la rotule dans quatre directions, de haut en bas, de gauche à droite, et de masser les quadriceps et les ischio-jambiers.
      5. Faites un entraînement de contraction isométrique des quadriceps (10 séries x 10 répétitions par jour).
      6. Étendez et fléchissez l’articulation du genou.
      7. Effectuez les activités de la vie quotidienne telles que s’habiller, s’asseoir et se lever d’un lit ou d’une chaise et utiliser les toilettes sous la direction du thérapeute en réadaptation.
2. Donnez une formation ISF aux patients EG, mais assurez-vous que les patients CG savent que l’entraînement avec charge est interdit pendant 2 semaines après la chirurgie.
   REMARQUE : ISF dans cet article fait référence à un entraînement complet avec mise en charge dans les 2 jours suivant la chirurgie.
   1. Formation permanente d’ISF (figure 2).
      1. Ayez une chaise, un miroir mobile et un poids corporel électronique dans la pièce. Demandez aux patients de porter l’attelle de charnière du genou. Réglez l’attelle à 0°-30° d’extension pendant 2 jours après la chirurgie.
      2. Demandez au patient de se tenir debout avec ou sans déambulateur.
      3. Demandez aux patients de se tenir debout, les pieds écartés de la largeur des épaules. Demandez au thérapeute de se tenir du côté affecté des patients et de leur donner des instructions verbales (figure 2A).
      4. Observez la posture du corps dans un miroir et ajustez la posture indépendamment ou sous la direction du thérapeute (Figure 2B).
      5. Placez la jambe affectée sur le pesomètre corporel électronique pendant que l’intensité de mise en charge de la jambe affectée augmente progressivement jusqu’à 25 %, 50 %, 75 % et 100 % du poids corporel (Figure 2C, D).
   2. Formation ISF-équilibre (figure 3).
      1. Tenez-vous sur la pointe des pieds et maintenez la position pendant 5 à 10 secondes. Répétez l’opération 10 fois (Figure 3A).
      2. Tenez-vous debout sur une jambe avec le membre inférieur affecté pendant 3 à 5 secondes et répétez 10 fois (Figure 3B).
      3. Demandez au patient de se tenir en position neutre tout en tirant sur l’élastique avec les deux mains. Demandez au thérapeute et au patient de tirer sur l’élastique dans des directions opposées pendant 3 à 5 secondes et de répéter 10 fois (Figure 3C).
      4. Demandez au patient de se tenir dans une position neutre. Demandez au thérapeute de déplacer l’élastique autour de l’arrière du genou affecté et de tirer dessus avec force. En même temps, demandez au patient d’essayer de rester immobile pendant 5 à 10 s ; répétez cette opération 10 fois (Figure 3D).
   3. Entraînement à la marche ISF (figure 4).
      1. Demandez au patient de faire face au miroir et de se tenir dans une position neutre.
      2. Sans bouger le pied affecté, demandez au patient de reculer le pied sain d’un petit pas, puis de le faire avancer d’un petit pas, et répétez 50 fois (Figure 4A).
      3. Sans bouger le pied sain, demandez au patient de reculer le pied affecté d’un petit pas, puis de le faire avancer d’un petit pas, et répétez 50 fois (Figure 4B).
      4. Marchez en ligne droite sur 10 m avec de petits pieds et à faible vitesse.
         REMARQUE : Si le patient peut effectuer indépendamment une élévation de la jambe droite sans décalage du quadriceps, l’attelle de charnière du genou est ajustée de 0 à 30° pour l’entraînement avec une légère flexion du genou autorisée pendant la marche.
3. Libérez les patients des deux groupes 1 à 3 jours après la chirurgie. Après leur congé, assurez-vous qu’ils bénéficient d’une réadaptation et d’une supervision à domicile, les thérapeutes en réadaptation restant en contact avec les patients par messagerie et par téléphone.
   1. Poursuivre les programmes de réadaptation auto-portants pendant la phase à domicile pour les patients en CG.
      REMARQUE : Les programmes de réadaptation à domicile comprennent la contraction isotonique du quadriceps fémoral, l’entraînement à la flexion et à l’extension du genou, l’entraînement au transfert sans mise en charge des membres inférieurs et l’entraînement de la fonction cardiopulmonaire.
   2. Poursuivre les programmes de réadaptation auto-portante pendant la phase à domicile pour les patients en EG, mais leur demander d’éviter de porter trop de poids en position debout et en marche pendant la réadaptation à domicile.
      REMARQUE : Si la douleur et l’œdème augmentent pendant la réadaptation auto-mise en charge, demandez aux patients d’arrêter immédiatement la mise en charge, de se reposer avec élévation des membres et application de glace, et de se connecter avec le thérapeute de réadaptation pour des conseils à distance.

4. Évaluation des résultats

REMARQUE : Les évaluations sont effectuées par des thérapeutes en réadaptation les 2e, 7e et 14e jours après la chirurgie. Les principaux critères de jugement comprennent la cicatrisation des plaies, la stabilité de l’articulation du genou, la douleur et l’œdème du genou.

1. Pour évaluer la sécurité et la faisabilité, évaluez et enregistrez la cicatrisation de la plaie, le test du tiroir antérieur de l’articulation du genou et la flexion soudaine du genou.
   1. Observez l’évolution de la cicatrisation des plaies et la réaction inflammatoire.
      REMARQUE : La fermeture nette et sèche de la plaie sans exsudat indique une bonne cicatrisation de la plaie ; Sinon, il est considéré comme une mauvaise cicatrisation des plaies.
   2. Demandez au patient de s’allonger sur le lit et de poser les pieds affectés sur le lit. Demandez au médecin d’effectuer le test du tiroir antérieur du genou afin d’observer la stabilité de l’articulation du genou.
   3. Demandez au patient si une flexion soudaine du genou se produit dans le membre inférieur affecté pendant la rééducation avec mise en charge et notez le nombre de flexions soudaines du genou.
2. Intensité de la douleur
   1. Utilisez l’échelle d’évaluation numérique (NRS)¹⁰ de 0 à 10 entiers, les chiffres les plus élevés indiquant une plus grande intensité de douleur.
   2. Indiquez aux patients la méthode d’évaluation de l’intensité de la douleur.
   3. Demandez-leur de choisir un entier pour représenter l’intensité de leur douleur.
      REMARQUE : 0 signifie pas de douleur, 10 signifie la pire douleur.
3. Degré d’œdème du genou (DKE)
   1. Demandez au patient de s’allonger sur le lit.
   2. Mesurez 3x avec un ruban à mesurer autour du point central de la rotule pour le tour de genou et prenez la moyenne.
      REMARQUE : La différence de circonférence entre les côtés affectés et non affectés est considérée comme DKE. Cette étude stipule qu’une différence de 0 à 2 cm est un gonflement léger, 2 à 4 cm est un gonflement modéré et plus de 4 cm est un gonflement sévère.
4. Amplitude de mouvement active de flexion du genou (AKROM)
   1. Demandez au patient de s’allonger sur le lit et de plier le genou à l’angle maximum.
   2. Utilisez un goniomètre pour mesurer AKROM 3x et prenez la moyenne.
      REMARQUE : Le centre de l’articulation du genou est l’axe de rotation, la diaphyse fémorale est le bras fixe et la diaphyse tibiale est le bras mobile.
5. Activités de la vie quotidienne (AVQ)
   1. Interrogez les patients sur leurs activités de la vie quotidienne à l’aide de l’échelle de l’indice de Barthel¹¹ à la sortie de l’hôpital.
      REMARQUE : Le score total est de 100 points. Des scores plus élevés indiquent une meilleure AVQ : 60 points ou plus indiquent une capacité de base à prendre soin d’eux-mêmes pour la vie quotidienne.

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Résultats

Cette étude a porté sur 38 patients, qui ont tous terminé l’étude de 2 semaines (CG = 19, PG = 19). Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes en termes de sexe, d’âge, de site opératoire, de type de greffe ou de degré de réparation du ménisque (P > 0,05 ; voir tableau 1).

L’intensité de la douleur des patients en EG les jours postopératoires 2, 7 et 14 était de (2,2 ± 1,3), (1,1 ± 0,6) et (0,6 ± 0,5), respectivement,...

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Discussion

Ce protocole d’étude contient des détails sur la réadaptation d’ISF après l’ACLR. Son processus est clair et pas compliqué, et comme seul un équipement de réadaptation simple est nécessaire pour la mise en œuvre du programme de réadaptation d’ISF, il est cliniquement réalisable et pratique. De plus, la sécurité est une considération importante dans ce protocole d’étude. Le programme de réadaptation d’ISF ajoute non seulement des mesures de protection pour prévenir les blessures sportives iatr...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis